Alcohol als een beïnvloedbare risicofactor voor atriumfibrilleren (AFFAIR)

Achtergrond

Atriumfibrilleren Atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende aanhoudende hartritmestoornis, en het levenslange risico op het ontwikkelen van AF is ongeveer één op de drie. Het heeft een prevalentie van ongeveer 50 miljoen mensen wereldwijd, die naar verwachting zal toenemen, wat aanzienlijke gezondheidszorgkosten met zich meebrengt. AF-symptomen zijn onder meer hartkloppingen, kortademigheid en vermoeidheid. De aandoening kan leiden tot ongemak door symptomen en medische behandeling, verminderde kwaliteit van leven en een verhoogd risico op hartfalen, beroerte en overlijden. De medische behandeling van AF bestaat uit ritme- en frequentiecontrole samen met antistollingsmiddelen. Ablatiebehandeling is een effectieve manier om AF-episodes te voorkomen, symptomen te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren. Sinushartritme wordt hersteld door de elektrische impulsen die de aritmie veroorzaken te vernietigen. De hoeksteen van de behandeling is isolatie van de longaders, waar de AF typisch ontstaat bij verder gezonde individuen. De elektrische impulsen kunnen worden behandeld via invasieve katheters die via de aderen in de lies het hart bereiken. Het langetermijnsuccespercentage varieert van 50-80%. Typisch vordert AF in de loop van de tijd van paroxysmaal naar persistent naar permanent als gevolg van structurele remodeling van het atrium, beschreven in de literatuur als 'AF baart AF'. Risicofactoren voor de ontwikkeling van AF zijn onder meer leeftijd, mannelijk geslacht, ischemische hartziekte, hypertensie en hartfalen. In Denemarken neemt het aantal ablatiebehandelingen toe, voornamelijk vanwege een toenemend aantal AF-patiënten. Aanpasbare risicofactoren zoals obesitas, lichamelijke inactiviteit, roken en alcoholgebruik hebben meer aandacht gekregen bij het voorkomen van AF en het verbeteren van de uitkomst van de behandeling van AF. Het fenomeen 'holiday heart syndrome' werd voor het eerst beschreven door Ettinger et al in 1978. Het is een alcohol-geïnduceerde aritmie bij een persoon zonder ander klinisch bewijs van hartziekte. Verschillende studies hebben sindsdien een dosis-respons afhankelijke relatie aangetoond tussen alcoholgebruik en de ontwikkeling van AF, en zelfs alcohol in kleine doses wordt gerapporteerd als een veelvoorkomende trigger voor AF-episodes. Een recente studie met 140 patiënten toonde aan dat het mogelijk is om de last van AF te verminderen door zich van alcohol te onthouden. Het effect van alcohol op het terugkeren van AF is nog niet volledig begrepen, maar is waarschijnlijk gerelateerd aan een verhoogd aantal lage-spanningszones in het hart. Bewijs over het verbeteren van de uitkomst van AF-ablatie door het verminderen van alcoholinname is schaars en er zijn robuustere studies nodig om te onderzoeken hoe aanpasbare risicofactoren, zoals alcohol, het succespercentage van ablatiebehandeling beïnvloeden. Daarom heeft deze studie tot doel te onderzoeken hoe alcoholonthouding de uitkomst van atriumfibrilleren ablatiebehandeling beïnvloedt.

Methoden

Ontwerp De studie is ontworpen als een open-label, pragmatisch, prospectief, 1:1 Gerandomiseerd Gecontroleerd Onderzoek (RCT) dat zal worden voorafgegaan door een haalbaarheidsstudie die de haalbaarheid van de voorgestelde interventie voor de RCT-studie zal testen. De interventie zal worden geleid door gezondheidsprofessionals en zal zich richten op alcoholonthouding.

Na evaluatie van de uitkomsten van de haalbaarheidsstudie zullen eventuele geschikte aanpassingen worden gemaakt.

Alle deelnemers uit de haalbaarheidsstudie zullen worden opgenomen in de RCT-studie die zal testen of zes maanden alcoholonthouding na AF-ablatie de uitkomst van de AF-ablatie zal verbeteren. Ten slotte zal er een kosten-utiliteitsanalyse van de interventie worden uitgevoerd.

Patiënten zullen worden geworven vanuit de enige locatie in de Deense Hoofdstedelijke Regio die AF-ablatiebehandelingen uitvoert, RH. Patiënten zullen worden geworven tijdens een telefonisch consult voor hun AF-ablatiebehandeling.

Alle patiënten zullen de eerste drie vragen van de Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) vragenlijst beantwoorden, ook wel AUDIT-C (AUDIT-Concise) genoemd, voor de ablatiebehandeling als onderdeel van een standaard vragenlijst. De AUDIT is een 10-item vragenlijst ontwikkeld door de WHO en is een gevalideerd screeningsinstrument om te helpen bij de vroege detectie van mensen die op een manier drinken die potentieel of momenteel schadelijk is voor de gezondheid. Een score van 0-7 geeft laag risico drinken aan, 8-15: geeft riskant drinken aan, 16-19: geeft schadelijk drinken aan, 20+: geeft hoog risico drinken en afhankelijkheid aan. De AUDIT-score zal dienen als inclusiecriterium wanneer de AUDIT-C score ≥3. Als de AUDIT-C score ontbreekt, zullen we patiënten includeren die ≥3 drankjes per week drinken.

Baseline (tijd 0) Op de dag van de procedure zullen baseline demografische gegevens worden verzameld, symptoomlast wordt gemeten met de Atrial Fibrillation Severity Scale (AFSS), gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven wordt gemeten met EQ-5D-5L, en er zullen gegevens worden verzameld over zelfgerapporteerd fysiek activiteitenniveau en zelfgerapporteerd stressniveau. Patiënten zullen de volledige AUDIT vragenlijst invullen. Patiënten krijgen instructies over het gebruik van de Withings Scanwatch2 die aan alle patiënten in de studie wordt uitgereikt. Ze krijgen instructies over hoe ze een dagelijkse ECG-opname moeten sturen en wanneer ze symptomen ervaren. Ze wordt gevraagd om ziektedagen te registreren. Patiënten uit beide groepen wordt gevraagd om een logboek van hun alcoholinname bij te houden met behulp van de Timeline follow-back methode, een tool ontworpen om het herinneren van alcoholgebruik tijdens de twee weken voorafgaand aan inclusie te helpen, en ze wordt gevraagd om alcohol logboeken in te vullen met betrekking tot de twee weken voorafgaand aan de uitkomstbeoordeling op 6 maanden. Verder zal de interventiegroep ook een logboek invullen tijdens de interventie telefoongesprekken. Ten slotte zal een bloedtest Phosfatidyletanol (PEth, een alcoholmarker die alcoholinname tot drie weken voor de bloedtest kan meten) worden gemeten op baseline en op 6 maanden.

Randomisatie Randomisatie en toewijzing zullen 1:1 worden uitgevoerd met behulp van randomisatiesoftware en gestratificeerd op geslacht en AUDIT-score. Randomisatie vindt plaats op de dag van de ablatieprocedure (tijd 0).

Blindering Vanwege de aard van de studie is het niet mogelijk om de deelnemers of de betrokken gezondheidsprofessionals te blinderen. Alle analyse van de ECG's en de data-analyse zal respectievelijk geblindeerd worden uitgevoerd door gezondheidsprofessionals en statistici.

Interventie en Controle

De interventie bestaat uit zes maanden alcoholonthouding na de AF of AFL ablatie. Om de best mogelijke kans te garanderen om te slagen met volledige alcoholonthouding, zullen de patiënten begeleiding en ondersteuning worden aangeboden volgens de AUDIT-score als volgt:

1. AUDIT <20 ontvangt ondersteuning van ziekenhuisverpleegkundigen
2. AUDIT ≥20 ontvangt ondersteuning van ziekenhuisverpleegkundigen en wordt aangemoedigd ook elders hulp te zoeken, zoals bij 'Alkolinjen' of 'Overkanten'.

De ondersteuning bestaat uit ongeveer 2-6 face-to-face/online/telefonische consultaties gebaseerd op individuele behoeften en gebruikmakend van de technieken van motiverende gespreksvoering. Gezondheidsprofessionals betrokken bij het project zijn formeel opgeleid in de techniek.

De controlegroep ontvangt gebruikelijke zorg, wat betekent geen gerichte verpleegkundige interventie en geen beperkingen met betrekking tot alcoholinname, maar wordt geadviseerd volgens bestaande richtlijnen.

Statistische overwegingen Er zijn geen regels over steekproefgrootte in haalbaarheidsstudies, maar verschillende richtlijnen. We zullen de haalbaarheidsstudie gebruiken om de workflow gerelateerd aan het inclusieproces te optimaliseren.

Voor de RCT-studie schatten we dat een klinisch relevant verschil in de primaire uitkomst een verandering van 12% zou zijn en verwachten daarom dat 83% in de interventiegroep vrij zal zijn van AF en 71% in de controlegroep. Gebaseerd op een Fisher's exact test veronderstelt de steekproefgrootte een power van 80%, een α van 5%, het uiteindelijke aantal deelnemers bereikt 414 met 207 in elke groep.

Elk jaar voert RH ongeveer 1000 eerste keer AF-ablaties uit en de productiviteit neemt toe. Met de schatting dat 25% van alle patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, wil deelnemen aan de studie, geloven we te slagen met inclusie binnen een tijdsbestek van 2-3 jaar.

Beschrijvende statistiek zal worden gebruikt om baseline kenmerken te presenteren en continue variabelen zullen worden gepresenteerd als gemiddelde en standaarddeviaties (SD). Categorische variabelen zullen worden samengevat als frequenties en percentages. Analyses van dichotome uitkomsten zullen worden gedaan met logistische regressie. Lineaire regressie wordt gebruikt voor continue uitkomsten. Het intention-to-treat principe zal worden toegepast, rekening houdend met ontbrekende waarden door middel van meervoudige imputatie door geketende vergelijkingen. Daarnaast zullen we een per-protocol analyse uitvoeren. Voor deel II van de studie, tijd tot AF, zullen we tijd-tot-gebeurtenis methoden gebruiken zoals het Cox proportioneel hazardmodel.