Alkohol jako modifikovatelný rizikový faktor fibrilace síní (AFFAIR)

Pozadí

Fibrilace síní (AF) je nejčastější přetrvávající srdeční arytmie a celoživotní riziko vzniku AF je přibližně jeden ze tří. Celosvětově postihuje přibližně 50 milionů lidí a předpokládá se, že toto číslo poroste, což s sebou nese významné náklady na zdravotní péči. Příznaky AF zahrnují bušení srdce, dušnost a únavu. Tento stav může vést k nepohodlí způsobenému příznaky a léčbou, snížení kvality života a zvýšenému riziku srdečního selhání, mozkové mrtvice a úmrtí. Léčba AF spočívá v kontrole rytmu a frekvence spolu s antikoagulancii. Ablace je účinný způsob, jak předcházet epizodám AF, zmírnit příznaky a zlepšit kvalitu života. Sinusový rytmus je obnoven zničením elektrických impulzů, které způsobují arytmii. Základem léčby je izolace plicních žil, kde AF typicky vzniká u jinak zdravých jedinců. Elektrické impulzy lze ošetřit pomocí invazivních katétrů, které se dostanou k srdci přes žíly v tříslech. Dlouhodobá úspěšnost se pohybuje od 50 do 80 %. Typicky AF postupem času postupuje od paroxysmální přes perzistující až k permanentní formě v důsledku strukturální remodelace síně, což je v literatuře popisováno jako 'AF plodí AF'. Rizikové faktory pro rozvoj AF zahrnují věk, mužské pohlaví, ischemickou chorobu srdeční, hypertenzi a srdeční selhání. V Dánsku počet ablací roste především kvůli rostoucímu počtu pacientů s AF. Modifikovatelné rizikové faktory, jako je obezita, fyzická nečinnost, kouření a konzumace alkoholu, získávají větší pozornost v prevenci AF a zlepšování výsledků léčby AF. Fenomén 'syndrom svátečního srdce' poprvé popsal Ettinger a kol. v roce 1978. Jedná se o alkoholem vyvolanou arytmii u osoby bez dalších klinických důkazů srdečního onemocnění. Od té doby několik studií prokázalo dávkově závislý vztah mezi konzumací alkoholu a rozvojem AF a dokonce i alkohol v malých dávkách je podle zpráv běžným spouštěčem epizod AF. Nedávná studie zahrnující 140 pacientů ukázala, že je možné snížit zátěž AF abstinencí od alkoholu. Vliv alkoholu na recidivu AF ještě není plně pochopen, ale pravděpodobně souvisí se zvýšeným počtem nízkonapěťových zón v srdci. Důkazy o zlepšení výsledků AF ablace snížením příjmu alkoholu jsou omezené a jsou zapotřebí robustnější studie, aby se zjistilo, jak modifikovatelné rizikové faktory, jako je alkohol, ovlivňují úspěšnost ablační léčby. Proto si tato studie klade za cíl zjistit, jak abstinence od alkoholu ovlivňuje výsledek ablační léčby fibrilace síní.

Metody

Design Studie je navržena jako otevřená, pragmatická, prospektivní, 1:1 randomizovaná kontrolovaná studie (RCT), které bude předcházet studie proveditelnosti, která otestuje proveditelnost navrhovaného zásahu pro RCT studii. Zásah bude veden zdravotnickými pracovníky a bude zaměřen na abstinenci od alkoholu.

Po vyhodnocení výsledků studie proveditelnosti budou provedeny případné vhodné úpravy.

Všichni účastníci ze studie proveditelnosti budou zařazeni do RCT studie, která otestuje, zda šest měsíců abstinence od alkoholu po AF ablaci zlepší výsledek AF ablace. Nakonec bude provedena analýza nákladové efektivity zásahu.

Pacienti budou rekrutováni z jediného pracoviště v hlavním městském regionu Dánska, které provádí AF ablace, RH. Pacienti budou rekrutováni během telefonické konzultace před jejich AF ablační léčbou.

Všichni pacienti před ablací jako součást standardního dotazníku odpoví na první tři otázky dotazníku Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT), nazývaného také AUDIT-C (AUDIT-Concise). AUDIT je 10-položkový dotazník vyvinutý WHO a je ověřeným screeningovým nástrojem pro pomoc při včasné detekci lidí, kteří pijí způsobem, který je potenciálně nebo aktuálně škodlivý pro zdraví. Skóre 0-7 označuje nízkorizikové pití, 8-15: označuje rizikové pití, 16-19: označuje škodlivé pití, 20+: označuje vysokorizikové pití a závislost. AUDIT skóre bude sloužit jako kritérium pro zařazení, když AUDIT-C skóre ≥3. Pokud AUDIT-C skóre chybí, zařadíme pacienty, kteří vypijí ≥3 nápoje týdně.

Výchozí stav (čas 0) V den zákroku budou shromážděny základní demografické údaje, zátěž příznaky bude měřena pomocí Atrial Fibrillation Severity Scale (AFSS), zdravotně související kvalita života bude měřena pomocí EQ-5D-5L a budou shromážděny údaje o hlášené úrovni fyzické aktivity a hlášené úrovni stresu. Pacienti vyplní celý AUDIT dotazník. Pacienti budou instruováni v používání hodinek Withings Scanwatch2, které jsou předány všem pacientům ve studii. Jsou instruováni, jak odeslat denní záznam EKG a při prožívání příznaků. Jsou požádáni, aby zaznamenávali dny nemocenské. Pacientům z obou skupin bude požádáno, aby vedli záznam o svém příjmu alkoholu pomocí metody Timeline follow-back, nástroje určeného k pomoci vybavit si konzumaci alkoholu během dvou týdnů před zařazením, a budou požádáni, aby vedli záznamy o alkoholu týkající se dvou týdnů před hodnocením výsledků v 6 měsících. Dále intervenční skupina bude také vést záznam během intervenčních telefonních hovorů. Nakonec bude výchozí stav a v 6 měsících změřen krevní test Phosfatidyletanol (PEth, marker alkoholu, který může měřit příjem alkoholu až tři týdny před odběrem krve).

Randomizace Randomizace a alokace budou provedeny 1:1 pomocí randomizačního softwaru a stratifikovány podle pohlaví a AUDIT skóre. Randomizace proběhne v den ablačního zákroku (čas 0).

Zaslepení Kvůli povaze studie není možné zaslepit účastníky ani zapojené zdravotnické pracovníky. Veškerá analýza EKG a analýza dat budou provedeny zaslepeně zdravotnickými pracovníky a statistiky.

Intervence a Kontrola

Intervence spočívá v šestiměsíční abstinenci od alkoholu po AF nebo AFL ablaci. Pro zajištění co nejlepší šance na úspěch s úplnou abstinencí od alkoholu bude pacientům nabídnuto vedení a podpora podle AUDIT skóre následovně:

1. AUDIT <20 obdrží podporu od nemocničních sester
2. AUDIT ≥20 obdrží podporu od nemocničních sester a bude jim doporučeno také vyhledat pomoc jinde, například u 'Alkolinjen' nebo 'Overkanten'.

Podpora spočívá v přibližně 2-6 osobních/online/telefonických konzultacích na základě individuálních potřeb a za použití technik motivačního rozhovoru. Zdravotničtí pracovníci zapojení do projektu jsou formálně vyškoleni v této technice.

Kontrolní skupina obdrží obvyklou péči, což znamená žádnou cílenou sesterskou intervenci a žádná omezení týkající se příjmu alkoholu, ale bude jim doporučeno podle stávajících směrnic.

Statistické úvahy Neexistují žádná pravidla o velikosti vzorku ve studiích proveditelnosti, ale různé směrnice. Použijeme studii proveditelnosti k optimalizaci pracovního postupu souvisejícího s procesem zařazení.

Pro RCT studii odhadujeme, že klinicky relevantní rozdíl v primárním výsledku by byla změna o 12 %, a proto očekáváme, že 83 % v intervenční skupině bude bez AF a 71 % v kontrolní skupině. Na základě Fisherova exaktního testu velikost vzorku předpokládá sílu 80 %, α 5 % a konečný počet účastníků dosáhne 414 s 207 v každé skupině.

Každý rok RH provádí přibližně 1000 prvních AF ablací a produktivita roste. S odhadem, že 25 % všech pacientů, kteří splňují kritéria pro zařazení, si přeje účastnit se studie, věříme, že se nám podaří zařazení v časovém rámci 2-3 let.

Popisná statistika bude použita k prezentaci základních charakteristik a spojité proměnné budou prezentovány jako průměr a směrodatné odchylky (SD). Kategorické proměnné budou shrnuty jako frekvence a procenta. Analýzy dichotomních výsledků budou provedeny pomocí logistické regrese. Lineární regrese je použita pro spojité výsledky. Bude aplikován princip záměru k léčbě, s účtováním chybějících hodnot pomocí vícenásobného imputování řetězovými rovnicemi. Navíc provedeme analýzu podle protokolu. Pro část II studie, čas do AF, použijeme metody doby do události, jako je Coxův model proporcionálních rizik.