Alcol come Fattore di Rischio Modificabile per la Fibrillazione Atriale (AFFAIR)

Background

La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia cardiaca sostenuta più comune e il rischio nella vita di sviluppare FA è approssimativamente di uno su tre. Ha una prevalenza di circa 50 milioni di persone in tutto il mondo, che si prevede aumenterà, il che comporta costi sanitari significativi. I sintomi della FA includono palpitazioni, mancanza di respiro e affaticamento. La condizione può portare a disagio dai sintomi e dal trattamento medico, ridotta qualità della vita e un aumento del rischio di insufficienza cardiaca, ictus e morte. Il trattamento medico della FA consiste nel controllo del ritmo e della frequenza insieme ad anticoagulanti. Il trattamento di ablazione è un modo efficace per prevenire episodi di FA, ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita. Il ritmo sinusale viene ripristinato distruggendo gli impulsi elettrici che causano l'aritmia. La pietra angolare del trattamento è l'isolamento delle vene polmonari, dove la FA tipicamente origina in individui altrimenti sani. Gli impulsi elettrici possono essere trattati tramite cateteri invasivi che raggiungono il cuore attraverso le vene dell'inguine. Il tasso di successo a lungo termine varia dal 50-80%. Tipicamente, la FA progredisce nel tempo da parossistica a persistente a permanente a causa del rimodellamento strutturale dell'atrio, descritto in letteratura come 'la FA genera FA'. I fattori di rischio per lo sviluppo della FA includono età, sesso maschile, cardiopatia ischemica, ipertensione e insufficienza cardiaca. In Danimarca, il numero di trattamenti di ablazione sta aumentando principalmente a causa di un numero crescente di pazienti con FA. Fattori di rischio modificabili come obesità, inattività fisica, fumo e consumo di alcol, hanno ottenuto maggiore attenzione nella prevenzione della FA e nel migliorare l'esito del trattamento della FA. Il fenomeno 'sindrome del cuore delle vacanze' è stato descritto per la prima volta da Ettinger et al nel 1978. È un'aritmia indotta dall'alcol in una persona senza altra evidenza clinica di cardiopatia. Diversi studi da allora hanno mostrato una relazione dose-risposta dipendente tra consumo di alcol e sviluppo di FA, e anche l'alcol in piccole dosi è riportato essere un comune innesco per episodi di FA. Un recente studio che coinvolge 140 pazienti ha mostrato che è possibile ridurre il carico di FA astenendosi dall'alcol. L'effetto dell'alcol sulla recidiva della FA non è ancora completamente compreso ma è probabilmente correlato a un aumento del numero di zone a bassa tensione nel cuore. Le evidenze sul migliorare l'esito dell'ablazione della FA riducendo l'assunzione di alcol sono scarse e sono necessari studi più robusti per indagare come fattori di rischio modificabili, come l'alcol, influenzino il tasso di successo del trattamento di ablazione. Pertanto, questo studio mira a indagare come l'astinenza dall'alcol influenzi l'esito del trattamento di ablazione della fibrillazione atriale.

Methods

Design Lo studio è progettato come uno studio pragmatico, prospettico, in aperto, Randomizzato Controllato (RCT) 1:1 che sarà preceduto da uno studio di fattibilità che testerà la fattibilità dell'intervento proposto per lo studio RCT. L'intervento sarà guidato da professionisti sanitari e si concentrerà sull'astinenza dall'alcol.

Dopo aver valutato gli esiti dello studio di fattibilità, verranno apportate le eventuali modifiche appropriate.

Tutti i partecipanti dello studio di fattibilità saranno inclusi nello studio RCT che testerà se sei mesi di astinenza dall'alcol dopo l'ablazione della FA miglioreranno l'esito dell'ablazione della FA. Infine, verrà eseguita un'analisi di costo-utilità dell'intervento.

I pazienti saranno reclutati dall'unico sito nella Regione della Capitale della Danimarca che esegue trattamenti di ablazione della FA, RH. I pazienti saranno reclutati durante una consultazione telefonica prima del loro trattamento di ablazione della FA.

Tutti i pazienti risponderanno alle prime tre domande del questionario Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT), chiamato anche AUDIT-C (AUDIT-Concise) prima del trattamento di ablazione come parte di un questionario standard. L'AUDIT è un questionario di 10 voci sviluppato dall'OMS ed è uno strumento di screening validato per aiutare nella rilevazione precoce di persone che bevono in modo potenzialmente o attualmente dannoso per la salute. Un punteggio di 0-7 indica consumo a basso rischio, 8-15: indica consumo pericoloso, 16-19: indica consumo dannoso, 20+: indica consumo ad alto rischio e dipendenza. Il punteggio AUDIT servirà come criterio di inclusione quando il punteggio AUDIT-C ≥3. Se il punteggio AUDIT-C è mancante, includeremo pazienti che bevono ≥3 bevande a settimana.

Baseline (tempo 0) Il giorno della procedura verranno raccolti i dati demografici basali, il carico dei sintomi sarà misurato con la Scala di Gravità della Fibrillazione Atriale (AFSS), la Qualità della Vita Correlata alla Salute sarà misurata con EQ-5D-5L, e verranno raccolti dati sul livello di attività fisica auto-riferito e sul livello di stress auto-riferito. I pazienti completeranno il questionario AUDIT completo. Ai pazienti verrà spiegato l'uso del Withings Scanwatch2 che viene consegnato a tutti i pazienti nello studio. Viene loro spiegato come inviare una registrazione ECG giornaliera e quando avvertono sintomi. Viene chiesto loro di registrare i giorni di assenza per malattia. Ai pazienti di entrambi i gruppi verrà chiesto di compilare un registro del loro consumo di alcol utilizzando il metodo Timeline follow-back, uno strumento progettato per aiutare a ricordare il consumo di alcol durante le due settimane precedenti l'inclusione e verrà chiesto loro di compilare registri alcolici riguardanti le due settimane prima della valutazione degli esiti a 6 mesi. Inoltre, il gruppo di intervento completerà anche un registro durante le telefonate di intervento. Infine, un esame del sangue per Fosfatidiletanolo (PEth, un marcatore alcolico che può misurare l'assunzione di alcol fino a tre settimane prima del prelievo) sarà misurato al basale e a 6 mesi.

Randomizzazione La randomizzazione e l'allocazione saranno condotte 1:1 utilizzando software di randomizzazione e stratificate per genere e punteggio AUDIT. La randomizzazione avviene il giorno della procedura di ablazione (tempo 0).

Blinding A causa della natura dello studio, non è possibile mascherare i partecipanti o i professionisti sanitari coinvolti. Tutte le analisi degli ECG e l'analisi dei dati saranno eseguite in cieco rispettivamente da professionisti sanitari e statistici.

Intervento e Controllo

L'intervento consiste in sei mesi di astinenza dall'alcol dopo l'ablazione della FA o AFL. Per garantire la migliore possibilità possibile di successo con completa astinenza dall'alcol, ai pazienti sarà offerta guida e supporto in base al punteggio AUDIT come segue:

1. AUDIT <20 riceve supporto da infermieri ospedalieri
2. AUDIT ≥20 riceve supporto da infermieri ospedalieri e sarà incoraggiato a cercare aiuto anche altrove come 'Alkolinjen' o 'Overkanten'.

Il supporto consiste in circa 2-6 consultazioni faccia a faccia/online/telefoniche basate su bisogni individuali e utilizzando le tecniche del colloquio motivazionale. I professionisti sanitari coinvolti nel progetto sono formalmente formati nella tecnica.

Il gruppo di controllo riceve la cura usuale che significa nessun intervento infermieristico focalizzato e nessuna restrizione riguardante l'assunzione di alcol ma sarà consigliato secondo le linee guida esistenti.

Considerazioni statistiche Non ci sono regole sulla dimensione del campione negli studi di fattibilità ma diverse linee guida. Utilizzeremo lo studio di fattibilità per ottimizzare il flusso di lavoro relativo al processo di inclusione.

Per lo studio RCT, stimiamo che una differenza clinicamente rilevante sull'esito primario sarebbe un cambiamento del 12% e quindi ci aspettiamo che l'83% nel gruppo di intervento sarà libero da FA e il 71% nel gruppo di controllo. Basandoci su un test esatto di Fisher, la dimensione del campione assume una potenza dell'80%, un α del 5% il numero finale di partecipanti raggiunge 414 con 207 in ciascun gruppo.

Ogni anno, RH esegue circa 1000 ablazioni di FA per la prima volta e la produttività è in aumento. Con la stima che il 25% di tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione desideri partecipare allo studio, crediamo di riuscire con l'inclusione entro un periodo di 2-3 anni.

Statistiche descrittive saranno utilizzate per presentare le caratteristiche basali e le variabili continue saranno presentate come media e deviazioni standard (SD). Le variabili categoriche saranno riassunte come frequenze e percentuali. Le analisi degli esiti dicotomici saranno eseguite utilizzando la regressione logistica. La regressione lineare è utilizzata per esiti continui. Il principio di intenzione di trattare sarà applicato, gestendo i valori mancanti tramite imputazione multipla per equazioni concatenate. Inoltre, eseguiremo un'analisi per protocollo. Per la parte II dello studio, tempo alla FA, utilizzeremo metodi tempo-evento come il modello dei rischi proporzionali di Cox.