Thrombectomie par cathéter chez les patients atteints d'embolie pulmonaire massive

Titre officiel : Utilisation compatissante de la thrombectomie par cathéter (Aspirex 11F) chez les patients atteints d'embolie pulmonaire massive

Chercheur principal : Nils Kucher, MD, Division cardiovasculaire, Cardiologie interventionnelle, Andreas Grüntzig Catheterization Laboratories, Raemistrasse 100 University Hospital Zurich, 8091 Zurich, Suisse, Téléphone : +41 1 255 8762, kuchernils@yahoo.com

Promoteur : Straub Medical AG, Straubstrasse, 73 23 Wangs, Suisse

29 août 2005

I. CONTEXTE ET PORTÉE

A) Contexte historique

L'embolie pulmonaire aiguë (EP) est une maladie potentiellement mortelle avec un taux de mortalité global à 3 mois supérieur à 15 %, la dysfonction ventriculaire droite (RV) étant la cause la plus fréquente de décès (1). Le taux de mortalité à 30 jours chez les patients atteints d'EP massive, définie comme un choc cardiogénique ou une pression systolique systémique < 90 mm Hg, dépasse 30 %. Chez les patients atteints d'EP massive, une thrombolyse systémique (2) ou une embolectomie chirurgicale (3-5) en plus de l'anticoagulation peut sauver la vie, facilitant une inversion rapide de l'échec du VD et du choc cardiogénique. La thrombolyse dirigée par cathéter vise à accélérer la lyse du caillot et à obtenir une reperfusion rapide des artères pulmonaires (6). La recanalisation rapide des artères pulmonaires par thrombolyse (7,8) ou embolectomie (4) peut améliorer la classe fonctionnelle, diminuer le risque de récidive et prévenir l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique. Cependant, environ 35 % des patients ne sont pas éligibles à la thrombolyse en raison de contre-indications majeures, telles qu'une intervention chirurgicale récente, un traumatisme ou un cancer (9). La thrombolyse PE s'accompagne d'un risque particulièrement élevé de complications hémorragiques. Parmi 304 patients du registre international coopératif de l'embolie pulmonaire (ICOPER) qui ont reçu une thrombolyse EP, 66 (21,7 %) ont présenté une hémorragie majeure et 9 (3,0 %) une hémorragie intracrânienne (1).

Peu de centres de soins tertiaires offrent une embolectomie chirurgicale d'urgence disponible 24 heures sur 24 (3). Cette opération nécessite une sternotomie médiane, un arrêt circulatoire avec circulation extracorporelle et une incision des principales artères pulmonaires. Dans les 2 plus grands registres d'EP, l'embolectomie chirurgicale n'a été utilisée que chez 1 % des patients atteints d'EP massive et de choc cardiogénique.

La seule alternative à la thrombolyse ou à l'embolectomie chirurgicale pour inverser l'insuffisance cardiaque droite liée à l'EP et le choc cardiogénique est la thrombectomie percutanée par cathéter (10,11). La thrombectomie par cathéter est particulièrement importante lorsqu'il existe des contre-indications à la thrombolyse ou lorsque l'embolectomie chirurgicale n'est pas réalisable ou n'est pas disponible.

Un cathéter de thrombectomie PE percutanée idéal doit être : 1) hautement maniable pour permettre un passage rapide du cœur droit et son avancement dans les principales artères pulmonaires, 2) efficace pour éliminer les thrombi obstruant les principales artères pulmonaires afin de faciliter une amélioration rapide de l'hémodynamique, d'inverser l'insuffisance cardiaque droite et l'effet cardiogénique choc, et 3) sûr sans endommager les structures cardiaques et les artères pulmonaires, et sans provoquer de perte de sang importante, d'embolisation par thrombus distal et d'hémolyse mécanique. Un dispositif de cathéter de thrombectomie PE idéal n'est actuellement pas disponible.

Le cathéter d'embolectomie par aspiration Greenfield est disponible depuis le plus longtemps et est le seul cathéter PE approuvé par la Food and Drug Administration (12,13). Cependant, ses limites comprennent une très grande taille de cathéter, nécessitant une incision chirurgicale au site de ponction veineuse, ainsi que sa rigidité, avec des difficultés à manipuler le cathéter à l'emplacement souhaité dans l'arbre vasculaire pulmonaire. De plus, il existe un risque substantiel de réembolisation car la pression d'aspiration peut ne pas être suffisante pour maintenir le thrombus en place lors du retrait du cathéter avec le thrombus piégé dans le capuchon d'aspiration. Une fragmentation du thrombus sans embolectomie utilisant une angioplastie par ballonnet ou un cathéter rotatif en queue de cochon a également été rapportée (15-17). Cependant, la macroembolisation peut entraîner une détérioration supplémentaire de l'hémodynamique lorsqu'un gros thrombus situé au centre se rompt et s'embolise dans une branche lobaire précédemment non obstruée (17). Plusieurs dispositifs d'embolectomie mécanique ou rhéolytique, y compris Angiojet (Possis, Minneapolis, MN), Amplatz "caillot buster" (BARD-Microvena, White Bear Lake, MN), ou Hydrolyser (Cordis, Warren, NJ), n'ont pas été conçus pour l'utilisation dans les artères pulmonaires principales de grande taille, mais ont été étudiés dans de petites études de cohorte d'EP (18-23). Ces cathéters ont une efficacité limitée pour traiter l'EP massive et sont en proie à des complications telles que l'hémolyse mécanique et la macro ou microembolisation (23). L'hémolyse mécanique se produit lorsque le sang macéré ou le thrombus n'est pas éliminé par le cathéter. Une hémolyse mécanique transitoire d'une durée de 24 à 48 heures a été rapportée après une thrombectomie par cathéter, en particulier avec le dispositif Amplatz et avec des dispositifs hydrodynamiques tels que le cathéter Angiojet (23).

La thrombectomie par cathéter n'est utilisée que chez jusqu'à 5 % des patients atteints d'EP massive et de choc cardiogénique (1). En résumé, un traitement potentiellement salvateur, y compris une embolectomie chirurgicale ou une thrombectomie par cathéter, est suspendu chez jusqu'à 30 % des patients présentant une EP massive et une contre-indication à la thrombolyse.

B) Le dispositif de thrombectomie par cathéter Aspirex PE

Un cathéter de thrombectomie PE percutanée idéal doit être : 1) hautement maniable pour permettre un passage rapide du cœur droit et son avancement dans les principales artères pulmonaires, 2) efficace pour éliminer les thrombi obstruant les principales artères pulmonaires afin de faciliter une amélioration rapide de l'hémodynamique, d'inverser l'insuffisance cardiaque droite et l'effet cardiogénique choc, et 3) sûr sans endommager les structures cardiaques et les artères pulmonaires, et sans provoquer de perte de sang importante, d'embolisation par thrombus distal et d'hémolyse mécanique. Un dispositif de cathéter de thrombectomie PE idéal n'est actuellement pas disponible.

Le dispositif de thrombectomie par cathéter Aspirex (Straub Medical, Wangs, Suisse) a été spécifiquement conçu et développé pour le traitement interventionnel percutané de l'EP dans les artères pulmonaires, allant de 6 à 14 mm de calibre. La partie centrale du système de cathéter est une bobine rotative à grande vitesse dans le corps du cathéter qui : 1) crée une pression négative à travers un orifice d'aspiration en forme de L à l'extrémité du cathéter, 2) macère le thrombus aspiré et 3) élimine le thrombus macéré. La capacité d'aspiration du dispositif Aspirex a été ajustée pour éliminer le thrombus des principales artères pulmonaires obstruées et pour minimiser le risque de collapsus vasculaire et d'engagement de la paroi vasculaire. Ceci a été réalisé en ajustant le calibre du dispositif, le pas de la bobine de rotation, la vitesse du moteur et la taille ou la configuration de l'orifice d'aspiration à l'extrémité du cathéter.

Le sang aspiré se refroidit et lubrifie le système de cathéter. La conception du cathéter Aspirex ne permet pas la recirculation du sang aspiré. Dans les tests statiques in vitro utilisant des échantillons de sang humain, l'aspiration avec le dispositif Aspirex n'a pas été associée à une augmentation de l'hémoglobine plasmatique libre (24). L'introduction du cathéter et la thrombectomie exigent l'utilisation d'une gaine de 12 French insérée dans la veine jugulaire ou fémorale interne. Un cathéter en queue de cochon ou à ballonnet est nécessaire pour placer un fil-guide d'échange dans l'artère pulmonaire. Le dispositif Aspirex est ensuite introduit sur le fil. Une gaine 12 French de 80 cm au lieu d'une gaine 12 French de taille standard peut être utilisée pour : 1) fournir plus de soutien pour introduire le dispositif Aspirex dans les artères pulmonaires, 2) surveiller les pressions ventriculaires droites ou pulmonaires, et 3 ) pour injecter un agent de contraste pour l'angiographie pulmonaire. La partie distale de la tige du cathéter a une flexibilité accrue, facilitant le passage du cœur droit et l'avancement sélectif dans les artères pulmonaires proximales (tableau 1).

Tableau 1 Spécifications techniques du cathéter de thrombectomie Aspirex PE (24)

• Longueur 120cm
• Diamètre extérieur maximal 11 F
• Compatibilité gaine 12 F
• Compatibilité du fil guide Hydrophile, 0,035 pouce, longueur 260 cm
• Corps de cathéter Polyuréthane, acier inoxydable, perfluoroéthylènepropylène
• Pointe de cathéter flexible longueur 41 cm
• Embrayage magnétique de connexion moteur-cathéter avec verrouillage de couple
• Vitesse de rotation 32 500 tr/min
• Couple de vitesse 25 mNm
• Pression d'aspiration maximale(*) 11,3 kPA
• Rayon de courbure minimum du cathéter 21 mm (*) mesuré dans un système in vitro statique fermé.

C. Essais in vivo

Embolisation pulmonaire (24) :

Après une anesthésie générale, une cervicotomie médiane a été réalisée pour accéder aux vaisseaux jugulaires chez 13 porcs (44,5 kg). Une gaine de 24 French a été insérée chirurgicalement dans la veine jugulaire externe droite (24) ; 6-Les gaines de French ont été placées dans la veine jugulaire externe gauche, la veine jugulaire interne gauche et l'artère carotide commune droite, respectivement. Après l'administration intraveineuse de 5000 unités d'héparine non fractionnée, des cathéters en queue de cochon de 5 French ont été avancés sur un fil de guidage à pointe en J de 0,035 pouce (Emerald, Cordis, Miami, FL) dans l'aorte ascendante et la veine cave supérieure. Deux thrombi porcins âgés de 4 jours, de 5 à 6 cm de longueur et de 1 à 2 cm de diamètre, ont été injectés avec 20 ml de solution saline à travers la gaine de 24 French à l'aide d'un adaptateur conique 24. L'adaptateur conique a permis une injection intacte de thrombi à travers la gaine. Un troisième thrombus a été injecté chez 4 animaux car la pression aortique moyenne restait > 70 mm Hg ou la pression artérielle pulmonaire moyenne restait < 25 mm Hg après injection de 2 thrombus. Le poids total du thrombus injecté était de 17,4 g. Sur les 13 porcs, 3 sont morts immédiatement après l'injection de thrombus en raison d'un choc cardiogénique. Dix porcs ont développé un choc cardiogénique mais ont néanmoins survécu ; deux nécessitaient de l'épinéphrine intraveineuse (bolus de 1 mg) pour une hypotension artérielle systémique profonde après l'injection d'un thrombus.

Thrombectomie par cathéter :

La thrombectomie a été initiée immédiatement après une chute de la pression aortique moyenne à moins de 70 mm HG ou une augmentation de la pression artérielle pulmonaire moyenne à > 25 mm Hg. Après l'embolisation, un fil d'échange à pointe en J de 260 cm (Terumo, Louvain, Belgique) a été avancé via la gaine de 24 French dans l'artère pulmonaire distale droite ou gauche, en passant par le site d'occlusion proximal. Le cathéter de thrombectomie a été introduit sur le fil guide d'échange, puis avancé dans un site d'occlusion proximal. Le cathéter a été doucement retiré pendant l'aspiration. L'embolectomie par cathéter a été réalisée dans l'artère pulmonaire principale, les artères pulmonaires principales droite et gauche et les artères pulmonaires du lobe inférieur droit et gauche, mais pas dans les artères pulmonaires du lobe supérieur ni dans les branches segmentaires. La thrombectomie était interrompue dès que la pression aortique moyenne augmentait à > 70 mmHg ou que la pression artérielle pulmonaire moyenne diminuait à < 25 mmHg, quel que soit le résultat angiographique. Chez un animal, le poumon embolisé droit mais pas gauche n'a pas été traité pour étudier les changements macroscopiques et microscopiques dus à l'embolisation; le poumon gauche a été traité avec le cathéter Aspirex.

Nécropsie:

Après résection en bloc du cœur et des poumons, toutes les structures cardiaques ont été examinées macroscopiquement, y compris l'oreillette droite, la valvule tricuspide, le ventricule droit et la valvule pulmonaire, ainsi que l'artère pulmonaire principale, l'artère pulmonaire droite et gauche pour une rupture, une perforation, dissection ou hémorragie. Des spécimens pulmonaires ont été examinés macroscopiquement pour une hémorragie, un œdème ou une atélectasie. Après fixation partielle dans une solution de formaldéhyde à 4 %, les échantillons de poumon ont été coupés transversalement en sections de 1 cm et évalués macroscopiquement pour la perforation et la dissection des segments d'artère pulmonaire traités et non traités. Après fixation partielle dans une solution de formaldéhyde à 4 %, des échantillons pulmonaires ont été coupés transversalement en sections de 1 cm et évalués macroscopiquement pour la perforation et la dissection des segments d'artère pulmonaire traités et non traités. Après fixation complète, des échantillons représentatifs (8-10 par poumon) ont été inclus dans la paraffine, coupés en sections de 3 micromètres et colorés avec de l'hématoxyline-éosine et van Gieson combinés avec la méthode de Weigert pour la coloration des fibres élastiques (Weigert-van Gieson) pour l'évaluation histologique de l'intégrité de la paroi vasculaire. Les paramètres microscopiques comprenaient la perforation, la dissection ou l'hémorragie des segments vasculaires traités.

II. OBJECTIFS ET HYPOTHÈSES SPÉCIFIQUES

Nous introduirons un protocole d'utilisation compassionnelle pour le traitement de 50 patients atteints d'EP massive par thrombectomie percutanée par cathéter dans des hôpitaux universitaires sélectionnés en Suisse, en Allemagne et aux États-Unis, à l'aide du dispositif de thrombectomie par cathéter Aspirex PE. Nous prévoyons d'inscrire un minimum de 10 mais pas plus de 20 patients à l'hôpital universitaire de Zurich d'octobre 2005 à septembre 2007.

Critères principaux :

1. La thrombectomie avec le cathéter Aspirex est associée à une diminution immédiate de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAP) et de la résistance vasculaire pulmonaire (PVR).
2. Le cathéter de thrombectomie Aspirex ne provoque pas de perforation/dissection des structures cardiovasculaires traitées et non traitées, y compris le ventricule droit, la valve tricuspide et pulmonaire ou les artères pulmonaires, tel qu'évalué par l'angiographie pulmonaire et l'échocardiographie.

Critères secondaires :

1. La thrombectomie avec le dispositif de cathéter Aspirex est associée à un meilleur débit dans les artères pulmonaires principales et lobaires traitées, tel qu'évalué par l'indice angiographique de Miller.
2. Il n'y aura pas d'hémolyse mécanique significative telle qu'évaluée par les taux plasmatiques d'hémoglobine libre.
3. La mortalité hospitalière ne dépassera pas 20 %.

III. SÉLECTION DU SUJET

Critère d'intégration

1. Patients >=18 ans présentant une embolie pulmonaire et un choc cardiogénique, défini comme une pression artérielle systolique = 40 mmHg pendant >= 15 minutes, ou l'administration continue de catécholamines pour une hypotension artérielle systémique
2. Défaut de remplissage sous-total ou total de l'artère pulmonaire principale gauche et/ou droite dû à une EP massive, tel qu'évalué par tomodensitométrie thoracique ou par angiographie pulmonaire conventionnelle
3. Dysfonction ventriculaire droite à l'échocardiographie : hypokinésie systolique VD et/ou dilatation VD (facultatif)

4. Echec de la thrombolyse ou présence d'au moins une des contre-indications suivantes à la thrombolyse PE :

   • Saignement actif
   • Antécédents d'hémorragie intracrânienne
   • Chirurgie, accouchement, biopsie d'organe, ponction d'un vaisseau non compressible dans les 10 jours
   • Antécédents d'AVC
   • Saignements gastro-intestinaux dans les 10 jours
   • Traumatisme important dans les 15 jours
   • Traumatisme crânien nécessitant une hospitalisation dans l'année
   • Cancer actif à risque hémorragique connu
   • Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmologique au cours de la dernière année
   • Plaquettes 2.0
   • Grossesse

Critère d'exclusion

1. Embolie systémique (paradoxale) en présence d'une communication interauriculaire ou d'un foramen ovale perméable
2. Thrombi cardiaque droit flottant libre, thrombi cardiaque gauche
3. Espérance de vie due à une maladie sous-jacente inférieure à un mois

IV. INSCRIPTION AU SUJET

Les médecins qui s'occupent de patients atteints d'EP seront informés du protocole d'utilisation compassionnelle par une annonce lors d'une réunion du personnel. Les médecins auront alors la possibilité d'informer les investigateurs des candidats potentiels à l'étude. L'inscription d'un patient à ce protocole d'usage compassionnel nécessite l'accord : 1) du médecin traitant responsable, et 2) du cardiologue interventionnel de garde et du chirurgien cardiovasculaire de garde.

En raison du pronostic limité de l'EP massive, les patients ne peuvent pas donner leur consentement éclairé pour participer à ce protocole d'utilisation compassionnelle. Dans un premier temps, un consentement éclairé écrit sera obtenu d'un médecin non impliqué dans le protocole d'utilisation compassionnelle. Les médecins enquêteurs obtiendront un consentement éclairé écrit chez tous les patients après la fin de la thrombectomie par cathéter PE si le patient est consentant. Le patient sera invité à participer à des procédures liées à l'étude, y compris la mesure de l'hémoglobine plasmatique libre à partir de sang obtenu au cours de la procédure, une échocardiographie 24 à 72 heures après la procédure et un entretien téléphonique 3 à 6 mois après la procédure.

V. PROCÉDURES D'ÉTUDE

Les procédures liées à l'étude sont les suivantes :

1. mesure de l'hémoglobine plasmatique libre après l'achèvement de la procédure dans le laboratoire de cathétérisme. Cinq ml de sang seront prélevés d'un site d'accès vasculaire existant, sans nécessiter de ponction veineuse supplémentaire.
2. échocardiographie 24 à 72 heures après la procédure pour évaluer la récupération de la fonction ventriculaire droite.
3. suivi clinique par entretien téléphonique 3 à 6 mois après l'intervention.

A) Mesures hémodynamiques de base, angiographie pulmonaire

1. Tapez et croisez 2 culots de globules rouges.
2. Obtenir un accès vasculaire, de préférence la veine fémorale droite à l'aide d'une gaine standard 12-F.
3. Effectuer une injection manuelle avec 5-10 ml de produit de contraste pour exclure une thrombose de la veine cave iliaque et inférieure.

4. Peut être remplacé par une gaine 12-F de 80 cm pour : 1) fournir plus de soutien pour introduire le dispositif Aspirex dans les artères pulmonaires, 2) surveiller les pressions ventriculaires droites ou pulmonaires pendant la thrombectomie, et 3) injecter un produit de contraste pour l'angiographie pulmonaire sans retirer le dispositif de thrombectomie de l'artère pulmonaire.

   En variante, la veine fémorale controlatérale ou la veine jugulaire peut être accessible pour faire avancer un cathéter de diagnostic dans le ventricule droit ou le tronc pulmonaire principal.

5. Obtenir des tracés de pression de l'oreillette droite, du ventricule droit, de l'artère pulmonaire et de la saturation en oxygène de l'oreillette droite et de l'artère pulmonaire. Obtenir la saturation artérielle en oxygène si la gaine artérielle est en place ou documenter la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls.
6. Effectuer une angiographie pulmonaire à l'aide d'une angiographie par soustraction numérique (DSA). La ciné-angiographie ne doit être utilisée que si le patient n'est pas intubé et ne peut pas retenir sa respiration pendant au moins 5 à 8 secondes. Le cathéter de Grollman standard, le cathéter à queue de cochon incurvé standard ou un autre cathéter angiographique peuvent être utilisés pour obtenir la position souhaitée pour l'angiographie pulmonaire. Effectuer une injection manuelle de contraste de 5 à 10 cc avec la pointe du cathéter dans le tronc principal pulmonaire pour localiser les emboles dans l'artère pulmonaire principale droite ou gauche. Avancez le cathéter dans l'artère pulmonaire droite ou gauche et effectuez une angiographie sélective en vue frontale en utilisant 20 cc de contraste par 2 secondes via un injecteur de puissance. Des volumes de contraste plus élevés ne doivent pas être utilisés pour éviter une aggravation de l'insuffisance cardiaque droite. La deuxième vue standard (vue oblique postérieure ipsilatérale à 45 degrés) ne doit être utilisée que lorsque l'imagerie biplan est disponible. Si les deux artères pulmonaires principales doivent être traitées, une angiographie sélective doit être réalisée pour les deux poumons séparément.

B) Thrombectomie par cathéter Aspirex PE

1. Obtenir le temps de coagulation activé (ACT) et ajuster la dose d'héparine pour obtenir un ACT entre 300 et 350 afin d'éviter un dysfonctionnement du dispositif de thrombectomie. La bivalirudine (Angiox) peut être utilisée si le patient a des antécédents de thrombocytopénie induite par l'héparine.
2. Introduire un fil Terumo à bout en J de 0,035 pouce et 260 cm de longueur d'échange dans le cathéter angiographique et faire avancer le fil dans une branche lobaire distale ou segmentaire proximale en traversant le site d'occlusion. Confirmer la position du fil dans les artères pulmonaires principales et lobaires à l'aide d'une injection manuelle de contraste de 5 à 10 ml. Retirez le cathéter angiographique et introduisez le cathéter Aspirex sur le fil à l'aide d'un coupleur pour maintenir le fil Terumo en place.
3. Avancez le dispositif Aspirex dans le site d'occlusion proximal. Pendant la thrombectomie, le dispositif Aspirex doit être doucement avancé jusqu'au site d'occlusion distal, puis retiré tout en poursuivant l'aspiration. Pendant la thrombectomie, faites pivoter doucement le dispositif Aspirex pour permettre un contact maximal du port d'aspiration en forme de L avec le thrombus. La durée maximale d'une passe de thrombectomie ne doit pas dépasser 10 secondes pour éviter l'engagement de la paroi vasculaire pendant l'aspiration et une perte de sang inutile. Ne faites pas avancer le dispositif Aspirex dans les artères segmentaires pour éviter une perforation ou une dissection. La thrombectomie doit être interrompue dès que la pression artérielle systémique augmente ou que la pression artérielle pulmonaire diminue, quel que soit le résultat angiographique. L'appareil Aspirex ne doit pas être utilisé sans le fil Terumo.
4. Plusieurs passages de thrombectomie peuvent être nécessaires pour recanaliser les artères pulmonaires principales ou lobaires et améliorer l'hémodynamique. Si les deux artères pulmonaires doivent être traitées, remplacez le dispositif Aspirex par un cathéter à queue de cochon, un cathéter polyvalent ou un autre cathéter angiographique pour sonder l'artère pulmonaire controlatérale avec le fil Terumo et répétez l'étape 3.

C) Mesures hémodynamiques post thrombectomie et angiographie pulmonaire

1. Après l'achèvement de la thrombectomie, obtenir des tracés de pression de l'oreillette droite, du ventricule droit, de l'artère pulmonaire et de la saturation en oxygène de l'oreillette droite et de l'artère pulmonaire. Obtenir la saturation artérielle en oxygène si la gaine artérielle est en place ou documenter la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls.
2. Effectuer une angiographie pulmonaire sélective des poumons traités en vue frontale en utilisant 20 cc de contraste par 2 secondes via un injecteur de puissance. La deuxième vue standard (vue oblique postérieure ipsilatérale à 45 degrés) ne doit être utilisée que si l'imagerie biplan est disponible pour éviter une surcharge volumique inutile.
3. Si un filtre de veine cave inférieure doit être inséré, cela doit être effectué après la fin de la thrombectomie.

D) Taux d'hémoglobine plasmatique libre post-thrombectomie

Obtenir un échantillon de sang de la gaine veineuse pour la mesure de l'hémoglobine plasmatique libre

E) Échocardiographie 24 à 72 heures après la thrombectomie

Une échocardiographie sera réalisée 24 à 72 heures après la thrombectomie pour évaluer la fonction ventriculaire droite, la dilatation ventriculaire droite, la fonction des valves tricuspide et pulmonaire, et pour évaluer notre épanchement péricardique.

F) Suivi clinique

Un suivi clinique sera effectué par entretien téléphonique 3 à 6 mois après l'intervention. L'objectif est de déterminer les symptômes et la survie.

VI. ANALYSE BIOSTATISTIQUE

A) Hypothèses relatives à la taille de l'échantillon

Le calcul de la taille de l'échantillon était basé sur une étude de 20 patients atteints d'EP massive dans laquelle l'intervention par cathéter percutané était associée à une réduction immédiate de la PAP moyenne de 31,6 à 28,8 mm Hg (15).

Taille d'échantillon estimée pour la comparaison d'un échantillon de la moyenne à la valeur hypothétique (STATA Corporation) :

alpha = 0,05 (bilatéral) Puissance (bêta) = 90 % PAP moyenne initiale (mm Hg) = 31 Écart-type PAP moyenne initiale = 6 PAP moyenne de suivi (mm Hg) = 28 Taille estimée de l'échantillon n = 43

B) Analyse des données

Nous effectuerons des tests ANOVA à mesures répétées pour comparer les mesures de référence aux mesures de suivi, avec l'ajustement de Bonferroni pour les comparaisons multiples. Les variables continues suivantes seront comparées avant et après la thrombectomie : PAP moyenne, PVR, débit cardiaque, index cardiaque, pression artérielle systolique de la manchette, index de Miller angiographique.

VII. RISQUES ET INCONFORTS

Les risques majeurs de l'angiographie pulmonaire et de la thrombectomie par cathéter PE comprennent la perforation et la dissection des structures cardiovasculaires et des artères pulmonaires traitées ou non, avec une tamponnade péricardique, un hémothorax et une hémorragie pulmonaire comme conséquences les plus graves. Le risque de survenue de ces complications lors d'une angiographie pulmonaire diagnostique est inférieur à 0,5 % mais elles peuvent survenir plus fréquemment lors d'une thrombectomie pulmonaire. La thrombectomie ne doit être pratiquée que dans les artères pulmonaires principales et lobaires et non dans les artères pulmonaires segmentaires afin de minimiser le risque de perforation ou de dissection. La thrombectomie doit être interrompue dès que l'amélioration hémodynamique est obtenue, quel que soit le résultat angiographique. De plus, la thrombectomie par cathéter doit être réalisée avec un recul chirurgical, c'est-à-dire avec la disponibilité immédiate d'une équipe de chirurgie cardiovasculaire et d'un bloc opératoire avec circulation extracorporelle. En cas de perforation, le cardiologue interventionnel inversera ou minimisera l'anticoagulation, insérera un drain péricardique ou placera un cathéter à ballonnet pour couvrir le site de perforation vasculaire.

L'injection de produit de contraste est nécessaire pour localiser les embolies pulmonaires obstructives et contrôler le succès de la procédure de thrombectomie. Il existe un risque d'aggravation de l'insuffisance ventriculaire droite avec l'injection de produit de contraste chez les patients présentant une embolie pulmonaire massive. Les volumes et débits d'injection de produit de contraste doivent donc être minimisés chez les patients ayant une PAP télédiastolique > 25 mm Hg.

D'autres complications potentielles comprennent l'arythmie, la régurgitation tricuspide ou pulmonaire, les complications de l'accès vasculaire, y compris l'hématome, le faux-anévrisme ou la fistule AV, et la réaction anaphylactique au contraste iodé. Des saignements peuvent survenir à n'importe quel site à cause de l'anticoagulation avec de l'héparine intraveineuse non fractionnée. Une insuffisance rénale peut survenir en raison de l'utilisation d'un produit de contraste iodé pour l'angiographie pulmonaire, en particulier chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal préexistant.

Un inconvénient du dispositif Aspirex est que le sang est extrait pendant la thrombectomie. Une aspiration prolongée peut potentiellement entraîner une détérioration hémodynamique chez les patients présentant un choc lié à l'EP. Chez les patients présentant une charge massive de thrombus, une thrombectomie prolongée peut être nécessaire pour inverser le choc cardiogénique, mais peut entraîner une perte de sang importante. Dans cette situation, la transfusion de 1 ou 2 unités de concentré de globules rouges peut être nécessaire.

La thrombectomie par cathéter peut parfois être inefficace pour éliminer les emboles pulmonaires situés au centre et pour inverser le choc cardiogénique. Une embolectomie chirurgicale doit alors être envisagée en cas d'échec de la thrombectomie par cathéter.

Le sponsor de l'étude, Straub Medical AG, Wangs, Suisse, a contracté une assurance pour couvrir les frais de dommages ou de décès liés à l'appareil. Étant donné que la mortalité due à l'EP massive est extrêmement élevée et que les patients peuvent mourir malgré une procédure techniquement réussie, l'assurance ne couvrira pas les événements qui ne sont pas liés aux dommages liés à l'appareil.

VIII. DES BÉNÉFICES POTENTIELS

La thrombectomie par cathéter pour traiter l'EP massive peut rapidement inverser l'insuffisance ventriculaire droite aiguë et le choc cardiogénique et peut donc potentiellement sauver des vies. La thrombectomie par cathéter représente la seule stratégie de reperfusion lorsque des contre-indications à la thrombolyse sont présentes ou lorsque l'embolectomie chirurgicale n'est pas réalisable ou n'est pas facilement disponible. De plus, la thrombectomie par cathéter est une thérapie interventionnelle mini-invasive sans nécessité de pontage cardiopulmonaire dans le cadre d'un ventricule droit défaillant. Si aucun traitement de reperfusion, y compris la thrombolyse, la thrombectomie par cathéter ou l'embolectomie chirurgicale en plus de l'anticoagulation n'est initié, le risque de décès pendant l'hospitalisation chez les patients atteints d'EP massive dépasse 30 % (7,10).

Le traitement standard par thrombolyse est associé à un risque accru d'hémorragie majeure, et une hémorragie intracrânienne a été signalée chez jusqu'à 3 % des patients atteints d'EP massive (1). Par rapport à la thrombolyse, la thrombectomie par cathéter entraîne moins de complications hémorragiques systémiques, y compris la complication la plus grave de l'hémorragie intracrânienne.

IX. SUIVI ET ASSURANCE QUALITÉ

Le formulaire de rapport d'événement indésirable (AERF) doit être rempli par l'investigateur du site ou un coinvestigateur médical agréé et envoyé par fax à :

1. le sponsor (Straub Medical AG), et
2. le comité d'éthique local dans les 24 heures suivant la survenance de l'événement.

Le Parrain transmettra immédiatement l'AERF à :

1. le chercheur principal,
2. SWISS MEDIC, et
3. le Data Safety Monitoring Officer (DSMO).

X. RESPONSABLE DE LA SURVEILLANCE DE LA SÉCURITÉ DES DONNÉES (DSMO)

Le professeur Stavros Konstandinides, de l'hôpital universitaire de Göttingen, est un expert en embolie pulmonaire qui occupera le poste de Data Safety Monitoring Officer (DSMO). Le commanditaire est responsable de signaler tout événement indésirable au DSMO, comme décrit ci-dessus. De plus, les paramètres de sécurité seront examinés par le DSMO après chaque tranche de 10 patients inscrits. Le DSMO peut suggérer de mettre fin prématurément à l'étude en raison de préoccupations concernant la sécurité des patients.