Алкоголь как модифицируемый фактор риска фибрилляции предсердий (AFFAIR)

Обоснование

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной устойчивой сердечной аритмией, и пожизненный риск развития ФП составляет примерно один из трех. Распространенность составляет около 50 миллионов человек во всем мире, и ожидается ее увеличение, что влечет за собой значительные расходы на здравоохранение. Симптомы ФП включают сердцебиение, одышку и усталость. Состояние может привести к дискомфорту от симптомов и лечения, снижению качества жизни и повышенному риску сердечной недостаточности, инсульта и смерти. Медикаментозное лечение ФП состоит из контроля ритма и частоты сердечных сокращений вместе с антикоагулянтами. Абляция — эффективный способ предотвращения эпизодов ФП, уменьшения симптомов и улучшения качества жизни. Синусовый ритм восстанавливается путем разрушения электрических импульсов, вызывающих аритмию. Краеугольным камнем лечения является изоляция легочных вен, где ФП обычно возникает у в остальном здоровых людей. Электрические импульсы можно лечить с помощью инвазивных катетеров, достигающих сердца через вены в паху. Долгосрочный показатель успеха варьируется от 50 до 80 %. Как правило, ФП прогрессирует со временем от пароксизмальной к персистирующей и постоянной из-за структурного ремоделирования предсердия, что в литературе описывается как «ФП порождает ФП». Факторы риска развития ФП включают возраст, мужской пол, ишемическую болезнь сердца, гипертонию и сердечную недостаточность. В Дании количество абляций увеличивается в основном из-за растущего числа пациентов с ФП. Модифицируемые факторы риска, такие как ожирение, недостаточная физическая активность, курение и употребление алкоголя, привлекают больше внимания в профилактике ФП и улучшении результатов лечения ФП. Феномен «синдром праздничного сердца» впервые был описан Эттингером и др. в 1978 году. Это алкоголь-индуцированная аритмия у человека без других клинических признаков сердечного заболевания. С тех пор несколько исследований показали зависимость «доза-эффект» между употреблением алкоголя и развитием ФП, и даже алкоголь в небольших дозах, как сообщается, является частым триггером эпизодов ФП. Недавнее исследование с участием 140 пациентов показало, что можно уменьшить бремя ФП, воздерживаясь от алкоголя. Влияние алкоголя на рецидив ФП еще не до конца понято, но, вероятно, связано с увеличением количества зон низкого напряжения в сердце. Доказательств улучшения результатов абляции ФП за счет снижения потребления алкоголя мало, и необходимы более надежные исследования, чтобы изучить, как модифицируемые факторы риска, такие как алкоголь, влияют на успех абляции. Поэтому данное исследование направлено на изучение того, как воздержание от алкоголя влияет на исход лечения фибрилляции предсердий методом абляции.

Методы

Дизайн Исследование разработано как открытое, прагматичное, проспективное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) в соотношении 1:1, которому будет предшествовать исследование осуществимости, которое проверит выполнимость предлагаемого вмешательства для РКИ. Вмешательство будет проводиться медицинскими работниками и будет сосредоточено на воздержании от алкоголя.

После оценки результатов исследования осуществимости будут внесены соответствующие корректировки.

Все участники исследования осуществимости будут включены в РКИ, которое проверит, улучшит ли шестимесячное воздержание от алкоголя после абляции ФП исход абляции ФП. Наконец, будет проведен анализ экономической эффективности вмешательства.

Пациенты будут набираться из единственного центра в Столичном регионе Дании, где проводятся абляции ФП, RH. Пациенты будут набираться во время телефонной консультации перед их абляцией ФП.

Все пациенты ответят на первые три вопроса опросника AUDIT (Алкогольный тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя), также называемого AUDIT-C (AUDIT-Сокращенный), перед абляцией в рамках стандартного опросника. AUDIT — это опросник из 10 пунктов, разработанный ВОЗ, и это валидированный инструмент скрининга для помощи в раннем выявлении людей, которые пьют способом, потенциально или в настоящее время вредным для здоровья. Балл 0-7 указывает на низкий риск употребления, 8-15: указывает на опасное употребление, 16-19: указывает на вредное употребление, 20+: указывает на высокий риск употребления и зависимость. Балл AUDIT будет служить критерием включения, когда балл AUDIT-C ≥3. Если балл AUDIT-C отсутствует, мы включим пациентов, которые употребляют ≥3 порций алкоголя в неделю.

Исходные данные (время 0) В день процедуры будут собраны исходные демографические данные, бремя симптомов будет измерено с помощью Шкалы тяжести фибрилляции предсердий (AFSS), качество жизни, связанное со здоровьем, будет измерено с помощью EQ-5D-5L, а также будут собраны данные о самооценке уровня физической активности и самооценке уровня стресса. Пациенты заполнят полный опросник AUDIT. Пациентам дадут инструкции по использованию устройства Withings Scanwatch2, которое выдается всем пациентам в исследовании. Их проинструктируют, как отправлять ежедневную запись ЭКГ и при появлении симптомов. Их попросят регистрировать дни больничного. Пациентов из обеих групп попросят вести дневник потребления алкоголя с использованием метода Timeline Follow-back, инструмента, предназначенного для помощи в воспоминании потребления алкоголя в течение двух недель до включения, и их попросят заполнить дневники алкоголя относительно двух недель до оценки исхода через 6 месяцев. Кроме того, группа вмешательства также будет вести дневник во время телефонных звонков по вмешательству. Наконец, анализ крови на фосфатидилэтанол (PEth, маркер алкоголя, который может измерять потребление алкоголя за три недели до анализа крови) будет проведен на исходном уровне и через 6 месяцев.

Рандомизация Рандомизация и распределение будут проводиться 1:1 с использованием программного обеспечения для рандомизации и стратифицированы по полу и баллу AUDIT. Рандомизация происходит в день процедуры абляции (время 0).

Ослепление Из-за характера исследования невозможно ослепить участников или вовлеченных медицинских работников. Все анализы ЭКГ и анализ данных будут проводиться ослепленными медицинскими работниками и статистиками соответственно.

Вмешательство и Контроль

Вмешательство состоит из шести месяцев воздержания от алкоголя после абляции ФП или трепетания предсердий (ТП). Чтобы обеспечить наилучшие шансы на успех полного воздержания от алкоголя, пациентам будет предложено руководство и поддержка в соответствии с баллом AUDIT следующим образом:

1. AUDIT <20 получает поддержку от медсестер больницы
2. AUDIT ≥20 получает поддержку от медсестер больницы, и им также будет рекомендовано обратиться за помощью в другие места, такие как «Alkolinjen» или «Overkanten».

Поддержка состоит из примерно 2-6 очных/онлайн/телефонных консультаций на основе индивидуальных потребностей с использованием техник мотивационного интервьюирования. Медицинские работники, участвующие в проекте, прошли формальное обучение этой технике.

Контрольная группа получает обычную помощь, что означает отсутствие целенаправленного медсестринского вмешательства и ограничений в отношении потребления алкоголя, но им будут даны рекомендации в соответствии с существующими руководствами.

Статистические соображения Нет правил относительно размера выборки в исследованиях осуществимости, но есть различные рекомендации. Мы используем исследование осуществимости для оптимизации рабочего процесса, связанного с процессом включения.

Для РКИ мы предполагаем, что клинически значимая разница по первичному исходу составит изменение на 12%, и поэтому ожидаем, что 83% в группе вмешательства будут свободны от ФП и 71% в контрольной группе. Основываясь на точном критерии Фишера, размер выборки предполагает мощность 80%, α 5%, итоговое количество участников достигает 414 с 207 в каждой группе.

Каждый год RH выполняет около 1000 первичных абляций ФП, и производительность растет. При оценке, что 25% всех пациентов, соответствующих критериям включения, желают участвовать в исследовании, мы считаем, что сможем завершить набор в течение 2-3 лет.

Для представления исходных характеристик будут использованы описательные статистики, непрерывные переменные будут представлены как среднее значение и стандартное отклонение (SD). Категориальные переменные будут суммированы как частоты и проценты. Анализ дихотомических исходов будет проводиться с использованием логистической регрессии. Для непрерывных исходов используется линейная регрессия. Будет применен принцип анализа по намерению лечить (ITT), с учетом пропущенных значений с помощью множественного импутирования цепными уравнениями. Кроме того, мы проведем анализ по протоколу. Для части II исследования, времени до ФП, мы будем использовать методы анализа времени до события, такие как модель пропорциональных рисков Кокса.