Katetrizační trombektomie u pacientů s masivní plicní embolií

Oficiální název: Soucitné použití katetrizační trombektomie (Aspirex 11F) u pacientů s masivní plicní embolií

Hlavní řešitel: Nils Kucher, MD, Kardiovaskulární divize, Intervenční kardiologie, Andreas Grüntzig Katetrizační laboratoře, Raemistrasse 100 Univerzitní nemocnice Zurich, 8091 Zurich, Švýcarsko, Telefon: +41 1 255 8762, kuchernils@yahoo.com

Sponzor: Straub Medical AG, Straubstrasse, 73 23 Wangs, Schweiz

29. srpna 2005

I. POZADÍ A VÝZNAM

A) Historické pozadí

Akutní plicní embolie (PE) je potenciálně život ohrožující onemocnění s celkovou 3měsíční mortalitou přesahující 15 %, přičemž nejčastější příčinou úmrtí je dysfunkce pravé komory (1). 30denní mortalita u pacientů s masivní PE, definovanou jako kardiogenní šok nebo systémový systolický tlak < 90 mm Hg, přesahuje 30 %. U pacientů s masivní PE může být kromě antikoagulace život zachraňující systémová trombolýza [2] nebo chirurgická embolektomie [3-5], která umožňuje rychlou reverzi selhání PK a kardiogenního šoku. Katétrově řízená trombolýza má za cíl urychlit rozpad sraženiny a dosáhnout rychlé reperfuze plicních tepen (6). Rychlá rekanalizace plicních tepen trombolýzou [7,8) nebo embolektomií [4] může zlepšit funkční třídu, snížit riziko recidivy a zabránit chronické tromboembolické plicní hypertenzi. Přibližně 35 % pacientů však není způsobilých pro trombolýzu kvůli závažným kontraindikacím, jako je nedávná operace, trauma nebo rakovina [9]. Trombolýza PE je provázena zvláště vysokým rizikem krvácivých komplikací. Mezi 304 pacienty z Mezinárodního registru kooperativní plicní embolie (ICOPER), kteří podstoupili trombolýzu PE, trpělo 66 (21,7 %) závažným krvácením a 9 (3,0 %) mělo intrakraniální krvácení (1).

Jen málo center terciární péče nabízí urgentní chirurgickou embolektomii s nepřetržitou dostupností (3). Tato operace vyžaduje střední sternotomii, zástavu oběhu s kardiopulmonálním bypassem a incizi hlavních plicních tepen. Ve 2 největších registrech PE byla chirurgická embolektomie použita pouze u 1 % pacientů s masivní PE a kardiogenním šokem.

Jedinou alternativou k trombolýze nebo chirurgické embolektomii pro zvrácení pravostranného srdečního selhání a kardiogenního šoku souvisejícího s PE je perkutánní katetrizační trombektomie [10,11]. Katetrizační trombektomie je zvláště důležitá, pokud jsou přítomny kontraindikace trombolýzy nebo pokud chirurgická embolektomie není možná nebo není možná.

Ideální perkutánní PE trombektomický katétr by měl být: 1) vysoce manévrovatelný, aby umožnil rychlou pasáž pravého srdce a postup do hlavních plicních tepen, 2) účinný při odstraňování obstrukčních trombů z hlavních plicních tepen, aby se usnadnilo rychlé zlepšení hemodynamiky, zvrátilo selhání pravého srdce a kardiogenní šoku a 3) bezpečné, aniž by způsobilo poškození srdečních struktur a plicních tepen a aniž by způsobilo významnou ztrátu krve, embolizaci distálního trombu a mechanickou hemolýzu. Ideální PE trombektomický katetrový přístroj není v současné době k dispozici.

Greenfieldův sací embolektomický katétr je k dispozici nejdéle a je jediným PE katétrovým zařízením schváleným Food and Drug Administration (12,13). Mezi jeho omezení však patří velmi velká velikost katétru, která vyžaduje chirurgické přeříznutí v místě vpichu žíly, stejně jako jeho tuhost s obtížnou manipulací s katétrem na požadované místo v plicním cévním stromu. Kromě toho existuje značné riziko opětovné embolizace, protože aspirační tlak nemusí být dostatečný k udržení trombu na místě při odstraňování katétru s trombem zachyceným v přísavné čepičce. Byla také popsána fragmentace trombu bez embolektomie pomocí balónkové angioplastiky nebo rotačního katetru pigtailu [15-17]. Makroembolizace však může způsobit další zhoršení hemodynamiky, když se velký centrálně uložený trombus zlomí a embolizuje do předtím neblokované lobární větve [17]. Několik mechanických nebo reolytických embolektomických zařízení, včetně Angiojet (Possis, Minneapolis, MN), Amplatz "odstraňovač sraženin" (BARD-Microvena, White Bear Lake, MN) nebo Hydrolyser (Cordis, Warren, NJ), nebylo navrženo pro toto použití. ve velkých hlavních plicních tepnách, ale byly zkoumány v malých kohortových studiích PE (18-23). Tato katetrizační zařízení mají omezenou účinnost při léčbě masivní PE a jsou sužována komplikacemi, které zahrnují mechanickou hemolýzu a makro- nebo mikroembolizaci [23]. K mechanické hemolýze dochází, když macerovaná krev nebo trombus nejsou odstraněny katétrem. Po katetrizační trombektomii byla hlášena přechodná mechanická hemolýza v délce 24–48 hodin, zejména u zařízení Amplatz a u hydrodynamických zařízení, jako je katetr Angiojet (23).

Katetrizační trombektomie se používá pouze u 5 % pacientů s masivní PE a kardiogenním šokem (1). Souhrnně lze říci, že potenciálně život zachraňující terapie, včetně chirurgické embolektomie nebo katetrizační trombektomie, je odmítnuta až u 30 % pacientů s masivní PE a kontraindikací k trombolýze.

B) Aspirex PE katétrový trombektomický přístroj

Ideální perkutánní PE trombektomický katétr by měl být: 1) vysoce manévrovatelný, aby umožnil rychlou pasáž pravého srdce a postup do hlavních plicních tepen, 2) účinný při odstraňování obstrukčních trombů z hlavních plicních tepen, aby se usnadnilo rychlé zlepšení hemodynamiky, zvrátilo selhání pravého srdce a kardiogenní šoku a 3) bezpečné, aniž by způsobilo poškození srdečních struktur a plicních tepen a aniž by způsobilo významnou ztrátu krve, embolizaci distálního trombu a mechanickou hemolýzu. Ideální PE trombektomický katetrový přístroj není v současné době k dispozici.

Katétrové trombektomické zařízení Aspirex (Straub Medical, Wangs, Švýcarsko) bylo speciálně navrženo a vyvinuto pro perkutánní intervenční léčbu PE v plicních tepnách v rozsahu ráže 6-14 mm. Centrální částí katétrového systému je vysokorychlostní rotační cívka v těle katétru, která: 1) vytváří podtlak přes aspirační port ve tvaru L na špičce katétru, 2) maceruje aspirovaný trombus a 3) odstraňuje macerovaný trombus. Aspirační kapacita zařízení Aspirex byla upravena tak, aby odstranila trombus z ucpaných hlavních plicních tepen a minimalizovala riziko vaskulárního kolapsu a záběru cévní stěny. Toho bylo dosaženo úpravou kalibru zařízení, sklonu rotační cívky, rychlosti motoru a velikosti nebo konfigurace aspiračního portu na hrotu katétru.

Nasátá krev se ochlazuje a lubrikuje katetrizační systém. Konstrukce katétru Aspirex neumožňuje recirkulaci odsáté krve. Ve statických testech in vitro s použitím vzorků lidské krve nebyla aspirace přístrojem Aspirex spojena se zvýšením volného hemoglobinu v plazmě (24). Zavedení katétru a trombektomie vyžadují použití 12-francouzského sheathu zavedeného do vnitřní jugulární nebo femorální žíly. K umístění výměnného vodícího drátu do plicní tepny je nutný pigtail nebo katétr zakončený balónkem. Zařízení Aspirex je poté zavedeno přes drát. 80cm 12-francouzský sheath místo standardní velikosti 12-francouzského sheathu lze použít k: 1) poskytnutí větší podpory pro zavedení zařízení Aspirex do plicních tepen, 2) ke sledování tlaku v pravé komoře nebo v plicnici a 3 ) k injekci kontrastní látky pro plicní angiografii. Distální část dříku katétru má zvýšenou flexibilitu, usnadňuje průchod pravého srdce a selektivní postup do proximálních plicních tepen (tabulka 1).

Tabulka 1 Technické specifikace trombektomického katétru Aspirex PE (24)

• Délka 120 cm
• Maximální vnější průměr 11 F
• Kompatibilita pláště 12 F
• Kompatibilita vodícího drátu Hydrofilní, 0,035 palce, délka 260 cm
• Tělo katétru Polyuretan, nerezová ocel, perfluorethylenpropylen
• Flexibilní koncovka katétru, délka 41 cm
• Magnetická spojka spojení motor-katétr s momentovým zámkem
• Rychlost otáček 32 500 ot./min
• Otáčkový moment 25 mNm
• Maximální nasávací tlak(*) 11,3 kPA
• Minimální poloměr ohybu katétru 21 mm (*) měřeno v uzavřeném statickém systému in vitro.

C. In vivo testy

Plicní embolizace (24):

Po celkové anestezii byla provedena střední cervikotomie pro získání přístupu do jugulárních cév u 13 prasat (44,5 kg). 24-Francouzské pouzdro bylo chirurgicky zavedeno do pravé vnější jugulární žíly (24); 6-francouzské pochvy byly umístěny do levé vnější jugulární žíly, levé vnitřní jugulární žíly a pravé společné krční tepny. Po intravenózním podání 5000 jednotek nefrakcionovaného heparinu byly 5-francouzské pigtailové katétry zavedeny přes 0,035palcový vodicí drát s koncovkou J (Emerald, Cordis, Miami, FL) do vzestupné aorty a horní duté žíly. Dva prasečí 4 dny staré tromby, 5-6 cm dlouhé a 1-2 cm v průměru, byly injikovány 20 ml fyziologického roztoku přes 24-francouzské pouzdro pomocí zúženého adaptéru 24. Zkosený adaptér umožnil neporušenou injekci trombů skrz pouzdro. Třetí trombus byl injikován 4 zvířatům, protože průměrný aortální tlak zůstal > 70 mm Hg nebo průměrný tlak v plicnici zůstal < 25 mm Hg po injekci 2 trombů. Celková hmotnost injikovaného trombu byla 17,4 g. Ze 13 prasat 3 uhynula ihned po injekci trombu v důsledku kardiogenního šoku. U deseti prasat se vyvinul kardiogenní šok, ale přesto přežila; dva vyžadovali intravenózní epinefrin (bolus 1 mg) pro hlubokou systémovou arteriální hypotenzi po injekci trombu.

Katetrizační trombektomie:

Trombektomie byla zahájena ihned poté, co bylo dosaženo poklesu středního aortálního tlaku na méně než 70 mm HG nebo zvýšení průměrného tlaku v plicnici na > 25 mm Hg. Po embolizaci byl 260cm výměnný drát s hrotem J (Terumo, Leuven, Belgie) zasunut přes 24-French sheath do distální pravé nebo levé plicní tepny a prošel místem proximální okluze. Trombektomický katétr byl zaveden přes vodicí drát výměny a poté zasunut do proximálního okluzního místa. Katétrové zařízení bylo během aspirace jemně vytaženo. Katetrizační embolektomie byla provedena v hlavní plicní tepně, pravém a levém hlavním a pravém a levém dolním laloku plicních tepen, ale ne v horních plicních tepnách nebo segmentálních větvích. Trombektomie byla ukončena, jakmile se průměrný tlak v aortě zvýšil na > 70 mmHg nebo průměrný tlak v plicnici klesl na < 25 mmHg, bez ohledu na angiografický výsledek. U jednoho zvířete byla pravá, ale ne levá embolizovaná plíce ponechána bez léčby, aby se prozkoumaly makroskopické a mikroskopické změny způsobené embolizací; levá plíce byla ošetřena katetrem Aspirex.

Pitva:

Po en bloc resekci srdce a plic byly makroskopicky vyšetřeny všechny srdeční struktury, včetně pravé síně, trikuspidální chlopně, pravé komory a pulmonální chlopně, dále hlavní plicní tepna, pravá a levá plicní tepna na rupturu, perforaci, disekce nebo krvácení. Vzorky plic byly vyšetřeny makroskopicky na krvácení, edém nebo atelektázu. Po částečné fixaci ve 4% roztoku formaldehydu byly vzorky plic příčně nařezány na 1 cm řezy a makroskopicky hodnoceny na perforaci a disekci ošetřených a neošetřených segmentů plicní tepny. Po částečné fixaci ve 4% roztoku formaldehydu byly vzorky plic rozřezány příčně na 1 cm řezy a makroskopicky hodnoceny na perforaci a disekci ošetřených a neošetřených segmentů plicní tepny. Po úplné fixaci byly reprezentativní vzorky (8-10 na plíci) zality parafínem, nařezány na 3 mikrometrické řezy a barveny hematoxylinem-eosinem a van Giesonem v kombinaci s Weigertovou metodou pro barvení elastických vláken (Weigert-van Gieson) pro histologické hodnocení integrity cévní stěny. Mikroskopické koncové body zahrnovaly perforaci, disekci nebo krvácení ošetřených vaskulárních segmentů.

II. KONKRÉTNÍ CÍLE A HYPOTÉZY

Ve vybraných akademických nemocnicích ve Švýcarsku, Německu a Spojených státech zavedeme protokol pro léčbu 50 pacientů s masivní PE perkutánní trombektomií pomocí katetrizační trombektomie Aspirex PE. V Univerzitní nemocnici v Curychu plánujeme od října 2005 do září 2007 zapsat minimálně 10, ale ne více než 20 pacientů.

Primární koncové body:

1. Trombektomie katetrizačním zařízením Aspirex je spojena s okamžitým poklesem středního tlaku v plicnici (PAP) a plicní vaskulární rezistence (PVR).
2. Trombektomický katétr Aspirex nezpůsobuje perforaci/disekci léčených a neléčených kardiovaskulárních struktur, včetně pravé komory, trikuspidální a pulmonální chlopně nebo plicních tepen, jak bylo hodnoceno plicní angiografií a echokardiografií.

Sekundární koncové body:

1. Trombektomie katetrizačním zařízením Aspirex je spojena se zlepšeným průtokem v léčených hlavních a lobárních plicních tepnách, jak bylo hodnoceno angiografickým Millerovým indexem.
2. Nedojde k žádné významné mechanické hemolýze, jak bylo hodnoceno hladinami volného hemoglobinu v plazmě.
3. Úmrtnost v nemocnici nepřesáhne 20 %.

III. VÝBĚR PŘEDMĚTU

Kritéria pro zařazení

1. Pacienti ve věku >=18 let s plicní embolií a kardiogenním šokem, definovaným jako systolický arteriální tlak = 40 mmHg po dobu >= 15 minut, nebo pokračující podávání katecholaminů pro systémovou arteriální hypotenzi
2. Mezisoučet nebo totální defekt plnění v levé a/nebo pravé hlavní plicní tepně v důsledku masivní PE, hodnocený pomocí počítačové tomografie hrudníku nebo konvenční plicní angiografie
3. Dysfunkce pravé komory při echokardiografii: systolická hypokineze pravé komory a/nebo dilatace pravé komory (volitelné)

4. Je přítomna neúspěšná trombolýza nebo alespoň jedna z následujících kontraindikací trombolýzy PE:

   • Aktivní krvácení
   • Intrakraniální krvácení v anamnéze
   • Operace, porod, biopsie orgánů, punkce nestlačitelné cévy do 10 dnů
   • Historie mrtvice
   • Gastrointestinální krvácení do 10 dnů
   • Významné trauma do 15 dnů
   • Poranění hlavy vyžadující hospitalizaci do 1 roku
   • Aktivní rakovina se známým rizikem hemoragie
   • Neurochirurgie nebo oftalmologická chirurgie za poslední rok
   • Krevní destičky 2.0
   • Těhotenství

Kritéria vyloučení

1. Systémová (paradoxní) embolie v přítomnosti defektu síňového septa nebo otevřeného foramen ovale
2. Volně plovoucí tromby pravého srdce, tromby levého srdce
3. Očekávaná délka života v důsledku základního onemocnění méně než jeden měsíc

IV. ZÁPIS PŘEDMĚTU

Lékaři pečující o pacienty s PE budou seznámeni s protokolem o použití ze soucitu s oznámením na poradě personálu. Lékaři pak budou mít možnost informovat zkoušející o potenciálních kandidátech na studii. Zařazení pacienta do tohoto protokolu o použití ze soucitu vyžaduje souhlas: 1) odpovědného ošetřujícího lékaře a 2) přivolaného intervenčního kardiologa a přivolaného kardiovaskulárního chirurga.

Vzhledem k omezené prognóze s masivní PE nemohou pacienti poskytnout informovaný souhlas s účastí v tomto protokolu o použití ze soucitu. Zpočátku bude písemný informovaný souhlas získán od lékaře, který není zapojen do protokolu o použití ze soucitu. Vyšetřující lékaři získají písemný informovaný souhlas u všech pacientů po dokončení PE katétrové trombektomie, pokud s tím pacient souhlasí. Pacient bude požádán, aby se zúčastnil procedur souvisejících se studií, včetně měření volného hemoglobinu v plazmě z krve získané během výkonu, echokardiografie 24–72 hodin po výkonu a telefonického rozhovoru 3–6 měsíců po výkonu.

V. STUDIJNÍ POSTUPY

Postupy související se studiem jsou následující:

1. měření volného hemoglobinu v plazmě po ukončení výkonu v katetrizační laboratoři. Z existujícího místa cévního přístupu bude odebráno 5 ml krve bez nutnosti další venepunkce.
2. echokardiografie 24-72 hodin po výkonu k posouzení obnovení funkce pravé komory.
3. klinické sledování po telefonickém rozhovoru 3-6 měsíců po výkonu.

A) Základní hemodynamická měření, plicní angiografie

1. Typ a křížení 2 jednotek sbalených červených krvinek.
2. Zajistěte cévní přístup, nejlépe pravou stehenní žílu pomocí standardního pouzdra 12-F.
3. Proveďte manuální injekci 5-10 ml kontrastní látky, abyste vyloučili trombózu kyčelní a dolní duté žíly.

4. Možnost výměny za 80cm pouzdro 12-F za účelem: 1) poskytnutí větší podpory pro zavedení zařízení Aspirex do plicních tepen, 2) monitorování tlaku v pravé komoře nebo v plicnici během trombektomie a 3) injekce kontrastu pro plicní angiografii bez odstranění trombektomického zařízení z plicní tepny.

   Alternativně lze zpřístupnit kontralaterální femorální nebo jugulární žílu pro zavedení diagnostického katétru do pravé komory nebo hlavního plicního kmene.

5. Získejte křivky tlaku z pravé síně, pravé komory, plicní tepny a saturace kyslíkem z pravé síně a plicní tepny. Zajistěte saturaci arteriálního kyslíku, pokud je arteriální pouzdro na místě, nebo zdokumentujte saturaci kyslíkem pulzní oxymetrií.
6. Proveďte plicní angiografii pomocí digitální subtrakční angiografie (DSA). Cineangiografie by měla být použita pouze v případě, že pacient není intubován a nemůže zadržet dech alespoň na 5-8 sekund. K dosažení požadované polohy pro plicní angiografii lze použít standardní Grollmanův katétr, standardní zakřivený pigtail katétr nebo jiný angiografický katétr. Proveďte manuální injekci 5-10 cm3 kontrastní špičkou katétru do hlavního kmene plicnice, abyste lokalizovali embolii v pravé nebo levé hlavní plicní tepně. Posuňte katétr do pravé nebo levé plicní tepny a proveďte selektivní angiografii v čelním pohledu s použitím 20 cm3 kontrastu za 2 sekundy pomocí elektrického injektoru. Vyšší objemy kontrastu by neměly být používány, aby nedošlo ke zhoršení pravostranného srdečního selhání. Druhý standardní pohled (45° ipsilaterální zadní šikmý pohled) by měl být použit pouze v případě, že je k dispozici dvourovinné zobrazení. Pokud mají být léčeny obě hlavní plicní tepny, měla by být provedena selektivní angiografie pro obě plíce zvlášť.

B) Aspirex PE katétrová trombektomie

1. Zjistěte aktivovaný čas srážení (ACT) a upravte dávku heparinu tak, abyste dosáhli ACT mezi 300 a 350, abyste zabránili nesprávné funkci trombektomického zařízení. Bivalirudin (Angiox) lze použít, pokud má pacient v anamnéze heparinem indukovanou trombocytopenii.
2. Zaveďte 0,035 palcový, 260 cm výměnný drát Terumo s hrotem J do angiografického katetru a zasuňte drát do distální lobární nebo proximální segmentální větve křížením místa okluze. Ověřte polohu drátu v hlavní a lobární plicní tepně pomocí ruční injekce 5–10 ml kontrastní látky. Vyjměte angiografický katétr a zaveďte katetr Aspirex přes drát pomocí momentového klíče, který drží drát Terumo na místě.
3. Posuňte zařízení Aspirex do místa proximální okluze. Během trombektomie by měl být přístroj Aspirex jemně posunut k distálnímu okluznímu místu a poté by měl být vytažen zpět a přitom pokračovat v aspiraci. Během trombektomie jemně otáčejte zařízením Aspirex, aby byl umožněn maximální kontakt aspiračního portu ve tvaru L s trombem. Maximální doba jednoho průchodu trombektomií by neměla překročit 10 sekund, aby se předešlo záběru cévní stěny během aspirace a zbytečné ztrátě krve. Nezasouvejte přístroj Aspirex do segmentálních tepen, aby nedošlo k perforaci nebo disekci. Trombektomie by měla být přerušena, jakmile se systémový arteriální tlak zvýší nebo tlak v plicnici klesne, bez ohledu na angiografický výsledek. Zařízení Aspirex by se nemělo používat bez drátu Terumo.
4. K rekanalizaci hlavních nebo lobárních plicních arterií a ke zlepšení hemodynamiky může být zapotřebí několik průchodů trombektomií. Pokud je třeba ošetřit obě plicní tepny, vyměňte zařízení Aspirex za pigtail, víceúčelový katétr nebo jiný angiografický katétr pro sondování kontralaterální plicní tepny pomocí Terumo drátu a opakujte krok 3.

C) Hemodynamická měření po trombektomii a plicní angiografie

1. Po dokončení trombektomie získejte křivky tlaku z pravé síně, pravé komory, plicní tepny a saturaci kyslíkem z pravé síně a plicní tepny. Zajistěte saturaci arteriálního kyslíku, pokud je arteriální pouzdro na místě, nebo zdokumentujte saturaci kyslíkem pulzní oxymetrií.
2. Proveďte selektivní plicní angiografii léčených plic v čelním pohledu s použitím 20 cm3 kontrastu za 2 sekundy pomocí elektrického injektoru. Druhý standardní pohled (45° ipsilaterální zadní šikmý pohled) by měl být použit pouze v případě, že je k dispozici dvourovinné zobrazení, aby se zabránilo zbytečnému objemovému přetížení.
3. Pokud má být zaveden filtr dolní duté žíly, musí se to provést po dokončení trombektomie.

D) Hladina volného hemoglobinu v plazmě po trombektomii

Odeberte vzorek krve z venózního pouzdra pro měření volného hemoglobinu v plazmě

E) Echokardiografie 24 až 72 hodin po trombektomii

Echokardiografie bude provedena 24-72 hodin po trombektomii pro hodnocení funkce pravé komory, dilatace pravé komory, funkce trikuspidální a plicní chlopně a pro kontrolu našeho perikardiálního výpotku.

F) Klinické sledování

Klinické sledování bude provedeno telefonickým rozhovorem 3-6 měsíců po výkonu. Cílem je určit příznaky a přežití.

VI. BIOSTISTICKÁ ANALÝZA

A) Předpoklady velikosti vzorku

Výpočet velikosti vzorku vycházel ze studie 20 pacientů s masivní PE, u kterých byla intervence perkutánním katetrem spojena s okamžitým snížením průměrné PAP z 31,6 na 28,8 mm Hg [15].

Odhadovaná velikost vzorku pro jednovzorkové srovnání střední a hypotetické hodnoty (STATA Corporation):

alfa = 0,05 (oboustranný) Síla (beta) = 90 % Výchozí průměrná PAP (mm Hg) = 31 Výchozí střední standardní odchylka PAP = 6 Průměrná střední PAP (mm Hg) při následném sledování = 28 Odhadovaná velikost vzorku n = 43

B) Analýza dat

Provedeme testy ANOVA s opakovanými měřeními, abychom porovnali výchozí hodnotu s následnými měřeními, s Bonferroniho úpravou pro vícenásobná srovnání. Před a po trombektomii budou porovnány následující spojité proměnné: průměrná PAP, PVR, srdeční výdej, srdeční index, systolický arteriální tlak v manžetě, angiografický Millerův index.

VII. RIZIKA A NEKOMFORT

Mezi hlavní rizika plicní angiografie a PE katétrové trombektomie patří perforace a disekce kardiovaskulárních struktur a léčených nebo neléčených plicních tepen, s perikardiální tamponádou, hemotoraxem a plicním krvácením jako nejzávažnějšími následky. Riziko těchto komplikací během diagnostické plicní angiografie je menší než 0,5 %, ale mohou se vyskytovat častěji při plicní trombektomii. Trombektomie by měla být prováděna pouze v hlavní a lobární, nikoli v segmentálních plicních tepnách, aby se minimalizovalo riziko perforace nebo disekce. Trombektomie by měla být ukončena, jakmile je dosaženo hemodynamického zlepšení, bez ohledu na angiografický výsledek. Katétrovou trombektomii je navíc nutné provádět s chirurgickou zálohou, tedy s okamžitou dostupností kardiovaskulárního chirurgického týmu a operačního sálu s kardiopulmonálním bypassem. V případě perforace intervenční kardiolog zruší nebo minimalizuje antikoagulaci, zavede perikardiální drén nebo umístí balónkový katétr k překrytí místa perforace cévy.

Injekce kontrastní látky je nutná k lokalizaci obstrukční plicní embolie a ke kontrole úspěšnosti postupu trombektomie. U pacientů s masivní plicní embolií existuje riziko zhoršení selhání pravé komory při aplikaci kontrastní látky. U pacientů s enddiastolickou PAP > 25 mm Hg musí být proto objemy a rychlosti vstřikování kontrastní látky minimalizovány.

Mezi další potenciální komplikace patří arytmie, trikuspidální nebo plicní regurgitace, komplikace cévního přístupu včetně hematomu, pseudoaneuryzmatu nebo AV píštěle a anafylaktická reakce na jodový kontrast. Krvácení se může objevit na kterémkoli místě z antikoagulace intravenózním nefrakcionovaným heparinem. Renální selhání může nastat v důsledku použití jódového kontrastu pro plicní angiografii, zejména u pacientů s již existující renální dysfunkcí.

Jednou nevýhodou zařízení Aspirex je, že krev je extrahována během trombektomie. Prodloužená aspirace může potenciálně způsobit zhoršení hemodynamiky u pacientů se šokem souvisejícím s PE. U pacientů s masivní zátěží trombem může být nutná prodloužená trombektomie k odvrácení kardiogenního šoku, ale může vést k významné ztrátě krve. V této situaci může být nezbytná transfuze 1 nebo 2 jednotek zabalených červených krvinek.

Katetrizační trombektomie může být příležitostně neúčinná k odstranění centrálně lokalizovaných plicních embolií a ke zvrácení kardiogenního šoku. Chirurgická embolektomie by pak měla být zvážena při neúspěšné katetrizační trombektomii.

Sponzor studie, Straub Medical AG, Wangs, Švýcarsko, uzavřel pojištění na pokrytí nákladů na poškození nebo smrt související se zařízením. Vzhledem k tomu, že úmrtnost na masivní PE je mimořádně vysoká a pacienti mohou i přes technicky úspěšný zákrok zemřít, pojištění se nevztahuje na události, které nesouvisejí s poškozením přístroje.

VIII. POTENCIÁLNÍ VÝHODY

Katetrizační trombektomie k léčbě masivní PE může rychle zvrátit akutní selhání pravé komory a kardiogenní šok, a proto je potenciálně život zachraňující. Katetrizační trombektomie představuje jedinou reperfuzní strategii, pokud jsou přítomny kontraindikace k trombolýze nebo pokud chirurgická embolektomie není možná nebo není snadno dostupná. Katetrizační trombektomie je navíc minimálně invazivní intervenční terapií bez nutnosti kardiopulmonálního bypassu při selhávání pravé komory. Pokud není kromě antikoagulace zahájena reperfuzní terapie, včetně trombolýzy, katetrizační trombektomie nebo chirurgické embolektomie, riziko úmrtí během hospitalizace u pacientů s masivní PE přesahuje 30 % [7,10].

Standardní terapie trombolýzou je spojena se zvýšeným rizikem velkého krvácení a intrakraniální krvácení bylo hlášeno až u 3 % pacientů s masivní PE (1). Ve srovnání s trombolýzou způsobuje katetrizační trombektomie méně systémových krvácivých komplikací, včetně nejzávažnější komplikace intrakraniálního krvácení.

IX. MONITOROVÁNÍ A ZAJIŠTĚNÍ KVALITY

Formulář hlášení nežádoucích příhod (AERF) musí být vyplněn vyšetřovatelem místa nebo licencovaným spoluřešitelem lékaře a odeslán faxem na adresu:

1. sponzor (Straub Medical AG) a
2. místní etickou komisi do 24 hodin po vzniku události.

Sponzor okamžitě předá AERF na:

1. hlavní řešitel,
2. SWISSMEDIC, a
3. úředník pro monitorování bezpečnosti dat (DSMO).

X. ÚŘEDNÍK MONITOROVÁNÍ BEZPEČNOSTI DAT (DSMO)

Prof. Stavros Konstandinides z Fakultní nemocnice Göttingen je odborníkem na plicní embolii, který bude sloužit jako úředník pro monitorování bezpečnosti dat (DSMO). Sponzor je odpovědný za hlášení jakýchkoli nežádoucích událostí DSMO, jak je popsáno výše. Kromě toho budou bezpečnostní koncové body přezkoumány DSMO po každých 10 zařazených pacientech. DSMO může navrhnout předčasné ukončení studie na základě obav o bezpečnost pacientů.