Alkohol als modifizierbarer Risikofaktor für Vorhofflimmern (AFFAIR)

Hintergrund

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung, und das lebenslange Risiko, AF zu entwickeln, beträgt etwa eins zu drei. Es hat eine Prävalenz von etwa 50 Millionen Menschen weltweit, die voraussichtlich zunehmen wird, was erhebliche Gesundheitskosten mit sich bringt. AF-Symptome umfassen Herzklopfen, Kurzatmigkeit und Müdigkeit. Die Erkrankung kann zu Beschwerden durch Symptome und medizinische Behandlung, einer verringerten Lebensqualität und einem erhöhten Risiko für Herzinsuffizienz, Schlaganfall und Tod führen. Die medizinische Behandlung von AF besteht aus Rhythmus- und Frequenzkontrolle zusammen mit Antikoagulanzien. Ablationsbehandlung ist eine wirksame Methode, um AF-Episoden zu verhindern, Symptome zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. Der Sinusrhythmus wird durch Zerstörung der elektrischen Impulse, die die Arrhythmie verursachen, wiederhergestellt. Der Eckpfeiler der Behandlung ist die Isolation der Lungenvenen, wo das AF typischerweise bei ansonsten gesunden Personen entsteht. Die elektrischen Impulse können über invasive Katheter behandelt werden, die über die Venen in der Leiste das Herz erreichen. Die Langzeiterfolgsrate variiert zwischen 50-80 %. Typischerweise schreitet AF im Laufe der Zeit von paroxysmal zu persistierend zu permanent fort, aufgrund struktureller Umbauprozesse des Vorhofs, in der Literatur beschrieben als 'AF erzeugt AF'. Risikofaktoren für die Entwicklung von AF umfassen Alter, männliches Geschlecht, ischämische Herzkrankheit, Hypertonie und Herzinsuffizienz. In Dänemark nimmt die Anzahl der Ablationsbehandlungen hauptsächlich aufgrund einer steigenden Anzahl von AF-Patienten zu. Modifizierbare Risikofaktoren wie Fettleibigkeit, körperliche Inaktivität, Rauchen und Alkoholkonsum haben mehr Aufmerksamkeit bei der Prävention von AF und der Verbesserung des Behandlungsergebnisses von AF erhalten. Das Phänomen 'Holiday-Heart-Syndrom' wurde erstmals 1978 von Ettinger et al. beschrieben. Es handelt sich um eine alkoholinduzierte Arrhythmie bei einer Person ohne andere klinische Hinweise auf Herzerkrankungen. Mehrere Studien haben seitdem eine dosisabhängige Beziehung zwischen Alkoholkonsum und der Entwicklung von AF gezeigt, und selbst Alkohol in kleinen Dosen wird als häufiger Auslöser für AF-Episoden berichtet. Eine kürzliche Studie mit 140 Patienten zeigte, dass es möglich ist, die AF-Belastung durch Alkoholverzicht zu reduzieren. Die Wirkung von Alkohol auf das Wiederauftreten von AF ist noch nicht vollständig verstanden, hängt aber wahrscheinlich mit einer erhöhten Anzahl von Niederspannungszonen im Herzen zusammen. Evidenz zur Verbesserung des Ergebnisses der AF-Ablation durch Reduzierung des Alkoholkonsums ist knapp, und robustere Studien sind erforderlich, um zu untersuchen, wie modifizierbare Risikofaktoren wie Alkohol die Erfolgsrate der Ablationsbehandlung beeinflussen. Daher zielt diese Studie darauf ab, zu untersuchen, wie Alkoholverzicht das Ergebnis der Vorhofflimmer-Ablationsbehandlung beeinflusst.

Methoden

Design Die Studie ist als offene, pragmatische, prospektive, 1:1 randomisierte kontrollierte Studie (RCT) konzipiert, der eine Machbarkeitsstudie vorausgeht, die die Machbarkeit der vorgeschlagenen Intervention für die RCT-Studie testen wird. Die Intervention wird von medizinischem Fachpersonal geleitet und sich auf Alkoholverzicht konzentrieren.

Nach Auswertung der Ergebnisse der Machbarkeitsstudie werden angemessene Anpassungen vorgenommen.

Alle Teilnehmer der Machbarkeitsstudie werden in die RCT-Studie eingeschlossen, die testen wird, ob sechs Monate Alkoholverzicht nach AF-Ablation das Ergebnis der AF-Ablation verbessern. Schließlich wird eine Kosten-Nutzwert-Analyse der Intervention durchgeführt.

Patienten werden von der einzigen Einrichtung in der dänischen Hauptstadtregion, die AF-Ablationsbehandlungen durchführt, RH, rekrutiert. Patienten werden bei einer Telefonkonsultation vor ihrer AF-Ablationsbehandlung rekrutiert.

Alle Patienten beantworten die ersten drei Fragen des Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT)-Fragebogens, auch AUDIT-C (AUDIT-Kurzversion) genannt, vor der Ablationsbehandlung als Teil eines Standardfragebogens. Der AUDIT ist ein 10-Punkte-Fragebogen, der von der WHO entwickelt wurde, und ist ein validiertes Screening-Tool zur frühzeitigen Erkennung von Personen, die auf eine Weise trinken, die potenziell oder aktuell gesundheitsschädlich ist. Ein Score von 0-7 weist auf risikoarmes Trinken hin, 8-15: auf riskantes Trinken, 16-19: auf schädliches Trinken, 20+: auf hochriskantes Trinken und Abhängigkeit. Der AUDIT-Score dient als Einschlusskriterium, wenn der AUDIT-C-Score ≥3 beträgt. Wenn der AUDIT-C-Score fehlt, schließen wir Patienten ein, die ≥3 Getränke pro Woche trinken.

Baseline (Zeitpunkt 0) Am Tag des Eingriffs werden demografische Basisinformationen erhoben, die Symptombelastung wird mit der Atrial Fibrillation Severity Scale (AFSS) gemessen, die gesundheitsbezogene Lebensqualität wird mit EQ-5D-5L gemessen, und es werden Daten zum selbstberichteten körperlichen Aktivitätsniveau und selbstberichtetem Stressniveau erhoben. Patienten füllen den vollständigen AUDIT-Fragebogen aus. Patienten werden in die Verwendung der Withings Scanwatch2 eingewiesen, die allen Patienten in der Studie ausgehändigt wird. Sie werden angewiesen, wie sie eine tägliche EKG-Aufzeichnung senden und bei Symptomen. Sie werden gebeten, Krankheitstage zu registrieren. Patienten beider Gruppen werden gebeten, ein Protokoll ihres Alkoholkonsums mit der Timeline-Follow-Back-Methode zu führen, einem Tool, das dazu dient, den Alkoholkonsum in den zwei Wochen vor der Einschließung zu erinnern, und sie werden gebeten, Alkoholprotokolle bezüglich der zwei Wochen vor der Ergebnisbewertung nach 6 Monaten zu führen. Darüber hinaus wird die Interventionsgruppe auch ein Protokoll während der Interventionsanrufe führen. Schließlich wird ein Bluttest auf Phosphatidylethanol (PEth, ein Alkoholmarker, der den Alkoholkonsum bis zu drei Wochen vor dem Bluttest messen kann) zu Baseline und nach 6 Monaten gemessen.

Randomisierung Randomisierung und Zuteilung erfolgen 1:1 mit Randomisierungssoftware und stratifiziert nach Geschlecht und AUDIT-Score. Die Randomisierung erfolgt am Tag des Ablationsverfahrens (Zeitpunkt 0).

Verblindung Aufgrund der Art der Studie ist es nicht möglich, die Teilnehmer oder das beteiligte medizinische Fachpersonal zu verblinden. Alle Analysen der EKGs und die Datenanalyse werden jeweils verblindet von medizinischem Fachpersonal und Statistiker durchgeführt.

Intervention und Kontrolle

Die Intervention besteht aus sechs Monaten Alkoholverzicht nach der AF- oder AFL-Ablation. Um die bestmögliche Chance auf vollständigen Alkoholverzicht zu gewährleisten, erhalten die Patienten Beratung und Unterstützung entsprechend dem AUDIT-Score wie folgt:

1. AUDIT <20 erhält Unterstützung von Krankenhauspflegekräften
2. AUDIT ≥20 erhält Unterstützung von Krankenhauspflegekräften und wird ermutigt, auch anderweitig Hilfe zu suchen, wie bei 'Alkolinjen' oder 'Overkanten'.

Die Unterstützung besteht aus etwa 2-6 persönlichen/Online-/Telefonkonsultationen basierend auf individuellen Bedürfnissen und unter Verwendung der Techniken der motivierenden Gesprächsführung. Am Projekt beteiligte medizinische Fachkräfte sind formal in der Technik geschult.

Die Kontrollgruppe erhält die übliche Versorgung, was bedeutet, keine gezielte Pflegeintervention und keine Einschränkungen bezüglich Alkoholkonsum, wird aber gemäß bestehender Leitlinien beraten.

Statistische Überlegungen Es gibt keine Regeln zur Stichprobengröße in Machbarkeitsstudien, sondern verschiedene Richtlinien. Wir werden die Machbarkeitsstudie nutzen, um den Arbeitsablauf im Zusammenhang mit dem Einschlussprozess zu optimieren.

Für die RCT-Studie schätzen wir, dass eine klinisch relevante Differenz beim primären Endpunkt eine Änderung von 12 % wäre und erwarten daher, dass 83 % in der Interventionsgruppe frei von AF sein werden und 71 % in der Kontrollgruppe. Basierend auf einem Fisher-Exakt-Test geht die Stichprobengröße von einer Power von 80 %, einem α von 5 % aus, die endgültige Teilnehmerzahl erreicht 414 mit 207 in jeder Gruppe.

Jedes Jahr führt RH etwa 1000 erstmalige AF-Ablationen durch, und die Produktivität steigt. Mit der Schätzung, dass 25 % aller Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, an der Studie teilnehmen möchten, glauben wir, die Einschließung innerhalb eines Zeitrahmens von 2-3 Jahren zu schaffen.

Deskriptive Statistik wird verwendet, um Baseline-Charakteristika darzustellen, und kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert und Standardabweichungen (SD) präsentiert. Kategoriale Variablen werden als Häufigkeiten und Prozentsätze zusammengefasst. Analysen dichotomer Endpunkte werden mittels logistischer Regression durchgeführt. Lineare Regression wird für kontinuierliche Endpunkte verwendet. Das Intention-to-Treat-Prinzip wird angewendet, wobei fehlende Werte durch multiple Imputation mittels verketteter Gleichungen berücksichtigt werden. Zusätzlich führen wir eine Per-Protokoll-Analyse durch. Für Teil II der Studie, Zeit bis AF, verwenden wir Zeit-zu-Ereignis-Methoden wie das Cox-Proportional-Hazards-Modell.