Alkohol som en modificerbar risikofaktor for atrieflimren (AFFAIR)

Baggrund

Atrieflimren Atrieflimren (AF) er den hyppigst forekommende vedvarende hjerterytmeforstyrrelse, og livstidsrisikoen for at udvikle AF er cirka en ud af tre. Den har en prævalens på cirka 50 millioner mennesker verden over, hvilket forventes at stige, hvilket medfører betydelige sundhedsomkostninger. AF-symptomer omfatter hjertebanken, åndenød og træthed. Tilstanden kan føre til ubehag fra symptomer og medicinsk behandling, nedsat livskvalitet og en øget risiko for hjertesvigt, slagtilfælde og død. Den medicinske behandling af AF består af rytme- og frekvenskontrol sammen med antikoagulantia. Ablationsbehandling er en effektiv måde at forebygge AF-episoder, reducere symptomer og forbedre livskvaliteten. Sinusrytme genoprettes ved at ødelægge de elektriske impulser, der forårsager arytmien. Hjørnestenen i behandlingen er isolering af lungevenerne, hvor AF typisk opstår hos ellers raske individer. De elektriske impulser kan behandles via invasive katetre, der når hjertet gennem venerne i lysken. Den langsigtede succesrate varierer fra 50-80 %. Typisk udvikler AF sig over tid fra paroksystisk til persisterende til permanent på grund af strukturel omdannelse af atriet, beskrevet i litteraturen som 'AF avler AF'. Risikofaktorer for udvikling af AF omfatter alder, mandligt køn, iskæmisk hjertesygdom, hypertension og hjertesvigt. I Danmark stiger antallet af ablationsbehandlinger primært på grund af et stigende antal AF-patienter. Modificerbare risikofaktorer såsom overvægt, fysisk inaktivitet, rygning og alkoholforbrug har fået større opmærksomhed i forebyggelsen af AF og forbedringen af behandlingsresultatet for AF. Fænomenet 'feriehjerte-syndromet' blev først beskrevet af Ettinger et al i 1978. Det er en alkoholinduceret arytmi hos en person uden anden klinisk evidens for hjertesygdom. Flere undersøgelser har siden vist en dosis-respons afhængig sammenhæng mellem alkoholforbrug og udvikling af AF, og selv alkohol i små doser rapporteres at være en almindelig udløser for AF-episoder. En nylig undersøgelse med 140 patienter viste, at det er muligt at reducere byrden af AF ved at afholde sig fra alkohol. Alkoholens effekt på recidiv af AF er endnu ikke fuldt forstået, men er sandsynligvis relateret til et øget antal lavspændingszoner i hjertet. Evidens om at forbedre resultatet af AF-ablation ved at reducere alkoholindtaget er sparsom, og mere robuste undersøgelser er nødvendige for at undersøge, hvordan modificerbare risikofaktorer, som alkohol, påvirker succesraten af ablationsbehandling. Derfor har denne undersøgelse til formål at undersøge, hvordan alkoholabstinens påvirker resultatet af atrieflimren ablationsbehandling.

Metoder

Design Undersøgelsen er designet som en åben, pragmatisk, prospektiv, 1:1 Randomiseret Kontrolleret Undersøgelse (RCT), der vil blive forudgået af en gennemførlighedsundersøgelse, der vil teste gennemførligheden af den foreslåede intervention til RCT-undersøgelsen. Interventionen vil blive ledt af sundhedsfaglige og vil fokusere på alkoholabstinens.

Efter evaluering af resultaterne fra gennemførlighedsundersøgelsen vil eventuelle passende justeringer blive foretaget.

Alle deltagere fra gennemførlighedsundersøgelsen vil blive inkluderet i RCT-undersøgelsen, der vil teste, om seks måneders alkoholabstinens efter AF-ablation vil forbedre resultatet af AF-ablationen. Endelig vil der blive udført en omkostningsnyttenalyse af interventionen.

Patienter vil blive rekrutteret fra det eneste sted i Region Hovedstaden, der udfører AF-ablationer, RH. Patienter vil blive rekrutteret ved et telefonisk konsultation før deres AF-ablation.

Alle patienter vil besvare de tre første spørgsmål i Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) spørgeskemaet, også kaldet AUDIT-C (AUDIT-Concise) før ablationen som del af et standard spørgeskema. AUDIT er et 10-spørgsmålsspørgeskema udviklet af WHO og er et valideret screeningsværktøj til at hjælpe med tidlig opsporing af personer, der drikker på en måde, der er potentielt eller nuværende skadelig for sundheden. En score på 0-7 indikerer lavrisikodrik, 8-15: Indikerer risikofyldt drik, 16-19: Indikerer skadeligt drik, 20+: indikerer højrisikodrik og afhængighed. AUDIT-scoren vil tjene som inklusionskriterium, når AUDIT-C-scoren ≥3. Hvis AUDIT-C-scoren mangler, vil vi inkludere patienter, der drikker ≥3 genstande om ugen.

Baseline (tid 0) På proceduredagen vil baseline demografiske data blive indsamlet, symptombelastning måles med Atrial Fibrillation Severity Scale (AFSS), Sundhedsrelateret Livskvalitet måles med EQ-5D-5L, og der vil blive indsamlet data om selvrapporteret fysisk aktivitetsniveau og selvrapporteret stressniveau. Patienter vil udfylde det fulde AUDIT-spørgeskema. Patienter instrueres i brugen af Withings Scanwatch2, der udleveres til alle patienter i undersøgelsen. De instrueres i, hvordan man sender en daglig EKG-optagelse og ved oplevelse af symptomer. De bedes registrere sygedage. Patienter fra begge grupper vil blive bedt om at føre en log over deres alkoholindtag ved hjælp af Timeline follow-back metoden, et værktøj designet til at hjælpe med at huske alkoholforbrug i de to uger før inklusion, og de vil blive bedt om at udfylde alkohollogger vedrørende de to uger før resultatvurdering ved 6 måneder. Desuden vil interventionsgruppen også udfylde en log under interventionsopkaldene. Endelig vil en blodprøve Phosfatidyletanol (PEth, en alkoholmarkør, der kan måle alkoholindtag op til tre uger før blodprøven) blive målt ved baseline og ved 6 måneder.

Randomisering Randomisering og allokering vil blive udført 1:1 ved hjælp af randomiseringssoftware og stratificeret på køn og AUDIT-score. Randomisering finder sted på ablationens proceduredag (tid 0).

Blinding På grund af undersøgelsens natur er det ikke muligt at blinde deltagerne eller de involverede sundhedsfaglige. Alle analyser af EKG'erne og dataanalysen vil blive udført blindet af sundhedsfaglige og statistikere henholdsvis.

Intervention og Kontrol

Interventionen består af seks måneders alkoholabstinens efter AF- eller AFL-ablationen. For at sikre den bedst mulige chance for at lykkes med fuldstændig alkoholabstinens, vil patienterne blive tilbudt vejledning og støtte i henhold til AUDIT-scoren som følger:

1. AUDIT <20 modtager støtte fra hospitals-sygeplejersker
2. AUDIT ≥20 modtager støtte fra hospitals-sygeplejersker og vil blive opfordret også til at søge hjælp andetsteds såsom 'Alkolinjen' eller 'Overkanten'.

Støtten består af cirka 2-6 ansigt-til-ansigt/online/telefonkonsultationer baseret på individuelle behov og ved brug af motivational interviewing teknikker. Sundhedsfaglige involveret i projektet er formelt trænet i teknikken.

Kontrolgruppen modtager sædvanlig pleje, hvilket betyder ingen fokuseret sygeplejerskeintervention og ingen begrænsninger vedrørende alkoholindtag, men vil blive rådgivet i henhold til eksisterende retningslinjer.

Statistiske overvejelser Der er ingen regler om stikprøvestørrelse i gennemførlighedsundersøgelser, men forskellige retningslinjer. Vi vil bruge gennemførlighedsundersøgelsen til at optimere arbejdsgangen relateret til inklusionsprocessen.

For RCT-undersøgelsen estimerer vi, at en klinisk relevant forskel på det primære resultat ville være en ændring på 12 % og forventer derfor, at 83 % i interventionsgruppen vil være fri for AF og 71 % i kontrolgruppen. Baseret på en Fishers eksakte test antager stikprøvestørrelsen en styrke på 80 %, en α på 5 % og det endelige antal deltagere når 414 med 207 i hver gruppe.

Hvert år udfører RH omkring 1000 første gangs AF-ablationer, og produktiviteten stiger. Med estimatet om, at 25 % af alle patienter, der opfylder inklusionskriterierne, ønsker at deltage i undersøgelsen, tror vi at lykkes med inklusion inden for en tidsramme på 2-3 år.

Beskrivende statistik vil blive brugt til at præsentere baseline karakteristika, og kontinuerte variable vil blive præsenteret som middelværdi og standardafvigelser (SD). Kategoriske variable vil blive opsummeret som frekvenser og procenter. Analyser af dikotome resultater vil blive udført ved hjælp af logistisk regression. Lineær regression bruges til kontinuerte resultater. Intention to treat-princippet vil blive anvendt, håndterende manglende værdier ved multiple imputationer ved kædede ligninger. Derudover vil vi udføre en per-protokol analyse. For del II af undersøgelsen, tid til AF, vil vi bruge tid-til-hændelse metoder såsom Cox proportional hazard model.