Alkohol som en modifiserbar risikofaktor for atrieflimmer (AFFAIR)

Bakgrunn

Atrieflimmer Atrieflimmer (AF) er den vanligste vedvarende hjerterytmeforstyrrelsen, og levetidsrisikoen for å utvikle AF er omtrent en av tre. Det har en prevalens på omtrent 50 millioner mennesker verden over som forventes å øke, noe som medfører betydelige helsekostnader. AF-symptomer inkluderer hjertebank, kortpustethet og tretthet. Tilstanden kan føre til ubehag fra symptomer og medisinsk behandling, redusert livskvalitet og en økt risiko for hjertesvikt, slag og død. Den medisinske behandlingen av AF består av rytme- og frekvenskontroll sammen med antikoagulantia. Ablasjonsbehandling er en effektiv måte å forebygge AF-episoder, redusere symptomer og forbedre livskvaliteten. Sinusrytme gjenopprettes ved å ødelegge de elektriske impulsene som forårsaker arytmien. Hjørnesteinen i behandlingen er isolering av lungevenene, hvor AF typisk oppstår hos ellers friske individer. De elektriske impulsene kan behandles via invasive katetere som når hjertet gjennom vener i lysken. Den langsiktige suksessraten varierer fra 50-80 %. Typisk utvikler AF seg over tid fra paroksysmal til persistent til permanent på grunn av strukturell omforming av atriet, beskrevet i litteraturen som 'AF fremkaller AF'. Risikofaktorer for utvikling av AF inkluderer alder, mannlig kjønn, iskemisk hjertesykdom, hypertensjon og hjertesvikt. I Danmark øker antallet ablasjonsbehandlinger hovedsakelig på grunn av et økende antall AF-pasienter. Modifiserbare risikofaktorer som fedme, fysisk inaktivitet, røyking og alkoholforbruk har fått mer oppmerksomhet i forebygging av AF og forbedring av behandlingsresultatet av AF. Fenomenet 'feriehjerte-syndrom' ble først beskrevet av Ettinger et al i 1978. Det er en alkoholindusert arytmi hos en person uten annen klinisk påvisning av hjertesykdom. Flere studier har siden vist en dose-respons-avhengig sammenheng mellom alkoholforbruk og utvikling av AF, og selv alkohol i små doser rapporteres å være en vanlig utløser for AF-episoder. En nylig studie med 140 pasienter viste at det er mulig å redusere belastningen av AF ved å avstå fra alkohol. Alkoholens effekt på tilbakefall av AF er ikke fullt ut forstått, men er sannsynligvis relatert til et økt antall lavspenningssoner i hjertet. Bevis for å forbedre resultatet av AF-ablasjon ved å redusere alkoholinntak er knappe, og mer robuste studier er nødvendige for å undersøke hvordan modifiserbare risikofaktorer, som alkohol, påvirker suksessraten for ablasjonsbehandling. Derfor har denne studien som mål å undersøke hvordan alkoholabstinens påvirker resultatet av atrieflimmer-ablasjonsbehandling.

Metoder

Design Studien er utformet som en åpen, pragmatisk, prospektiv, 1:1 randomisert kontrollert studie (RCT) som vil bli forutgått av en gjennomførbarhetsstudie som vil teste gjennomførbarheten av den foreslåtte intervensjonen for RCT-studien. Intervensjonen vil bli ledet av helsepersonell og vil fokusere på alkoholabstinens.

Etter å ha evaluert resultatene av gjennomførbarhetsstudien vil eventuelle passende justeringer bli gjort.

Alle deltakere fra gjennomførbarhetsstudien vil bli inkludert i RCT-studien som vil teste om seks måneders alkoholabstinens etter AF-ablasjon vil forbedre resultatet av AF-ablasjonen. Til slutt vil det bli utført en nytte-kostnadsanalyse av intervensjonen.

Pasienter vil bli rekruttert fra det eneste stedet i Danmarks hovedstadsregion som utfører AF-ablasjonsbehandlinger, RH. Pasienter vil bli rekruttert på en telefonkonsultasjon før deres AF-ablasjonsbehandling.

Alle pasienter vil svare på de tre første spørsmålene i Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) spørreskjemaet, også kalt AUDIT-C (AUDIT-Concise) før ablasjonsbehandlingen som en del av et standard spørreskjema. AUDIT er et 10-punkts spørreskjema utviklet av WHO og er et validert screeningverktøy for å hjelpe til med tidlig oppdagelse av personer som drikker på en måte som er potensielt eller nå skadelig for helsen. En poengsum på 0-7 indikerer lavrisikodrikking, 8-15: indikerer risikofylt drikking, 16-19: indikerer skadelig drikking, 20+: indikerer høyrisikodrikking og avhengighet. AUDIT-poengsummen vil tjene som et inklusjonskriterium når AUDIT-C-poengsummen ≥3. Hvis AUDIT-C-poengsummen mangler, vil vi inkludere pasienter som drikker ≥3 drinker per uke.

Utgangspunkt (tid 0) På dagen for prosedyren vil demografiske utgangsdata bli samlet inn, symptombyrde måles med Atrial Fibrillation Severity Scale (AFSS), helserelatert livskvalitet måles med EQ-5D-5L, og det vil bli samlet inn data om selvrapportert fysisk aktivitetsnivå og selvrapportert stressnivå. Pasienter vil fullføre hele AUDIT-spørreskjemaet. Pasienter blir instruert i bruken av Withings Scanwatch2 som overrekkes til alle pasienter i studien. De blir instruert i hvordan de sender et daglig EKG-opptak og når de opplever symptomer. De blir bedt om å registrere sykefraværsdager. Pasienter fra begge grupper vil bli bedt om å føre en logg over alkoholinntaket sitt ved bruk av Timeline follow-back-metoden, et verktøy designet for å hjelpe til med å huske alkoholforbruk i løpet av de to ukene før inkludering, og de vil bli bedt om å fullføre alkohollogger for de to ukene før resultatvurderingen ved 6 måneder. Videre vil intervensjonsgruppen også føre en logg under intervensjonstelefonsamtalene. Til slutt vil en blodprøve for fosfatidyletanol (PEth, en alkoholmarkør som kan måle alkoholinntak opptil tre uker før blodprøven) bli målt ved utgangspunktet og ved 6 måneder.

Randomisering Randomisering og tildeling vil bli utført 1:1 ved bruk av randomiseringsprogramvare og stratifisert på kjønn og AUDIT-poengsum. Randomisering finner sted på dagen for ablasjonsprosedyren (tid 0).

Blinding På grunn av studiens natur er det ikke mulig å blinde deltakerne eller de involverte helsepersonellene. All analyse av EKG'ene og dataanalysen vil bli utført blindet av henholdsvis helsepersonell og statistikere.

Intervensjon og Kontroll

Intervensjonen består av seks måneders alkoholabstinens etter AF- eller AFL-ablasjon. For å sikre den best mulige sjansen til å lykkes med fullstendig alkoholabstinens, vil pasientene bli tilbudt veiledning og støtte i henhold til AUDIT-poengsummen som følger:

1. AUDIT <20 mottar støtte fra sykehusets sykepleiere
2. AUDIT ≥20 mottar støtte fra sykehusets sykepleiere og vil bli oppfordret til også å søke hjelp andre steder som 'Alkolinjen' eller 'Overkanten'.

Støtten består av omtrent 2-6 ansikt-til-ansikt/online/telefonkonsultasjoner basert på individuelle behov og ved bruk av teknikker fra motivasjonell intervju. Helsepersonell involvert i prosjektet er formelt opplært i teknikken.

Kontrollgruppen mottar vanlig behandling som betyr ingen fokusert sykepleierintervensjon og ingen begrensninger angående alkoholinntak, men vil bli rådgivet i henhold til eksisterende retningslinjer.

Statistiske betraktninger Det er ingen regler om utvalgsstørrelse i gjennomførbarhetsstudier, men forskjellige retningslinjer. Vi vil bruke gjennomførbarhetsstudien til å optimalisere arbeidsflyten knyttet til inkluderingsprosessen.

For RCT-studien estimerer vi at en klinisk relevant forskjell på primærundersøkelsen vil være en endring på 12 % og forventer derfor at 83 % i intervensjonsgruppen vil være fri for AF og 71 % i kontrollgruppen. Basert på en Fisher's exact test antar utvalgsstørrelsen en styrke på 80 %, en α på 5 %, og det endelige antallet deltakere når 414 med 207 i hver gruppe.

Hvert år utfører RH omtrent 1000 første gangs AF-ablasjoner, og produktiviteten øker. Med estimatet at 25 % av alle pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene ønsker å delta i studien, tror vi å lykkes med inkludering innen en tidsramme på 2-3 år.

Deskriptiv statistikk vil bli brukt til å presentere utgangskarakteristikker, og kontinuerlige variabler vil bli presentert som gjennomsnitt og standardavvik (SD). Kategoriske variabler vil bli oppsummert som frekvenser og prosenter. Analyser av dikotome utfall vil bli gjort ved bruk av logistisk regresjon. Lineær regresjon brukes for kontinuerlige utfall. Intensjon-til-behandlings-prinsippet vil bli anvendt, og manglende verdier vil bli tatt hensyn til ved multiple imputasjoner ved kjede-ligninger. I tillegg vil vi utføre en per-protokoll-analyse. For del II av studien, tid til AF, vil vi bruke tid-til-hendelse-metoder som Cox proporsjonal faremodell.