Alkohol som en modifierbar riskfaktor för förmaksflimmer (AFFAIR)

Bakgrund

Förmaksflimmer (AF) är den vanligaste ihållande hjärtarytmien, och livstidsrisken för att utveckla AF är ungefär en av tre. Den har en prevalens på cirka 50 miljoner människor världen över, vilken förväntas öka, vilket medför betydande sjukvårdskostnader. AF-symptom inkluderar hjärtklappning, andnöd och trötthet. Tillståndet kan leda till obehag från symptom och medicinsk behandling, minskad livskvalitet och en ökad risk för hjärtsvikt, stroke och död. Den medicinska behandlingen av AF består av rytm- och frekvenskontroll tillsammans med antikoagulantia. Ablationsbehandling är ett effektivt sätt att förhindra AF-episoder, minska symptom och förbättra livskvaliteten. Sinusrytm återställs genom att förstöra de elektriska impulser som orsakar arytmin. Hörnstenen i behandlingen är isolering av lungvenorna, där AF typiskt sett uppstår hos annars friska individer. De elektriska impulserna kan behandlas via invasiva katetrar som når hjärtat genom venerna i ljumsken. Den långsiktiga framgångsprocenten varierar från 50-80 %. Typiskt sett fortskrider AF över tid från paroxysmal till ihållande till permanent på grund av strukturell ombyggnad av förmaken, beskrivet i litteraturen som 'AF föder AF'. Riskfaktorer för utvecklingen av AF inkluderar ålder, manligt kön, ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni och hjärtsvikt. I Danmark ökar antalet ablationsbehandlingar främst på grund av ett ökande antal AF-patienter. Modifierbara riskfaktorer såsom fetma, fysisk inaktivitet, rökning och alkoholkonsumtion har fått mer uppmärksamhet i förebyggande av AF och förbättrande av behandlingsresultatet av AF. Fenomenet 'semesterhjärtesyndrom' beskrevs först av Ettinger et al 1978. Det är en alkoholinducerad arytmi hos en person utan annan klinisk evidens av hjärtsjukdom. Flera studier har sedan dess visat en dos-responsberoende relation mellan alkoholkonsumtion och utvecklingen av AF, och även alkohol i små doser rapporteras vara en vanlig utlösare för AF-episoder. En nyligen genomförd studie med 140 patienter visade att det är möjligt att minska belastningen av AF genom att avstå från alkohol. Alkoholens effekt på återfall av AF är ännu inte fullt förstådd men är troligen relaterad till ett ökat antal lågspänningszoner i hjärtat. Bevis för att förbättra resultatet av AF-ablation genom att minska alkoholintaget är bristfälliga och mer robusta studier behövs för att undersöka hur modifierbara riskfaktorer, som alkohol, påverkar framgångsprocenten för ablationsbehandling. Därför syftar denna studie till att undersöka hur alkoholabstinens påverkar resultatet av förmaksflimmerablationsbehandling.

Metoder

Design Studien är utformad som en öppen, pragmatisk, prospektiv, 1:1 Randomiserad Kontrollerad Studie (RCT) som kommer att föregås av en genomförbarhetsstudie som kommer att testa genomförbarheten av det föreslagna ingreppet för RCT-studien. Ingreppet kommer att ledas av sjukvårdspersonal och kommer att fokusera på alkoholabstinens.

Efter utvärdering av resultaten från genomförbarhetsstudien kommer lämpliga justeringar att göras.

Alla deltagare från genomförbarhetsstudien kommer att inkluderas i RCT-studien som kommer att testa om sex månaders alkoholabstinens efter AF-ablation kommer att förbättra resultatet av AF-ablationen. Slutligen kommer en kostnad-nyttaanalys av ingreppet att utföras.

Patienter kommer att rekryteras från den enda platsen i Danmarks huvudstadsregion som utför AF-ablationer, RH. Patienter kommer att rekryteras vid ett telefonsamtal före deras AF-ablation.

Alla patienter kommer att besvara de tre första frågorna i Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) frågeformuläret, även kallat AUDIT-C (AUDIT-Concise) före ablationen som en del av ett standardformulär. AUDIT är ett 10-punkts frågeformulär utvecklat av WHO och är ett validerat screeningverktyg för att hjälpa till med tidig upptäckt av personer som dricker på ett sätt som är potentiellt eller för närvarande skadligt för hälsan. En poäng på 0-7 indikerar lågriskdrickande, 8-15: Indikerar riskfyllt drickande, 16-19: Indikerar skadligt drickande, 20+: Indikerar högriskdrickande och beroende. AUDIT-poängen kommer att fungera som ett inklusionskriterium när AUDIT-C-poängen ≥3. Om AUDIT-C-poängen saknas kommer vi att inkludera patienter som dricker ≥3 drinkar per vecka.

Baslinje (tid 0) På dagen för ingreppet kommer baslinjedemografiska data att samlas in, symtombörda mäts med Atrial Fibrillation Severity Scale (AFSS), hälsorelaterad livskvalitet mäts med EQ-5D-5L, och data om självrapporterad fysisk aktivitetsnivå och självrapporterad stressnivå kommer att samlas in. Patienter kommer att fylla i hela AUDIT-frågeformuläret. Patienter instrueras i användningen av Withings Scanwatch2 som lämnas ut till alla patienter i studien. De instrueras i hur man skickar ett dagligt EKG-upptagning och när de upplever symptom. De ombeds registrera sjukfrånvarodagar. Patienter från båda grupperna kommer att ombes att fylla i en logg över sitt alkoholintag med hjälp av Timeline follow-back-metoden, ett verktyg designat för att hjälpa till att återkalla alkoholkonsumtion under de två veckorna före inkludering och de kommer att ombes att fylla i alkoholloggar för de två veckorna före resultatbedömningen vid 6 månader. Dessutom kommer interventionsgruppen också att fylla i en logg under interventionssamtalen. Slutligen kommer ett blodprov för Fosfatidyletanol (PEth, en alkoholmarkör som kan mäta alkoholintag upp till tre veckor före blodprovet) att mätas vid baslinje och vid 6 månader.

Randomisering Randomisering och allokering kommer att genomföras 1:1 med hjälp av randomiseringsprogramvara och stratifieras på kön och AUDIT-poäng. Randomisering sker på dagen för ablationsingreppet (tid 0).

Blindning På grund av studiens karaktär är det inte möjligt att blinda deltagarna eller de involverade sjukvårdspersonalen. All analys av EKG:n och dataanalysen kommer att utföras blindat av sjukvårdspersonal respektive statistiker.

Intervention och Kontroll

Interventionen består av sex månaders alkoholabstinens efter AF- eller AFL-ablationen. För att säkerställa den bästa möjliga chansen att lyckas med fullständig alkoholabstinens kommer patienterna att erbjudas vägledning och stöd enligt AUDIT-poängen enligt följande:

1. AUDIT <20 får stöd från sjukhusssköterskor
2. AUDIT ≥20 får stöd från sjukhusssköterskor och kommer att uppmuntras att också söka hjälp på annat håll såsom 'Alkolinjen' eller 'Overkanten'.

Stödet består av ungefär 2-6 ansikte-mot-ansikte/online/telefonsamtal baserat på individuella behov och med hjälp av tekniker från motivationsintervju. Sjukvårdspersonal involverade i projektet är formellt utbildade i tekniken.

Kontrollgruppen får vanlig vård vilket innebär inget fokuserat sköterskeingrepp och inga restriktioner angående alkoholintag men kommer att rådas enligt befintliga riktlinjer.

Statistiska överväganden Det finns inga regler om urvalsstorlek i genomförbarhetsstudier men olika riktlinjer. Vi kommer att använda genomförbarhetsstudien för att optimera arbetsflödet relaterat till inkluderingsprocessen.

För RCT-studien uppskattar vi att en kliniskt relevant skillnad på det primära resultatet skulle vara en förändring på 12 % och förväntar därför att 83 % i interventionsgruppen kommer att vara fria från AF och 71 % i kontrollgruppen. Baserat på ett Fisher's exakta test antar urvalsstorleken en styrka på 80 %, en α på 5 % når det slutliga antalet deltagare 414 med 207 i varje grupp.

Varje år utför RH cirka 1000 första gången AF-ablationer och produktiviteten ökar. Med uppskattningen att 25 % av alla patienter som uppfyller inklusionskriterierna önskar delta i studien tror vi att lyckas med inkludering inom en tidsram på 2-3 år.

Beskrivande statistik kommer att användas för att presentera baslinjekaraktäristik och kontinuerliga variabler kommer att presenteras som medelvärde och standardavvikelser (SD). Kategoriska variabler kommer att sammanfattas som frekvenser och procent. Analyser av dikotoma utfall kommer att göras med logistisk regression. Linjär regression används för kontinuerliga utfall. Intention-to-treat-principen kommer att tillämpas, med hantering av saknade värden genom multipel imputation med kedjade ekvationer. Dessutom kommer vi att utföra en per-protokoll-analys. För del II av studien, tid till AF, kommer vi att använda tid-till-händelsemetoder såsom Cox proportional hazards-modell.