Alkohol jako modyfikowalny czynnik ryzyka migotania przedsionków (AFFAIR)

Tło

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą utrzymującą się arytmią serca, a ryzyko wystąpienia AF w ciągu całego życia wynosi około jeden na trzy osoby. Jego rozpowszechnienie szacuje się na około 50 milionów ludzi na całym świecie, a oczekuje się, że będzie wzrastać, co pociąga za sobą znaczne koszty opieki zdrowotnej. Objawy AF obejmują kołatanie serca, duszność i zmęczenie. Stan ten może prowadzić do dyskomfortu spowodowanego objawami i leczeniem, obniżenia jakości życia oraz zwiększonego ryzyka niewydolności serca, udaru i śmierci. Leczenie AF polega na kontroli rytmu i częstości serca wraz z lekami przeciwzakrzepowymi. Leczenie ablacyjne jest skutecznym sposobem zapobiegania epizodom AF, zmniejszania objawów i poprawy jakości życia. Rytm zatokowy jest przywracany poprzez niszczenie impulsów elektrycznych powodujących arytmię. Kamieniem węgielnym leczenia jest izolacja żył płucnych, gdzie AF zwykle ma swój początek u osób poza tym zdrowych. Impulsy elektryczne mogą być leczone za pomocą inwazyjnych cewników, które docierają do serca przez żyły w pachwinie. Długoterminowy wskaźnik sukcesu waha się od 50-80%. Zazwyczaj AF postępuje z czasem od napadowego do przetrwałego, a następnie do trwałego, z powodu strukturalnego przebudowywania przedsionka, opisanego w literaturze jako 'AF rodzi AF'. Czynniki ryzyka rozwoju AF obejmują wiek, płeć męską, chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie i niewydolność serca. W Danii liczba zabiegów ablacyjnych rośnie głównie z powodu rosnącej liczby pacjentów z AF. Modyfikowalne czynniki ryzyka, takie jak otyłość, brak aktywności fizycznej, palenie tytoniu i spożycie alkoholu, zyskały większą uwagę w zapobieganiu AF i poprawie wyników leczenia AF. Zjawisko 'syndromu serca wakacyjnego' zostało po raz pierwszy opisane przez Ettingera i wsp. w 1978 roku. Jest to arytmia wywołana alkoholem u osoby bez innych klinicznych dowodów choroby serca. Od tego czasu kilka badań wykazało zależność dawka-odpowiedź między spożyciem alkoholu a rozwojem AF, a nawet alkohol w małych dawkach jest zgłaszany jako powszechny czynnik wyzwalający epizody AF. Ostatnie badanie z udziałem 140 pacjentów wykazało, że możliwe jest zmniejszenie obciążenia AF poprzez abstynencję od alkoholu. Wpływ alkoholu na nawrót AF nie jest jeszcze w pełni zrozumiany, ale prawdopodobnie wiąże się ze zwiększoną liczbą stref niskiego napięcia w sercu. Dowody na poprawę wyników ablacji AF poprzez zmniejszenie spożycia alkoholu są skąpe i potrzebne są bardziej solidne badania, aby zbadać, jak modyfikowalne czynniki ryzyka, takie jak alkohol, wpływają na wskaźnik sukcesu leczenia ablacyjnego. Dlatego to badanie ma na celu zbadanie, jak abstynencja alkoholowa wpływa na wynik leczenia ablacyjnego migotania przedsionków.

Metody

Projekt Badanie jest zaprojektowane jako otwarte, pragmatyczne, prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane (RCT) w stosunku 1:1, które będzie poprzedzone badaniem wykonalności, które przetestuje wykonalność proponowanej interwencji dla badania RCT. Interwencja będzie prowadzona przez pracowników służby zdrowia i będzie skupiać się na abstynencji alkoholowej.

Po ocenie wyników badania wykonalności zostaną wprowadzone odpowiednie modyfikacje.

Wszyscy uczestnicy badania wykonalności zostaną włączeni do badania RCT, które przetestuje, czy sześciomiesięczna abstynencja alkoholowa po ablacji AF poprawi wynik ablacji AF. Na koniec zostanie przeprowadzona analiza koszt-użyteczność interwencji.

Pacjenci będą rekrutowani z jedynego miejsca w Regionie Stołecznym Danii, które wykonuje zabiegi ablacji AF, RH. Pacjenci będą rekrutowani podczas konsultacji telefonicznej przed ich zabiegiem ablacji AF.

Wszyscy pacjenci odpowiedzą na trzy pierwsze pytania kwestionariusza Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT), zwanego również AUDIT-C (AUDIT-Concise) przed zabiegiem ablacji jako część standardowego kwestionariusza. AUDIT to 10-punktowy kwestionariusz opracowany przez WHO i jest zwalidowanym narzędziem przesiewowym pomagającym we wczesnym wykrywaniu osób pijących w sposób potencjalnie lub obecnie szkodliwy dla zdrowia. Wynik 0-7 wskazuje na picie niskiego ryzyka, 8-15: wskazuje na picie ryzykowne, 16-19: wskazuje na picie szkodliwe, 20+: wskazuje na picie wysokiego ryzyka i uzależnienie. Wynik AUDIT będzie służył jako kryterium włączenia, gdy wynik AUDIT-C ≥3. Jeśli wynik AUDIT-C jest brakujący, włączymy pacjentów, którzy piją ≥3 drinków tygodniowo.

Linia bazowa (czas 0) W dniu zabiegu zostaną zebrane dane demograficzne linii bazowej, obciążenie objawami jest mierzone za pomocą Skali Ciężkości Migotania Przedsionków (AFSS), Jakość Życia Związana ze Zdrowiem jest mierzona za pomocą EQ-5D-5L, oraz zostaną zebrane dane dotyczące samodzielnie zgłaszanego poziomu aktywności fizycznej i samodzielnie zgłaszanego poziomu stresu. Pacjenci wypełnią pełny kwestionariusz AUDIT. Pacjenci zostaną poinstruowani w użyciu zegarka Withings Scanwatch2, który jest wręczany wszystkim pacjentom w badaniu. Są instruowani, jak wysyłać codzienne zapisy EKG i w przypadku doświadczania objawów. Są proszeni o rejestrowanie dni zwolnienia lekarskiego. Pacjenci z obu grup zostaną poproszeni o prowadzenie dziennika spożycia alkoholu za pomocą metody Timeline follow-back, narzędzia zaprojektowanego, aby pomóc w przypomnieniu sobie spożycia alkoholu w ciągu dwóch tygodni przed włączeniem, i zostaną poproszeni o wypełnienie dzienników alkoholowych dotyczących dwóch tygodni przed oceną wyników po 6 miesiącach. Ponadto grupa interwencyjna będzie również prowadzić dziennik podczas rozmów telefonicznych interwencji. Na koniec, badanie krwi na fosfatydyloetanol (PEth, marker alkoholowy, który może mierzyć spożycie alkoholu do trzech tygodni przed badaniem krwi) zostanie wykonane na linii bazowej i po 6 miesiącach.

Randomizacja Randomizacja i alokacja będą przeprowadzone w stosunku 1:1 przy użyciu oprogramowania do randomizacji i stratyfikowane według płci i wyniku AUDIT. Randomizacja odbywa się w dniu zabiegu ablacji (czas 0).

Zaślepienie Ze względu na charakter badania, nie jest możliwe zaślepienie uczestników ani zaangażowanych pracowników służby zdrowia. Wszystkie analizy EKG i analizy danych będą przeprowadzone zaślepione odpowiednio przez pracowników służby zdrowia i statystyków.

Interwencja i Kontrola

Interwencja polega na sześciomiesięcznej abstynencji alkoholowej po ablacji AF lub AFL. Aby zapewnić najlepszą możliwą szansę na sukces w całkowitej abstynencji alkoholowej, pacjenci będą oferowani poradnictwo i wsparcie zgodnie z wynikiem AUDIT w następujący sposób:

1. AUDIT <20 otrzymuje wsparcie od pielęgniarek szpitalnych
2. AUDIT ≥20 otrzymuje wsparcie od pielęgniarek szpitalnych i będzie zachęcany do szukania pomocy również w innych miejscach, takich jak 'Alkolinjen' lub 'Overkanten'.

Wsparcie składa się z około 2-6 konsultacji twarzą w twarz/online/telefonicznych opartych na indywidualnych potrzebach i wykorzystujących techniki wywiadu motywacyjnego. Pracownicy służby zdrowia zaangażowani w projekt są formalnie przeszkoleni w tej technice.

Grupa kontrolna otrzymuje zwykłą opiekę, co oznacza brak ukierunkowanej interwencji pielęgniarskiej i brak ograniczeń dotyczących spożycia alkoholu, ale będzie doradzana zgodnie z istniejącymi wytycznymi.

Rozważania statystyczne Nie ma reguł dotyczących wielkości próby w badaniach wykonalności, ale istnieją różne wytyczne. Wykorzystamy badanie wykonalności do optymalizacji przepływu pracy związanej z procesem włączania.

Dla badania RCT szacujemy, że klinicznie istotna różnica w pierwotnym wyniku byłaby zmianą o 12%, a zatem oczekujemy, że 83% w grupie interwencyjnej będzie wolne od AF i 71% w grupie kontrolnej. W oparciu o dokładny test Fisza, wielkość próby zakłada moc 80%, α 5%, ostateczna liczba uczestników wynosi 414 z 207 w każdej grupie.

Każdego roku RH wykonuje około 1000 pierwszych ablacji AF, a produktywność rośnie. Przy założeniu, że 25% wszystkich pacjentów spełniających kryteria włączenia chce uczestniczyć w badaniu, wierzymy, że uda się zakończyć rekrutację w okresie 2-3 lat.

Statystyki opisowe będą użyte do przedstawienia charakterystyk linii bazowej, a zmienne ciągłe będą przedstawione jako średnia i odchylenia standardowe (SD). Zmienne kategorialne będą podsumowane jako częstości i procenty. Analizy wyników dychotomicznych będą przeprowadzone za pomocą regresji logistycznej. Regresja liniowa jest używana dla wyników ciągłych. Zasada zamiaru leczenia będzie zastosowana, uwzględniając brakujące wartości przez wielokrotne imputacje za pomocą równań łańcuchowych. Dodatkowo przeprowadzimy analizę per-protokół. Dla części II badania, czasu do AF, użyjemy metod czasu do zdarzenia, takich jak model proporcjonalnych hazardów Coxa.