Trombectomía con catéter en pacientes con embolismo pulmonar masivo

Título oficial: Uso compasivo de trombectomía con catéter (Aspirex 11F) en pacientes con embolia pulmonar masiva

Investigador principal: Nils Kucher, MD, División Cardiovascular, Cardiología Intervencionista, Andreas Grüntzig Catheterization Laboratories, Raemistrasse 100 University Hospital Zurich, 8091 Zurich, Suiza, Teléfono: +41 1 255 8762, kuchernils@yahoo.com

Patrocinador: Straub Medical AG, Straubstrasse, 73 23 Wangs, Schweiz

29 de agosto de 2005

I. ANTECEDENTES Y SIGNIFICADO

A) Antecedentes históricos

La embolia pulmonar (EP) aguda es una enfermedad potencialmente mortal con una tasa de mortalidad global a los 3 meses superior al 15 %, siendo la disfunción del ventrículo derecho (VD) la causa más común de muerte (1). La tasa de mortalidad a 30 días en pacientes con TEP masiva, definida como shock cardiogénico o presión sistólica sistémica < 90 mmHg, supera el 30%. En pacientes con EP masiva, la trombólisis sistémica (2) o la embolectomía quirúrgica (3-5) además de la anticoagulación pueden salvar la vida, facilitando la reversión rápida de la insuficiencia del VD y el shock cardiogénico. La trombólisis dirigida por catéter tiene como objetivo acelerar la lisis del coágulo y lograr una rápida reperfusión de las arterias pulmonares (6). La recanalización rápida de las arterias pulmonares mediante trombólisis (7,8) o embolectomía (4) puede mejorar la clase funcional, disminuir el riesgo de recurrencia y prevenir la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Sin embargo, aproximadamente el 35 % de los pacientes no son aptos para la trombólisis debido a contraindicaciones importantes, como cirugía reciente, traumatismo o cáncer (9). La trombólisis de PE se acompaña de un riesgo particularmente alto de complicaciones hemorrágicas. De los 304 pacientes del Registro Cooperativo Internacional de Embolia Pulmonar (ICOPER) que recibieron trombólisis de PE, 66 (21,7 %) sufrieron hemorragia mayor y 9 (3,0 %) hemorragia intracraneal (1).

Pocos centros de atención terciaria ofrecen embolectomía quirúrgica de emergencia con disponibilidad las 24 horas (3). Esta operación exige una esternotomía mediana, paro circulatorio con derivación cardiopulmonar e incisión de las arterias pulmonares principales. En los 2 registros de TEP más grandes, la embolectomía quirúrgica se utilizó en solo el 1% de los pacientes con TEP masiva y shock cardiogénico.

La única alternativa a la trombólisis o la embolectomía quirúrgica para revertir la insuficiencia cardíaca derecha relacionada con la EP y el shock cardiogénico es la trombectomía percutánea con catéter (10,11). La trombectomía con catéter es particularmente importante cuando existen contraindicaciones para la trombólisis o cuando la embolectomía quirúrgica no es factible o no está disponible.

Un catéter de trombectomía percutánea PE ideal debe ser: 1) altamente maniobrable para permitir el paso rápido del corazón derecho y el avance hacia las arterias pulmonares principales, 2) efectivo para eliminar los trombos que obstruyen las arterias pulmonares principales para facilitar una rápida mejoría en la hemodinámica, revirtiendo la insuficiencia cardíaca derecha y cardiogénico. choque, y 3) seguro sin causar daño a las estructuras cardíacas y las arterias pulmonares, y sin causar una pérdida significativa de sangre, embolización de trombos distales y hemólisis mecánica. Actualmente no se dispone de un dispositivo de catéter de trombectomía PE ideal.

El catéter de embolectomía por succión de Greenfield ha estado disponible durante más tiempo y es el único dispositivo de catéter de PE aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) (12,13). Sin embargo, sus limitaciones incluyen un tamaño de catéter muy grande, que requiere un corte quirúrgico en el sitio de punción venosa, así como su rigidez, con dificultad para manipular el catéter hasta la ubicación deseada dentro del árbol vascular pulmonar. Además, existe un riesgo sustancial de reembolización porque la presión de aspiración puede no ser suficiente para mantener el trombo en su lugar mientras se extrae el catéter con el trombo atrapado dentro de la tapa de succión. También se ha informado la fragmentación de trombos sin embolectomía usando angioplastia con balón o un catéter rotacional pigtail (15-17). La macroembolización, sin embargo, puede causar un mayor deterioro de la hemodinámica cuando un gran trombo ubicado en el centro se rompe y emboliza en una rama lobar previamente no obstruida (17). Varios dispositivos de embolectomía mecánica o reolítica, incluidos Angiojet (Possis, Minneapolis, MN), Amplatz "clot buster" (BARD-Microvena, White Bear Lake, MN) o Hydrolyser (Cordis, Warren, NJ), no fueron diseñados para el uso en las arterias pulmonares principales de gran tamaño, pero se investigaron en pequeños estudios de cohortes de EP (18-23). Estos dispositivos de catéter tienen una eficacia limitada para tratar la EP masiva y están plagados de complicaciones que incluyen hemólisis mecánica y macro o microembolización (23). La hemólisis mecánica ocurre cuando el catéter no elimina la sangre macerada o el trombo. Se informó hemólisis mecánica transitoria de 24 a 48 horas de duración después de la trombectomía con catéter, particularmente con el dispositivo Amplatz y con dispositivos hidrodinámicos como el catéter Angiojet (23).

La trombectomía con catéter se usa solo hasta en el 5% de los pacientes con EP masiva y shock cardiogénico (1). En resumen, la terapia que puede salvar la vida, incluida la embolectomía quirúrgica o la trombectomía con catéter, se suspende hasta en el 30% de los pacientes con EP masiva y contraindicación para la trombólisis.

B) El dispositivo de trombectomía con catéter Aspirex PE

Un catéter de trombectomía percutánea PE ideal debe ser: 1) altamente maniobrable para permitir el paso rápido del corazón derecho y el avance hacia las arterias pulmonares principales, 2) efectivo para eliminar los trombos que obstruyen las arterias pulmonares principales para facilitar una rápida mejoría en la hemodinámica, revirtiendo la insuficiencia cardíaca derecha y cardiogénico. choque, y 3) seguro sin causar daño a las estructuras cardíacas y las arterias pulmonares, y sin causar una pérdida significativa de sangre, embolización de trombos distales y hemólisis mecánica. Actualmente no se dispone de un dispositivo de catéter de trombectomía PE ideal.

El dispositivo de trombectomía con catéter Aspirex (Straub Medical, Wangs, Suiza) se diseñó y desarrolló específicamente para el tratamiento intervencionista percutáneo de la EP en las arterias pulmonares, con un calibre de entre 6 y 14 mm. La parte central del sistema del catéter es una bobina giratoria de alta velocidad dentro del cuerpo del catéter que: 1) crea presión negativa a través de un puerto de aspiración en forma de L en la punta del catéter, 2) macera el trombo aspirado y 3) elimina el trombo macerado. La capacidad de aspiración del dispositivo Aspirex se ajustó para eliminar el trombo de las principales arterias pulmonares obstruidas y para minimizar el riesgo de colapso vascular y compromiso de la pared del vaso. Esto se logró ajustando el calibre del dispositivo, el paso de la bobina de rotación, la velocidad del motor y el tamaño o la configuración del puerto de aspiración en la punta del catéter.

La sangre aspirada enfría y lubrica el sistema del catéter. El diseño del catéter Aspirex no permite la recirculación de sangre aspirada. En pruebas estáticas in vitro con muestras de sangre humana, la aspiración con el dispositivo Aspirex no se asoció con un aumento de la hemoglobina libre en plasma (24). La introducción del catéter y la trombectomía exigen el uso de una vaina de 12 French insertada en la vena yugular interna o femoral. Se requiere un catéter con punta de globo o cola de cerdo para colocar un cable guía de intercambio en la arteria pulmonar. Luego se introduce el dispositivo Aspirex por el cable. Se puede usar una vaina de 12 French de 80 cm en lugar de una vaina de 12 French de tamaño estándar para: 1) proporcionar más apoyo para introducir el dispositivo Aspirex en las arterias pulmonares, 2) para controlar las presiones del ventrículo derecho o de la arteria pulmonar, y 3 ) para inyectar agente de contraste para angiografía pulmonar. La parte distal del eje del catéter tiene mayor flexibilidad, lo que facilita el paso por el lado derecho del corazón y el avance selectivo hacia las arterias pulmonares proximales (Tabla 1).

Tabla 1 Especificaciones técnicas del catéter de trombectomía Aspirex PE (24)

• Longitud 120cm
• Diámetro exterior máximo 11 F
• Compatibilidad de funda 12 F
• Compatibilidad con alambre guía Hidrofílico, 0,035 pulgadas, longitud 260 cm
• Cuerpo del catéter Poliuretano, acero inoxidable, perfluoroetilenopropileno
• Longitud de la punta del catéter flexible 41 cm
• Conexión motor-catéter embrague magnético con bloqueo de par
• Velocidad de rotación 32.500 rpm
• Par de velocidad 25 mNm
• Presión máxima de aspiración(*) 11,3 kPA
• Radio mínimo de curvatura del catéter 21 mm (*) medido en un sistema in vitro estático cerrado.

C. Pruebas in vivo

Embolización pulmonar (24):

Después de la anestesia general, se realizó una cervicotomía mediana para obtener acceso a los vasos yugulares en 13 cerdos (44,5 kg). Se insertó quirúrgicamente una vaina de 24 French en la vena yugular externa derecha (24); Se colocaron vainas de 6 French en la vena yugular externa izquierda, la vena yugular interna izquierda y la arteria carótida común derecha, respectivamente. Después de la administración intravenosa de 5000 unidades de heparina no fraccionada, se avanzaron catéteres pigtail de 5 French sobre un alambre guía de 0,035 pulgadas con punta en J (Emerald, Cordis, Miami, FL) hacia la aorta ascendente y la vena cava superior. Dos trombos porcinos de 4 días de edad, de 5-6 cm de longitud y 1-2 cm de diámetro, fueron inyectados con 20 ml de solución salina a través de la vaina de 24 French utilizando un adaptador cónico 24. El adaptador cónico permitió la inyección intacta de trombos a través de la vaina. Se inyectó un tercer trombo en 4 animales porque la presión aórtica media permaneció > 70 mm Hg o la presión arterial pulmonar media permaneció < 25 mm Hg después de la inyección de 2 trombos. El peso total del trombo inyectado fue de 17,4 g. De los 13 cerdos, 3 murieron inmediatamente después de la inyección del trombo debido a un shock cardiogénico. Diez cerdos desarrollaron shock cardiogénico pero, sin embargo, sobrevivieron; dos requirieron epinefrina intravenosa (bolo de 1 mg) por hipotensión arterial sistémica profunda después de la inyección del trombo.

Trombectomía con catéter:

La trombectomía se inició inmediatamente después de que se lograra una caída de la presión aórtica media a menos de 70 mm Hg o un aumento de la presión arterial pulmonar media a > 25 mm Hg. Después de la embolización, se hizo avanzar un alambre de intercambio con punta en J de 260 cm (Terumo, Lovaina, Bélgica) a través de la vaina de 24 French hacia la arteria pulmonar derecha o izquierda distal, pasando el sitio de oclusión proximal. El catéter de trombectomía se introdujo sobre el cable guía de intercambio y luego se avanzó hacia un sitio de oclusión proximal. El dispositivo de catéter se retiró suavemente durante la aspiración. Se realizó embolectomía con catéter en la arteria pulmonar principal, principal derecha e izquierda y arterias pulmonares del lóbulo inferior derecho e izquierdo, pero no en las arterias pulmonares del lóbulo superior o ramas segmentarias. La trombectomía se interrumpió tan pronto como la presión aórtica media aumentó a > 70 mmHg o la presión arterial pulmonar disminuyó a < 25 mmHg, independientemente del resultado angiográfico. En un animal, el pulmón embolizado derecho pero no el izquierdo se dejó sin tratar para investigar los cambios macroscópicos y microscópicos debidos a la embolización; el pulmón izquierdo fue tratado con el catéter Aspirex.

Necropsia:

Después de la resección en bloque del corazón y los pulmones, todas las estructuras cardíacas se examinaron macroscópicamente, incluida la aurícula derecha, la válvula tricúspide, el ventrículo derecho y la válvula pulmonar, así como la arteria pulmonar principal, la arteria pulmonar derecha e izquierda en busca de ruptura, perforación, disección o hemorragia. Las muestras de pulmón se examinaron macroscópicamente en busca de hemorragia, edema o atelectasia. Después de la fijación parcial en una solución de formaldehído al 4%, las muestras de pulmón se cortaron transversalmente en secciones de 1 cm y se evaluaron macroscópicamente en busca de perforación y disección de los segmentos de arteria pulmonar tratados y no tratados. Después de la fijación parcial en una solución de formaldehído al 4%, las muestras de pulmón se cortaron transversalmente en secciones de 1 cm y se evaluaron macroscópicamente en cuanto a perforación y disección de segmentos de arteria pulmonar tratados y no tratados. Después de la fijación completa, las muestras representativas (8-10 por pulmón) se incluyeron en parafina, se cortaron en secciones de 3 micrómetros y se tiñeron con hematoxilina-eosina y van Gieson combinado con el método de Weigert para la tinción de fibras elásticas (Weigert-van Gieson) para la evaluación histológica. de la integridad de la pared del vaso. Los criterios de valoración microscópicos incluyeron perforación, disección o hemorragia de los segmentos vasculares tratados.

II. OBJETIVOS E HIPÓTESIS ESPECÍFICOS

Presentaremos un protocolo de uso compasivo para el tratamiento de 50 pacientes con EP masiva mediante trombectomía con catéter percutáneo en hospitales académicos seleccionados en Suiza, Alemania y los Estados Unidos, utilizando el dispositivo de trombectomía con catéter Aspirex PE. Planeamos inscribir un mínimo de 10 pero no más de 20 pacientes en el Hospital Universitario de Zúrich desde octubre de 2005 hasta septiembre de 2007.

Puntos finales primarios:

1. La trombectomía con el dispositivo de catéter Aspirex se asocia con una disminución inmediata de la presión arterial pulmonar media (PAP) y la resistencia vascular pulmonar (PVR).
2. El catéter de trombectomía Aspirex no provoca perforación/disección de las estructuras cardiovasculares tratadas y no tratadas, incluido el ventrículo derecho, la válvula tricúspide y pulmonar, o las arterias pulmonares, según lo evaluado mediante angiografía pulmonar y ecocardiografía.

Puntos finales secundarios:

1. La trombectomía con el dispositivo de catéter Aspirex se asocia con un flujo mejorado en las arterias pulmonares principales y lobares tratadas, según lo evaluado por el índice angiográfico de Miller.
2. No habrá hemólisis mecánica significativa según lo evaluado por los niveles de hemoglobina libre en plasma.
3. La mortalidad intrahospitalaria no superará el 20%.

tercero SELECCIÓN DE ASIGNATURAS

Criterios de inclusión

1. Pacientes >=18 años de edad con embolia pulmonar y shock cardiogénico, definido como una presión arterial sistólica = 40 mmHg durante >= 15 minutos, o administración continua de catecolaminas por hipotensión arterial sistémica
2. Defecto de llenado subtotal o total en la arteria pulmonar principal izquierda y/o derecha debido a TEP masiva, evaluado por tomografía computarizada de tórax o por angiografía pulmonar convencional
3. Disfunción del ventrículo derecho en la ecocardiografía: hipocinesia sistólica del VD y/o dilatación del VD (opcional)

4. Trombólisis fallida o presente al menos una de las siguientes contraindicaciones para la trombólisis PE:

   • Sangrado activo
   • Antecedentes de hemorragia intracraneal
   • Cirugía, parto, biopsia de órgano, punción de un vaso no comprimible dentro de los 10 días
   • Historia del accidente cerebrovascular
   • Sangrado gastrointestinal dentro de los 10 días
   • Trauma significativo dentro de los 15 días.
   • Lesión en la cabeza que requiere hospitalización dentro de 1 año
   • Cáncer activo con riesgo hemorrágico conocido
   • Neurocirugía u cirugía oftalmológica en el último año
   • Plaquetas 2.0
   • El embarazo

Criterio de exclusión

1. Embolia sistémica (paradójica) en presencia de comunicación interauricular o foramen oval permeable
2. Trombos flotantes en el corazón derecho, trombos en el corazón izquierdo
3. Esperanza de vida debida a una enfermedad subyacente inferior a un mes

IV. MATRÍCULA DE ASIGNATURAS

Los médicos que atienden a pacientes con PE conocerán el protocolo de uso compasivo mediante un anuncio en una reunión de personal. Los médicos tendrán entonces la opción de informar a los investigadores sobre posibles candidatos para el estudio. La inscripción de un paciente en este protocolo de uso compasivo requiere el acuerdo de: 1) el médico tratante responsable y 2) el cardiólogo intervencionista de guardia y el cirujano cardiovascular de guardia.

Debido al pronóstico limitado de la EP masiva, los pacientes no pueden dar su consentimiento informado para participar en este protocolo de uso compasivo. Inicialmente, se obtendrá el consentimiento informado por escrito de un médico que no participe en el protocolo de uso compasivo. Los investigadores médicos obtendrán el consentimiento informado por escrito en todos los pacientes después de completar la trombectomía con catéter PE si el paciente está de acuerdo. Se le pedirá al paciente que participe en los procedimientos relacionados con el estudio, incluida la medición de la hemoglobina libre en plasma de la sangre obtenida durante el procedimiento, una ecocardiografía de 24 a 72 horas después del procedimiento y una entrevista telefónica de 3 a 6 meses después del procedimiento.

V. PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIO

Los procedimientos relacionados con el estudio son los siguientes:

1. medición de la hemoglobina libre en plasma después de completar el procedimiento en el laboratorio de cateterismo. Se extraerán cinco ml de sangre de un sitio de acceso vascular existente, sin necesidad de venopunción adicional.
2. ecocardiografía a las 24-72 horas del procedimiento para evaluar la recuperación de la función del ventrículo derecho.
3. seguimiento clínico mediante entrevista telefónica a los 3-6 meses del procedimiento.

A) Medidas hemodinámicas basales, angiografía pulmonar

1. Escriba y cruce 2 unidades de concentrados de glóbulos rojos.
2. Obtenga acceso vascular, preferiblemente la vena femoral derecha utilizando una vaina estándar de 12-F.
3. Realizar una inyección manual con 5-10 ml de contraste para descartar trombosis de vena cava inferior e ilíaca.

4. Puede cambiarse por una vaina 12-F de 80 cm para: 1) proporcionar más soporte para introducir el dispositivo Aspirex en las arterias pulmonares, 2) para monitorear las presiones del ventrículo derecho o de la arteria pulmonar durante la trombectomía, y 3) para inyectar contraste para angiografía pulmonar sin retirar el dispositivo de trombectomía de la arteria pulmonar.

   Como alternativa, se puede acceder a la vena femoral contralateral oa la vena yugular para hacer avanzar un catéter de diagnóstico hacia el ventrículo derecho o el tronco pulmonar principal.

5. Obtenga trazados de presión de la aurícula derecha, el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y la saturación de oxígeno de la aurícula derecha y la arteria pulmonar. Obtenga la saturación de oxígeno arterial si la vaina arterial está colocada o documente la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso.
6. Realice una angiografía pulmonar mediante angiografía por sustracción digital (DSA). La cineangiografía debe usarse solo si el paciente no está intubado y no puede contener la respiración durante al menos 5-8 segundos. Se puede utilizar el catéter Grollman estándar, el catéter pigtail curvo estándar u otro catéter angiográfico para lograr la posición deseada para la angiografía pulmonar. Realice una inyección manual de 5-10 cc de contraste con la punta del catéter en el tronco principal pulmonar para localizar émbolos en la arteria pulmonar principal derecha o izquierda. Avanzar el catéter en la arteria pulmonar derecha o izquierda y realizar una angiografía selectiva en la vista frontal utilizando 20 cc de contraste por 2 segundos a través de un inyector de energía. No se deben utilizar volúmenes de contraste más altos para evitar el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca derecha. La segunda vista estándar (vista oblicua posterior ipsilateral de 45 grados) debe usarse solo cuando se dispone de imágenes biplano. Si se van a tratar ambas arterias pulmonares principales, se debe realizar una angiografía selectiva para ambos pulmones por separado.

B) Trombectomía con catéter Aspirex PE

1. Obtenga el tiempo de coagulación activado (ACT) y ajuste la dosis de heparina para lograr un ACT entre 300 y 350 para evitar el mal funcionamiento del dispositivo de trombectomía. Se puede usar bivalirudina (Angiox) si el paciente tiene antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.
2. Introduzca una guía Terumo con punta en J de 0,035 pulgadas y 260 cm de longitud de intercambio en el catéter angiográfico y haga avanzar la guía hasta un lóbulo distal o una rama segmentaria proximal cruzando el sitio de oclusión. Confirme la posición del cable en las arterias pulmonares principal y lobular mediante una inyección manual de 5-10 ml de contraste. Retire el catéter angiográfico e introduzca el dispositivo de catéter Aspirex sobre el alambre usando un torquer para mantener el alambre Terumo en su lugar.
3. Haga avanzar el dispositivo Aspirex hacia el sitio de oclusión proximal. Durante la trombectomía, el dispositivo Aspirex debe avanzar suavemente hasta el sitio de oclusión distal y luego retirarse mientras continúa la aspiración. Durante la trombectomía, gire suavemente el dispositivo Aspirex para permitir el máximo contacto del puerto de aspiración en forma de L con el trombo. El tiempo máximo para un pase de trombectomía no debe exceder los 10 segundos para evitar el compromiso de la pared del vaso durante la aspiración y la pérdida de sangre innecesaria. No introduzca el dispositivo Aspirex en arterias segmentarias para evitar perforaciones o disecciones. La trombectomía debe suspenderse tan pronto como aumente la presión arterial sistémica o disminuya la presión de la arteria pulmonar, independientemente del resultado angiográfico. El dispositivo Aspirex no debe utilizarse sin el cable Terumo.
4. Pueden ser necesarios varios pases de trombectomía para recanalizar las arterias pulmonares principales o lobulares y mejorar la hemodinámica. Si es necesario tratar ambas arterias pulmonares, cambie el dispositivo Aspirex por un catéter pigtail, multipropósito u otro catéter angiográfico para sondear la arteria pulmonar contralateral con el alambre Terumo y repita el paso 3.

C) Medidas hemodinámicas post trombectomía y angiografía pulmonar

1. Después de completar la trombectomía, obtenga trazados de presión de la aurícula derecha, el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y la saturación de oxígeno de la aurícula derecha y la arteria pulmonar. Obtenga la saturación de oxígeno arterial si la vaina arterial está colocada o documente la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso.
2. Realice una angiografía pulmonar selectiva de los pulmones tratados en la vista frontal usando 20 cc de contraste por 2 segundos a través de un inyector de energía. La segunda vista estándar (vista oblicua posterior ipsilateral de 45 grados) debe usarse solo si se dispone de imágenes biplanares para evitar una sobrecarga de volumen innecesaria.
3. Si se va a insertar un filtro en la vena cava inferior, debe realizarse después de completar la trombectomía.

D) Nivel de hemoglobina libre en plasma posterior a la trombectomía

Obtenga una muestra de sangre de la vaina venosa para medir la hemoglobina libre en plasma

E) Ecocardiografía 24 a 72 horas post trombectomía

Se realizará un ecocardiograma 24-72 horas después de la trombectomía para evaluar la función del ventrículo derecho, la dilatación del ventrículo derecho, la función de la válvula tricúspide y pulmonar, y descartar nuestro derrame pericárdico.

F) Seguimiento clínico

El seguimiento clínico se realizará mediante entrevista telefónica a los 3-6 meses del procedimiento. El objetivo es determinar los síntomas y la supervivencia.

VI. ANÁLISIS BIOSTATÍSTICO

A) Supuestos sobre el tamaño de la muestra

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en un estudio de 20 pacientes con TEP masiva en los que la intervención del catéter percutáneo se asoció con una reducción inmediata de la PAP media de 31,6 a 28,8 mm Hg (15).

Tamaño de muestra estimado para la comparación de una muestra de la media con el valor hipotético (STATA Corporation):

alfa = 0,05 (bilateral) Potencia (beta) = 90 % PAP media inicial (mm Hg) = 31 Desviación estándar de la PAP media inicial = 6 PAP media de seguimiento (mm Hg) = 28 Tamaño de muestra estimado n = 43

B) Análisis de datos

Realizaremos pruebas de ANOVA de medidas repetidas para comparar las medidas iniciales con las de seguimiento, con el ajuste de Bonferroni para comparaciones múltiples. Las siguientes variables continuas se compararán antes y después de la trombectomía: PAP media, PVR, gasto cardíaco, índice cardíaco, presión arterial sistólica del manguito, índice de Miller angiográfico.

VIII. RIESGOS Y MOLESTIAS

Los principales riesgos de la angiografía pulmonar y la trombectomía con catéter PE incluyen perforación y disección de estructuras cardiovasculares y de arterias pulmonares tratadas o no, con taponamiento pericárdico, hemotórax y hemorragia pulmonar como las consecuencias más graves. El riesgo de estas complicaciones durante la angiografía pulmonar diagnóstica es inferior al 0,5 %, pero pueden ocurrir con mayor frecuencia durante la trombectomía pulmonar. La trombectomía sólo debe realizarse en las arterias pulmonares principales y lobulares y no en las segmentarias para minimizar el riesgo de perforación o disección. La trombectomía debe finalizar tan pronto como se logre la mejoría hemodinámica, independientemente del resultado angiográfico. Además, la trombectomía con catéter debe realizarse con respaldo quirúrgico, es decir, con disponibilidad inmediata de un equipo de cirugía cardiovascular y un quirófano con circulación extracorpórea. En caso de perforación, el cardiólogo intervencionista revertirá o minimizará la anticoagulación, insertará un drenaje pericárdico o colocará un catéter con globo para cubrir el sitio de la perforación vascular.

Se requiere la inyección de agente de contraste para localizar la obstrucción de la embolia pulmonar y para controlar el éxito del procedimiento de trombectomía. Existe riesgo de empeoramiento de la insuficiencia ventricular derecha con la inyección de contraste en pacientes con embolia pulmonar masiva. Por lo tanto, los volúmenes y velocidades de inyección de contraste deben minimizarse en pacientes con PAP al final de la diástole > 25 mm Hg.

Otras posibles complicaciones incluyen arritmia, regurgitación tricuspídea o pulmonar, complicaciones del acceso vascular, incluidos hematoma, pseudoaneurisma o fístula AV, y reacción anafiláctica al contraste de yodo. El sangrado puede ocurrir en cualquier sitio debido a la anticoagulación con heparina no fraccionada intravenosa. La insuficiencia renal puede ocurrir debido al uso de contraste de yodo para la angiografía pulmonar, particularmente en pacientes con disfunción renal preexistente.

Una desventaja del dispositivo Aspirex es que se extrae sangre durante la trombectomía. La aspiración prolongada puede potencialmente causar deterioro hemodinámico en pacientes con shock relacionado con EP. En pacientes con una carga masiva de trombos, puede ser necesaria una trombectomía prolongada para revertir el shock cardiogénico, pero puede resultar en una pérdida de sangre significativa. En esta situación, puede ser necesaria la transfusión de 1 o 2 unidades de concentrados de glóbulos rojos.

En ocasiones, la trombectomía con catéter puede ser ineficaz para eliminar la embolia pulmonar central y para revertir el shock cardiogénico. Entonces se debe considerar la embolectomía quirúrgica para la trombectomía con catéter fallida.

El patrocinador del estudio, Straub Medical AG, Wangs, Suiza, ha contratado un seguro para cubrir los costos por daños o muerte relacionados con el dispositivo. Dado que la mortalidad por EP masiva es extremadamente alta y los pacientes pueden morir a pesar de un procedimiento técnicamente exitoso, el seguro no cubrirá eventos que no estén relacionados con daños relacionados con el dispositivo.

VIII. BENEFICIOS POTENCIALES

La trombectomía con catéter para tratar la EP masiva puede revertir rápidamente la insuficiencia ventricular derecha aguda y el shock cardiogénico y, por lo tanto, puede salvar vidas. La trombectomía con catéter representa la única estrategia de reperfusión cuando existen contraindicaciones para la trombólisis o cuando la embolectomía quirúrgica no es factible o no está fácilmente disponible. Además, la trombectomía con catéter es una terapia intervencionista mínimamente invasiva sin necesidad de derivación cardiopulmonar en el contexto del ventrículo derecho defectuoso. Si no se inicia terapia de reperfusión, incluyendo trombólisis, trombectomía con catéter o embolectomía quirúrgica además de la anticoagulación, el riesgo de muerte durante la hospitalización en pacientes con TEP masiva supera el 30% (7,10).

La terapia estándar con trombólisis se asocia con un mayor riesgo de hemorragia mayor, y se informó hemorragia intracraneal hasta en el 3% de los pacientes con EP masiva (1). En comparación con la trombólisis, la trombectomía con catéter provoca menos complicaciones hemorrágicas sistémicas, incluida la complicación más grave, la hemorragia intracraneal.

IX. SEGUIMIENTO Y GARANTÍA DE CALIDAD

El formulario de informe de eventos adversos (AERF) debe ser completado por el investigador del sitio o un coinvestigador médico con licencia y enviado por fax a:

1. el Patrocinador (Straub Medical AG), y
2. el comité de ética local dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del evento.

El Promotor remitirá la AERF de forma inmediata a:

1. el investigador principal,
2. SWISSMEDIC, y
3. el Oficial de Monitoreo de Seguridad de Datos (DSMO).

X. OFICIAL DE SUPERVISIÓN DE LA SEGURIDAD DE DATOS (DSMO)

El Prof. Stavros Konstandinides, del Hospital Universitario de Göttingen, es un experto en embolia pulmonar que se desempeñará como Oficial de Monitoreo de Seguridad de Datos (DSMO). El Patrocinador es responsable de informar cualquier evento adverso a la DSMO como se describe anteriormente. Además, la DSMO revisará los criterios de valoración de seguridad después de cada 10 pacientes inscritos. El DSMO puede sugerir finalizar el estudio prematuramente en función de las preocupaciones sobre la seguridad del paciente.