Trombectomia por cateter em pacientes com embolia pulmonar maciça

Título oficial: Uso compassivo de trombectomia por cateter (Aspirex 11F) em pacientes com embolia pulmonar maciça

Investigador Principal: Nils Kucher, MD, Cardiovascular Division, Interventional Cardiology, Andreas Grüntzig Catheterization Laboratories, Raemistrasse 100 University Hospital Zurich, 8091 Zurich, Suíça, Telefone: +41 1 255 8762, kuchernils@yahoo.com

Patrocinador: Straub Medical AG, Straubstrasse, 73 23 Wangs, Schweiz

29 de agosto de 2005

I. ANTECEDENTES E SIGNIFICADO

A) Antecedentes Históricos

A embolia pulmonar (EP) aguda é uma doença potencialmente fatal com uma taxa de mortalidade geral de 3 meses superior a 15%, sendo a disfunção do ventrículo direito (VD) a causa mais comum de morte (1). A taxa de mortalidade em 30 dias em pacientes com EP maciça, definida como choque cardiogênico ou pressão sistólica sistêmica < 90 mm Hg, excede 30%. Em pacientes com EP maciça, a trombólise sistêmica (2) ou a embolectomia cirúrgica (3-5), além da anticoagulação, podem salvar vidas, facilitando a reversão rápida da insuficiência ventricular direita e do choque cardiogênico. A trombólise dirigida por cateter visa acelerar a lise do coágulo e alcançar uma rápida reperfusão das artérias pulmonares (6). A recanalização rápida das artérias pulmonares por trombólise (7,8) ou embolectomia (4) pode melhorar a classe funcional, diminuir o risco de recorrência e prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica crônica. No entanto, aproximadamente 35% dos pacientes não são elegíveis para trombólise devido a contraindicações importantes, como cirurgia recente, trauma ou câncer (9). A trombólise PE é acompanhada por um risco particularmente alto de complicações hemorrágicas. Entre 304 pacientes do Registro Internacional de Embolia Pulmonar Cooperativa (ICOPER) que receberam trombólise por PE, 66 (21,7%) sofreram sangramento maior e 9 (3,0%) tiveram sangramento intracraniano (1).

Poucos centros terciários oferecem embolectomia cirúrgica de emergência com disponibilidade 24 horas por dia (3). Esta operação exige uma esternotomia mediana, parada circulatória com circulação extracorpórea e incisão das principais artérias pulmonares. Nos 2 maiores registros de EP, a embolectomia cirúrgica foi usada em apenas 1% dos pacientes com EP maciça e choque cardiogênico.

A única alternativa à trombólise ou embolectomia cirúrgica para reverter insuficiência cardíaca direita relacionada à EP e choque cardiogênico é a trombectomia percutânea por cateter (10,11). A trombectomia por cateter é particularmente importante quando há contraindicações à trombólise ou quando a embolectomia cirúrgica não é viável ou não está disponível.

Um cateter de trombectomia percutânea ideal deve ser: 1) altamente manobrável para permitir a passagem rápida do coração direito e o avanço para as principais artérias pulmonares, 2) eficaz na remoção de trombos obstrutivos das principais artérias pulmonares para facilitar a rápida melhora hemodinâmica, revertendo a insuficiência cardíaca direita e problemas cardiogênicos choque e 3) seguro sem causar danos às estruturas cardíacas e artérias pulmonares, e sem causar perda significativa de sangue, embolização de trombo distal e hemólise mecânica. Atualmente, um dispositivo de cateter de trombectomia ideal para PE não está disponível.

O cateter de embolectomia por sucção Greenfield está disponível há mais tempo e é o único dispositivo de cateter PE aprovado pela Food and Drug Administration (12,13). No entanto, suas limitações incluem um tamanho muito grande do cateter, exigindo um corte cirúrgico no local da punção venosa, bem como sua rigidez, com dificuldade de manipular o cateter para o local desejado dentro da árvore vascular pulmonar. Além disso, existe um risco substancial de reembolização porque a pressão de aspiração pode não ser suficiente para manter o trombo no lugar durante a remoção do cateter com o trombo preso dentro da tampa de sucção. A fragmentação do trombo sem embolectomia usando angioplastia com balão ou cateter rotacional pigtail também foi relatada (15-17). A macroembolização, no entanto, pode causar maior deterioração da hemodinâmica quando um grande trombo localizado centralmente se rompe e emboliza em um ramo lobar previamente não obstruído (17). Vários dispositivos de embolectomia mecânica ou reolítica, incluindo Angiojet (Possis, Minneapolis, MN), Amplatz "clot buster" (BARD-Microvena, White Bear Lake, MN) ou Hydrolyser (Cordis, Warren, NJ), não foram projetados para o uso nas artérias pulmonares principais de grande calibre, mas foram investigados em pequenos estudos de coorte de PE (18-23). Esses dispositivos de cateter têm eficácia limitada para tratar EP maciça e são afetados por complicações que incluem hemólise mecânica e macro ou microembolização (23). A hemólise mecânica ocorre quando sangue macerado ou trombo não é removido pelo cateter. Hemólise mecânica transitória de 24-48 horas de duração foi relatada após trombectomia por cateter, particularmente com o dispositivo Amplatz e com dispositivos hidrodinâmicos como o cateter Angiojet (23).

A trombectomia por cateter é usada em apenas 5% dos pacientes com EP maciça e choque cardiogênico (1). Em resumo, a terapia potencialmente salvadora, incluindo embolectomia cirúrgica ou trombectomia por cateter, é suspensa em até 30% dos pacientes com EP maciça e contraindicação para trombólise.

B) O dispositivo de trombectomia por cateter Aspirex PE

Um cateter de trombectomia percutânea ideal deve ser: 1) altamente manobrável para permitir a passagem rápida do coração direito e o avanço para as principais artérias pulmonares, 2) eficaz na remoção de trombos obstrutivos das principais artérias pulmonares para facilitar a rápida melhora hemodinâmica, revertendo a insuficiência cardíaca direita e problemas cardiogênicos choque e 3) seguro sem causar danos às estruturas cardíacas e artérias pulmonares, e sem causar perda significativa de sangue, embolização de trombo distal e hemólise mecânica. Atualmente, um dispositivo de cateter de trombectomia ideal para PE não está disponível.

O dispositivo de trombectomia por cateter Aspirex (Straub Medical, Wangs, Suíça) foi projetado e desenvolvido especificamente para tratamento intervencionista percutâneo de EP em artérias pulmonares, variando de 6-14 mm de calibre. A parte central do sistema do cateter é uma bobina rotacional de alta velocidade dentro do corpo do cateter que: 1) cria pressão negativa através de uma porta de aspiração em forma de L na ponta do cateter, 2) macera o trombo aspirado e 3) remove o trombo macerado. A capacidade de aspiração do dispositivo Aspirex foi ajustada para remover o trombo das principais artérias pulmonares obstruídas e para minimizar o risco de colapso vascular e envolvimento da parede do vaso. Isso foi obtido ajustando o calibre do dispositivo, o passo da bobina rotacional, a velocidade do motor e o tamanho ou configuração da porta de aspiração na ponta do cateter.

O sangue aspirado esfria e lubrifica o sistema de cateter. O design do cateter Aspirex não permite a recirculação do sangue aspirado. Em testes in vitro estáticos usando amostras de sangue humano, a aspiração com o dispositivo Aspirex não foi associada a um aumento na hemoglobina livre plasmática (24). A introdução do cateter e a trombectomia exigem o uso de uma bainha 12-French inserida na veia jugular interna ou femoral. Um cateter pigtail ou com ponta de balão é necessário para colocar um fio-guia de troca na artéria pulmonar. O dispositivo Aspirex é então introduzido pelo fio. Uma bainha 12 French de 80 cm em vez de uma bainha 12 French padrão pode ser usada para: 1) fornecer mais suporte para introduzir o dispositivo Aspirex nas artérias pulmonares, 2) monitorar as pressões do ventrículo direito ou da artéria pulmonar e 3 ) para injetar contraste para angiografia pulmonar. A parte distal da haste do cateter tem maior flexibilidade, facilitando a passagem do coração direito e o avanço seletivo para as artérias pulmonares proximais (Tabela 1).

Tabela 1 Especificações técnicas para o cateter de trombectomia Aspirex PE (24)

• Comprimento 120 cm
• Diâmetro externo máximo 11 F
• Compatibilidade da bainha 12 F
• Compatibilidade com fio-guia Hidrofílico, 0,035 pol., comprimento 260 cm
• Corpo do cateter Poliuretano, aço inoxidável, perfluoroetilenopropileno
• Comprimento flexível da ponta do cateter 41 cm
• Embreagem magnética de conexão motor-cateter com trava de torque
• Velocidade rotativa 32.500 rpm
• Torque de velocidade 25 mNm
• Pressão máxima de aspiração (*) 11,3 kPA
• Raio mínimo de curvatura do cateter de 21 mm (*) medido em um sistema in vitro estático fechado.

C. Testes in vivo

Embolização pulmonar (24):

Após anestesia geral, uma cervicotomia mediana foi realizada para obter acesso aos vasos jugulares em 13 porcos (44,5 kg). Uma bainha 24-French foi inserida cirurgicamente na veia jugular externa direita (24); Bainhas 6-French foram colocadas na veia jugular externa esquerda, veia jugular interna esquerda e artéria carótida comum direita, respectivamente. Após a administração intravenosa de 5.000 unidades de heparina não fracionada, cateteres pigtail 5-French foram avançados sobre um fio-guia com ponta em J de 0,035 polegadas (Emerald, Cordis, Miami, FL) na aorta ascendente e na veia cava superior. Dois trombos suínos com 4 dias de idade, 5-6 cm de comprimento e 1-2 cm de diâmetro, foram injetados com 20 ml de solução salina através da bainha 24-French usando um adaptador cônico 24. O adaptador cônico permitiu a injeção intacta de trombos através da bainha. Um terceiro trombo foi injetado em 4 animais porque a pressão aórtica média permaneceu > 70 mm Hg ou a pressão arterial pulmonar média permaneceu < 25 mm Hg após a injeção de 2 trombos. O peso total do trombo injetado foi de 17,4 g. Dos 13 porcos, 3 morreram imediatamente após a injeção do trombo devido a choque cardiogênico. Dez porcos desenvolveram choque cardiogênico, mas sobreviveram; dois necessitaram de epinefrina intravenosa (bolus de 1 mg) para hipotensão arterial sistêmica profunda após injeção de trombo.

Trombectomia por cateter:

A trombectomia foi iniciada imediatamente após uma queda na pressão aórtica média para menos de 70 mm HG ou um aumento na pressão arterial pulmonar média para > 25 mm Hg. Após a embolização, um fio de troca com ponta em J de 260 cm (Terumo, Leuven, Bélgica) foi avançado através da bainha 24-French para a artéria pulmonar distal direita ou esquerda, passando pelo local de oclusão proximal. O cateter de trombectomia foi introduzido sobre o fio-guia de troca e então avançado para um local de oclusão proximal. O dispositivo do cateter foi retirado suavemente durante a aspiração. A embolectomia por cateter foi realizada no tronco da artéria pulmonar, nas artérias pulmonares do lobo inferior direito e esquerdo e nas artérias pulmonares do lobo inferior direito e esquerdo, mas não nas artérias pulmonares do lobo superior ou ramos segmentares. A trombectomia foi interrompida assim que a pressão média da aorta aumentou para > 70 mmHg ou a pressão média da artéria pulmonar diminuiu para < 25 mmHg, independentemente do resultado angiográfico. Em um animal, o pulmão embolizado direito, mas não esquerdo, foi deixado sem tratamento para investigar alterações macroscópicas e microscópicas devido à embolização; o pulmão esquerdo foi tratado com cateter Aspirex.

Necropsia:

Após a ressecção em bloco do coração e dos pulmões, todas as estruturas cardíacas foram examinadas macroscopicamente, incluindo átrio direito, valva tricúspide, ventrículo direito e valva pulmonar, bem como artéria pulmonar principal, artéria pulmonar direita e esquerda quanto a ruptura, perfuração, dissecção ou hemorragia. Espécimes pulmonares foram examinados macroscopicamente para hemorragia, edema ou atelectasia. Após fixação parcial em solução de formaldeído a 4%, os espécimes pulmonares foram cortados transversalmente em seções de 1 cm e avaliados macroscopicamente quanto à perfuração e dissecção de segmentos de artéria pulmonar tratados e não tratados. Após fixação parcial em solução de formaldeído a 4%, os espécimes pulmonares foram cortados transversalmente em seções de 1 cm e avaliados macroscopicamente quanto à perfuração e dissecção de segmentos de artéria pulmonar tratados e não tratados. Após a fixação completa, amostras representativas (8-10 por pulmão) foram embebidas em parafina, cortadas em seções de 3 micrômetros e coradas com hematoxilina-eosina e van Gieson combinadas com o método de Weigert para coloração de fibras elásticas (Weigert-van Gieson) para avaliação histológica da integridade da parede do vaso. Os pontos finais microscópicos incluíram perfuração, dissecção ou hemorragia de segmentos vasculares tratados.

II. OBJETIVOS ESPECÍFICOS E HIPÓTESES

Apresentaremos um protocolo de uso compassivo para o tratamento de 50 pacientes com EP maciça por trombectomia percutânea por cateter em hospitais acadêmicos selecionados na Suíça, Alemanha e Estados Unidos, usando o dispositivo de trombectomia por cateter Aspirex PE. Planejamos inscrever um mínimo de 10, mas não mais de 20 pacientes no Hospital Universitário de Zurique de outubro de 2005 a setembro de 2007.

Pontos finais primários:

1. A trombectomia com o dispositivo de cateter Aspirex está associada a uma diminuição imediata da pressão média da artéria pulmonar (PAP) e da resistência vascular pulmonar (RVP).
2. O cateter de trombectomia Aspirex não causa perfuração/dissecção de estruturas cardiovasculares tratadas e não tratadas, incluindo ventrículo direito, válvula tricúspide e pulmonar, ou artérias pulmonares, avaliadas por angiografia pulmonar e ecocardiografia.

Pontos de extremidade secundários:

1. A trombectomia com o dispositivo de cateter Aspirex está associada à melhora do fluxo nas artérias pulmonares principais e lobares tratadas, conforme avaliado pelo índice angiográfico de Miller.
2. Não haverá hemólise mecânica significativa conforme avaliado pelos níveis de hemoglobina livre no plasma.
3. A mortalidade intra-hospitalar não ultrapassará 20%.

III. SELEÇÃO DE ASSUNTO

Critério de inclusão

1. Pacientes >=18 anos de idade com embolia pulmonar e choque cardiogênico, definido como pressão arterial sistólica = 40 mmHg por >= 15 minutos, ou administração contínua de catecolaminas para hipotensão arterial sistêmica
2. Defeito de enchimento subtotal ou total no tronco da artéria pulmonar esquerda e/ou direita devido a EP maciça, avaliado por tomografia computadorizada de tórax ou por angiografia pulmonar convencional
3. Disfunção ventricular direita ao ecocardiograma: hipocinesia sistólica do VD e/ou dilatação do VD (opcional)

4. Falha na trombólise ou pelo menos uma das seguintes contra-indicações para a trombólise de PE presente:

   • Sangramento ativo
   • História de sangramento intracraniano
   • Cirurgia, parto, biópsia de órgão, punção de vaso não compressível em 10 dias
   • Histórico de AVC
   • Sangramento gastrointestinal em 10 dias
   • Trauma significativo em 15 dias
   • Traumatismo craniano requerendo hospitalização dentro de 1 ano
   • Câncer ativo com risco hemorrágico conhecido
   • Neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica no último ano
   • plaquetas 2.0
   • Gravidez

Critério de exclusão

1. Embolia sistêmica (paradoxal) na presença de comunicação interatrial ou forame oval patente
2. Trombos do coração direito flutuantes livres, trombos do coração esquerdo
3. Expectativa de vida devido à doença subjacente inferior a um mês

4. INSCRIÇÃO DE ASSUNTO

Os médicos que cuidam de pacientes com EP serão informados sobre o protocolo de uso compassivo com um anúncio em uma reunião de equipe. Os médicos terão então a opção de informar os investigadores sobre potenciais candidatos para o estudo. A inscrição de um paciente neste protocolo de uso compassivo requer a concordância de: 1) o médico assistente responsável e 2) o cardiologista intervencionista de plantão e o cirurgião cardiovascular de plantão.

Devido ao prognóstico limitado com EP maciça, os pacientes não podem fornecer consentimento informado para participar deste protocolo de uso compassivo. Inicialmente, o consentimento informado por escrito será obtido de um médico não envolvido no protocolo de uso compassivo. Os investigadores médicos obterão consentimento informado por escrito em todos os pacientes após a conclusão da trombectomia por cateter de PE se o paciente consentir. O paciente será solicitado a participar dos procedimentos relacionados ao estudo, incluindo a medição da hemoglobina livre no plasma do sangue obtido durante o procedimento, ecocardiografia 24-72 horas após o procedimento e uma entrevista por telefone 3-6 meses após o procedimento.

V. PROCEDIMENTOS DO ESTUDO

Os procedimentos relacionados ao estudo são os seguintes:

1. medição da hemoglobina livre plasmática após a conclusão do procedimento no laboratório de cateterismo. Cinco ml de sangue serão retirados de um local de acesso vascular existente, sem a necessidade de punção venosa adicional.
2. ecocardiografia 24-72 horas após o procedimento para avaliar a recuperação da função ventricular direita.
3. acompanhamento clínico por entrevista telefônica 3-6 meses após o procedimento.

A) Medidas hemodinâmicas basais, angiografia pulmonar

1. Digite e cruze 2 unidades de glóbulos vermelhos concentrados.
2. Obtenha acesso vascular, preferencialmente a veia femoral direita usando uma bainha padrão 12-F.
3. Realize uma injeção manual com 5-10 ml de contraste para descartar trombose ilíaca e da veia cava inferior.

4. Pode ser trocada por uma bainha 12-F de 80 cm para: 1) fornecer mais suporte para introduzir o dispositivo Aspirex nas artérias pulmonares, 2) monitorar as pressões do ventrículo direito ou da artéria pulmonar durante a trombectomia e 3) injetar contraste para angiografia pulmonar sem remover o dispositivo de trombectomia da artéria pulmonar.

   Alternativamente, a veia femoral contralateral ou a veia jugular podem ser acessadas para avançar um cateter de diagnóstico no ventrículo direito ou no tronco pulmonar principal.

5. Obtenha traçados de pressão do átrio direito, ventrículo direito, artéria pulmonar e saturação de oxigênio do átrio direito e da artéria pulmonar. Obtenha a saturação de oxigênio arterial se a bainha arterial estiver colocada ou documente a saturação de oxigênio por oximetria de pulso.
6. Realize angiografia pulmonar usando angiografia por subtração digital (DSA). A angiografia em cine deve ser usada apenas se o paciente não estiver intubado e não conseguir prender a respiração por pelo menos 5 a 8 segundos. O cateter Grollman padrão, o cateter pigtail curvo padrão ou outro cateter angiográfico podem ser usados ​​para obter a posição desejada para a angiografia pulmonar. Realize uma injeção manual de 5-10 cc de contraste com a ponta do cateter no tronco pulmonar principal para localizar êmbolos na artéria pulmonar principal direita ou esquerda. Avançar o cateter na artéria pulmonar direita ou esquerda e realizar angiografia seletiva na visão frontal usando 20 cc de contraste por 2 segundos através de um injetor de energia. Volumes de contraste maiores não devem ser usados ​​para evitar o agravamento da insuficiência cardíaca direita. A segunda visão padrão (visão oblíqua posterior ipsilateral de 45 graus) deve ser usada somente quando a imagem biplanar estiver disponível. Se ambas as artérias pulmonares principais forem tratadas, a angiografia seletiva deve ser realizada para ambos os pulmões separadamente.

B) Trombectomia por cateter Aspirex PE

1. Obtenha o tempo de coagulação ativado (ACT) e ajuste a dose de heparina para atingir um ACT entre 300 e 350 para evitar mau funcionamento do dispositivo de trombectomia. A bivalirudina (Angiox) pode ser usada se o paciente tiver histórico de trombocitopenia induzida por heparina.
2. Introduza um fio Terumo com ponta em J de 0,035 polegadas e 260 cm de comprimento de troca no cateter angiográfico e avance o fio para um ramo distal lobar ou segmentar proximal cruzando o local de oclusão. Confirme a posição do fio nas artérias pulmonares principal e lobar usando uma injeção manual de 5-10 ml de contraste. Remova o cateter angiográfico e introduza o cateter Aspirex sobre o fio usando um torquer para manter o fio Terumo no lugar.
3. Avance o dispositivo Aspirex para o local de oclusão proximal. Durante a trombectomia, o dispositivo Aspirex deve ser avançado suavemente até o local de oclusão distal e, em seguida, puxado para trás enquanto continua a aspiração. Durante a trombectomia, gire o dispositivo Aspirex suavemente para permitir o contato máximo da porta de aspiração em forma de L com o trombo. O tempo máximo para uma passagem de trombectomia não deve exceder 10 segundos para evitar o envolvimento da parede do vaso durante a aspiração e perda de sangue desnecessária. Não avance o dispositivo Aspirex em artérias segmentares para evitar perfuração ou dissecção. A trombectomia deve ser suspensa assim que a pressão arterial sistêmica aumentar ou a pressão arterial pulmonar diminuir, independentemente do resultado angiográfico. O dispositivo Aspirex não deve ser usado sem o fio Terumo.
4. Várias passagens de trombectomia podem ser necessárias para recanalizar as artérias pulmonares principais ou lobares e melhorar a hemodinâmica. Se ambas as artérias pulmonares precisarem ser tratadas, troque o dispositivo Aspirex por um pigtail, cateter multiuso ou outro cateter angiográfico para sondar a artéria pulmonar contralateral com o fio Terumo e repita a etapa 3.

C) Medições hemodinâmicas pós-trombectomia e angiografia pulmonar

1. Após a conclusão da trombectomia, obtenha traçados de pressão do átrio direito, ventrículo direito, artéria pulmonar e saturação de oxigênio do átrio direito e da artéria pulmonar. Obtenha a saturação de oxigênio arterial se a bainha arterial estiver colocada ou documente a saturação de oxigênio por oximetria de pulso.
2. Realize angiografia pulmonar seletiva dos pulmões tratados na visão frontal usando 20 cc de contraste por 2 segundos por meio de um injetor de energia. A segunda visão padrão (visão oblíqua posterior ipsilateral de 45 graus) deve ser usada apenas se a imagem biplanar estiver disponível para evitar sobrecarga de volume desnecessária.
3. Se for necessário inserir um filtro de veia cava inferior, isso deve ser feito após a conclusão da trombectomia.

D) Nível de hemoglobina livre no plasma pós-trombectomia

Obtenha uma amostra de sangue da bainha venosa para medir a hemoglobina livre no plasma

E) Ecocardiografia 24 a 72 horas após a trombectomia

A ecocardiografia será realizada 24-72 horas após a trombectomia para avaliar a função do ventrículo direito, dilatação do ventrículo direito, função das válvulas tricúspide e pulmonar e para determinar nosso derrame pericárdico.

F) Acompanhamento clínico

O acompanhamento clínico será realizado por entrevista telefônica 3-6 meses após o procedimento. O objetivo é determinar os sintomas e a sobrevivência.

VI. ANÁLISE BIOSTATÍSTICA

A) Suposições de tamanho de amostra

O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em um estudo de 20 pacientes com EP maciça em que a intervenção percutânea por cateter foi associada a uma redução imediata na PAP média de 31,6 para 28,8 mm Hg (15).

Tamanho amostral estimado para comparação de uma amostra da média ao valor hipotético (STATA Corporation):

alfa = 0,05 (bilateral) Potência (beta) = 90% PAP média basal (mm Hg) = 31 Desvio padrão da PAP média basal = 6 PAP média de acompanhamento (mm Hg) = 28 Tamanho amostral estimado n = 43

B) Análise de dados

Faremos testes ANOVA de medidas repetidas para comparar medidas iniciais com medidas de acompanhamento, com ajuste de Bonferroni para comparações múltiplas. As seguintes variáveis ​​contínuas serão comparadas pré e pós-trombectomia: PAP média, RVP, débito cardíaco, índice cardíaco, pressão arterial sistólica do manguito, índice de Miller angiográfico.

VII. RISCOS E DESCONFORTOS

Os principais riscos da angiografia pulmonar e trombectomia por cateter de PE incluem perfuração e dissecção de estruturas cardiovasculares e de artérias pulmonares tratadas ou não, com tamponamento pericárdico, hemotórax e hemorragia pulmonar como as consequências mais graves. O risco dessas complicações durante a angiografia pulmonar diagnóstica é inferior a 0,5%, mas podem ocorrer com mais frequência durante a trombectomia pulmonar. A trombectomia só deve ser realizada nas artérias pulmonares principais e lobares e não nas artérias pulmonares segmentares para minimizar o risco de perfuração ou dissecção. A trombectomia deve ser encerrada assim que houver melhora hemodinâmica, independentemente do resultado angiográfico. Além disso, a trombectomia por cateter deve ser realizada com back-up cirúrgico, ou seja, com disponibilidade imediata de equipe cirúrgica cardiovascular e centro cirúrgico com circulação extracorpórea. Em caso de perfuração, o cardiologista intervencionista irá reverter ou minimizar a anticoagulação, inserir um dreno pericárdico ou colocar um cateter balão para cobrir o local da perfuração vascular.

A injeção de agente de contraste é necessária para localizar embolias pulmonares obstrutivas e para controlar o sucesso do procedimento de trombectomia. Há risco de piora da insuficiência ventricular direita com injeção de contraste em pacientes com embolia pulmonar maciça. Os volumes e taxas de injeção de contraste devem, portanto, ser minimizados em pacientes com PAP diastólica final > 25 mm Hg.

Outras possíveis complicações incluem arritmia, regurgitação tricúspide ou pulmonar, complicações do acesso vascular, incluindo hematoma, pseudoaneurisma ou fístula AV e reação anafilática ao contraste iodado. Sangramento pode ocorrer em qualquer local da anticoagulação com heparina não fracionada intravenosa. Insuficiência renal pode ocorrer devido ao uso de contraste iodado para angiografia pulmonar, particularmente em pacientes com disfunção renal preexistente.

Uma desvantagem do dispositivo Aspirex é que o sangue é extraído durante a trombectomia. A aspiração prolongada pode potencialmente causar deterioração hemodinâmica em pacientes com choque relacionado à EP. Em pacientes com grande quantidade de trombos, trombectomia prolongada pode ser necessária para reverter o choque cardiogênico, mas pode resultar em perda significativa de sangue. Nesta situação, pode ser necessária a transfusão de 1 ou 2 unidades de concentrado de hemácias.

A trombectomia por cateter pode ocasionalmente ser ineficaz para remover êmbolos pulmonares localizados centralmente e para reverter o choque cardiogênico. A embolectomia cirúrgica deve então ser considerada para trombectomia por cateter falhada.

O patrocinador do estudo, Straub Medical AG, Wangs, Suíça, contratou um seguro para cobrir os custos de danos ou morte relacionados ao dispositivo. Como a mortalidade por EP maciça é extremamente alta e os pacientes podem morrer apesar de um procedimento tecnicamente bem-sucedido, o seguro não cobrirá eventos que não estejam relacionados a danos relacionados ao dispositivo.

VIII. BENEFÍCIOS POTENCIAIS

A trombectomia por cateter para tratar a EP maciça pode reverter rapidamente a insuficiência ventricular direita aguda e o choque cardiogênico e, portanto, potencialmente salva vidas. A trombectomia por cateter representa a única estratégia de reperfusão quando há contraindicações à trombólise ou quando a embolectomia cirúrgica não é viável ou não está prontamente disponível. Além disso, a trombectomia por cateter é uma terapia intervencionista minimamente invasiva sem a necessidade de circulação extracorpórea no caso de insuficiência do ventrículo direito. Se nenhuma terapia de reperfusão, incluindo trombólise, trombectomia por cateter ou embolectomia cirúrgica, além da anticoagulação, for iniciada, o risco de morte durante a hospitalização em pacientes com EP maciça excede 30% (7,10).

A terapia padrão com trombólise está associada a um risco aumentado de hemorragia grave, e hemorragia intracraniana foi relatada em até 3% dos pacientes com EP maciça (1). Em comparação com a trombólise, a trombectomia por cateter causa menos complicações hemorrágicas sistêmicas, incluindo a complicação mais grave de hemorragia intracraniana.

IX. MONITORAMENTO E GARANTIA DE QUALIDADE

O Formulário de Relatório de Evento Adverso (AERF) deve ser preenchido pelo Investigador do Centro ou um Médico Coinvestigador licenciado e enviado por fax para:

1. o Patrocinador (Straub Medical AG), e
2. ao comitê de ética local em até 24 horas após a ocorrência do evento.

A Patrocinadora encaminhará a AERF imediatamente para:

1. o Investigador Principal,
2. SWISSMEDIC, e
3. o Diretor de Monitoramento de Segurança de Dados (DSMO).

X. OFICIAL DE MONITORAMENTO DE SEGURANÇA DE DADOS (DSMO)

O Prof. Stavros Konstandinides, do University Hospital Göttingen, é um especialista em embolia pulmonar que atuará como Data Safety Monitoring Officer (DSMO). O Patrocinador é responsável por relatar quaisquer eventos adversos ao DSMO conforme descrito acima. Além disso, os endpoints de segurança serão revisados ​​pelo DSMO após cada 10 pacientes inscritos. O DSMO pode sugerir encerrar o estudo prematuramente com base em preocupações sobre a segurança do paciente.