Katheterthrombektomie bei Patienten mit massiver Lungenembolie

Offizieller Titel: Compassionate Use of Catheter Thrombectomy (Aspirex 11F) bei Patienten mit massiver Lungenembolie

Hauptprüfarzt: Nils Kucher, MD, Cardiovascular Division, Interventional Cardiology, Andreas Grüntzig Catheterization Laboratories, Raemistrasse 100 Universitätsspital Zürich, 8091 Zürich, Schweiz, Telefon: +41 1 255 8762, kuchernils@yahoo.com

Sponsor: Straub Medical AG, Straubstrasse, 73 23 Wangs, Schweiz

29. August 2005

I. HINTERGRUND UND BEDEUTUNG

A) Historischer Hintergrund

Die akute Lungenembolie (PE) ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung mit einer 3-Monats-Gesamtsterblichkeitsrate von über 15 %, wobei die rechtsventrikuläre (RV) Dysfunktion die häufigste Todesursache ist (1). Die 30-Tages-Mortalitätsrate bei Patienten mit massiver LE, definiert als kardiogener Schock oder systemischer systolischer Druck < 90 mm Hg, übersteigt 30 %. Bei Patienten mit massiver LE kann eine systemische Thrombolyse (2) oder eine chirurgische Embolektomie (3-5) zusätzlich zur Antikoagulation lebensrettend sein und eine schnelle Umkehrung des RV-Versagens und des kardiogenen Schocks erleichtern. Die kathetergesteuerte Thrombolyse zielt darauf ab, die Gerinnselauflösung zu beschleunigen und eine schnelle Reperfusion der Pulmonalarterien zu erreichen (6). Eine schnelle Rekanalisation der Pulmonalarterien durch Thrombolyse (7, 8) oder Embolektomie (4) kann die Funktionsklasse verbessern, das Rezidivrisiko verringern und einer chronischen thromboembolischen pulmonalen Hypertonie vorbeugen. Etwa 35 % der Patienten kommen jedoch aufgrund schwerwiegender Kontraindikationen, wie z. B. einer kürzlich erfolgten Operation, eines Traumas oder einer Krebserkrankung, nicht für eine Thrombolyse in Frage (9). Die PE-Thrombolyse geht mit einem besonders hohen Risiko für Blutungskomplikationen einher. Von 304 Patienten aus dem International Cooperative Pulmonary Emboliism Registry (ICOPER), die eine PE-Thrombolyse erhielten, erlitten 66 (21,7 %) schwere Blutungen und 9 (3,0 %) eine intrakranielle Blutung (1).

Nur wenige tertiäre Versorgungszentren bieten eine chirurgische Notfall-Embolektomie mit Verfügbarkeit rund um die Uhr an (3). Diese Operation erfordert eine mediane Sternotomie, einen Kreislaufstillstand mit kardiopulmonalem Bypass und eine Inzision der Hauptpulmonalarterien. In den 2 größten PE-Registern wurde die chirurgische Embolektomie nur bei 1 % der Patienten mit massiver LE und kardiogenem Schock durchgeführt.

Die einzige Alternative zur Thrombolyse oder chirurgischen Embolektomie zur Umkehrung von LE-bedingter Rechtsherzinsuffizienz und kardiogenem Schock ist die perkutane Katheter-Thrombektomie (10,11). Die Katheterthrombektomie ist besonders wichtig, wenn Kontraindikationen für eine Thrombolyse vorliegen oder wenn eine chirurgische Embolektomie nicht durchführbar oder nicht verfügbar ist.

Ein idealer perkutaner PE-Thrombektomiekatheter sollte: 1) hochgradig manövrierbar sein, um eine schnelle Passage des rechten Herzens und ein schnelles Vordringen in die großen Lungenarterien zu ermöglichen, 2) effektiv bei der Entfernung von obstruktiven Thromben aus den großen Lungenarterien sein, um eine schnelle Verbesserung der Hämodynamik zu ermöglichen und Rechtsherzinsuffizienz und Kardiogenese umzukehren Schock und 3) sicher, ohne Schäden an Herzstrukturen und Lungenarterien zu verursachen und ohne signifikanten Blutverlust, distale Thrombusembolisation und mechanische Hämolyse zu verursachen. Ein ideales PE-Thrombektomie-Kathetergerät ist derzeit nicht verfügbar.

Der Greenfield-Saugembolektomiekatheter ist am längsten verfügbar und ist das einzige von der Food and Drug Administration zugelassene PE-Kathetergerät (12,13). Zu seinen Einschränkungen gehören jedoch eine sehr große Kathetergröße, die einen chirurgischen Schnitt an der venösen Punktionsstelle erfordert, sowie seine Steifheit, mit der Schwierigkeit, den Katheter an die gewünschte Stelle innerhalb des Lungengefäßbaums zu manipulieren. Außerdem besteht ein erhebliches Risiko einer erneuten Embolisation, da der Aspirationsdruck möglicherweise nicht ausreicht, um den Thrombus an Ort und Stelle zu halten, während der Katheter mit dem in der Saugkappe eingeschlossenen Thrombus entfernt wird. Thrombusfragmentierung ohne Embolektomie unter Verwendung einer Ballonangioplastie oder eines Pigtail-Rotationskatheters wurde ebenfalls berichtet (15-17). Eine Makroembolisation kann jedoch zu einer weiteren Verschlechterung der Hämodynamik führen, wenn ein großer zentral gelegener Thrombus bricht und in einen zuvor nicht obstruierten Lappenast embolisiert (17). Mehrere mechanische oder rheolytische Embolektomiegeräte, darunter Angiojet (Possis, Minneapolis, MN), Amplatz „clot buster“ (BARD-Microvena, White Bear Lake, MN) oder Hydrolyser (Cordis, Warren, NJ), wurden nicht für die Verwendung entwickelt in den großen Hauptpulmonalarterien, wurden aber in kleinen PE-Kohortenstudien untersucht (18-23). Diese Kathetervorrichtungen haben eine begrenzte Wirksamkeit zur Behandlung von massiver Lungenembolie und werden von Komplikationen wie mechanischer Hämolyse und Makro- oder Mikroembolisation geplagt (23). Mechanische Hämolyse tritt auf, wenn mazeriertes Blut oder Thrombus nicht durch den Katheter entfernt wird. Vorübergehende mechanische Hämolyse von 24–48 Stunden Dauer wurde nach Katheterthrombektomie berichtet, insbesondere mit dem Amplatz-Gerät und mit hydrodynamischen Geräten wie dem Angiojet-Katheter (23).

Die Katheterthrombektomie wird nur bei bis zu 5 % der Patienten mit massiver LE und kardiogenem Schock eingesetzt (1). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei bis zu 30 % der Patienten mit massiver Lungenembolie und Kontraindikation für eine Thrombolyse eine möglicherweise lebensrettende Therapie, einschließlich chirurgischer Embolektomie oder Katheterthrombektomie, vorenthalten wird.

B) Das Aspirex PE-Katheter-Thrombektomiegerät

Ein idealer perkutaner PE-Thrombektomiekatheter sollte: 1) hochgradig manövrierbar sein, um eine schnelle Passage des rechten Herzens und ein schnelles Vordringen in die großen Lungenarterien zu ermöglichen, 2) effektiv bei der Entfernung von obstruktiven Thromben aus den großen Lungenarterien sein, um eine schnelle Verbesserung der Hämodynamik zu ermöglichen und Rechtsherzinsuffizienz und Kardiogenese umzukehren Schock und 3) sicher, ohne Schäden an Herzstrukturen und Lungenarterien zu verursachen und ohne signifikanten Blutverlust, distale Thrombusembolisation und mechanische Hämolyse zu verursachen. Ein ideales PE-Thrombektomie-Kathetergerät ist derzeit nicht verfügbar.

Das Aspirex-Katheter-Thrombektomiegerät (Straub Medical, Wangs, Schweiz) wurde speziell für die perkutane interventionelle Behandlung von PE in Lungenarterien mit einem Durchmesser von 6 bis 14 mm konzipiert und entwickelt. Der zentrale Teil des Kathetersystems ist eine Hochgeschwindigkeitsrotationsspule im Katheterkörper, die: 1) einen Unterdruck durch eine L-förmige Aspirationsöffnung an der Katheterspitze erzeugt, 2) angesaugte Thromben aufweicht und 3) aufgebrochene Thromben entfernt. Die Aspirationskapazität des Aspirex-Geräts wurde angepasst, um Thromben aus verstopften großen Lungenarterien zu entfernen und das Risiko eines Gefäßkollaps und Gefäßwandeingriffs zu minimieren. Dies wurde erreicht, indem das Kaliber des Geräts, die Steigung der Rotationsspule, die Motorgeschwindigkeit und die Größe oder Konfiguration der Aspirationsöffnung an der Katheterspitze angepasst wurden.

Aspiriertes Blut kühlt ab und schmiert das Kathetersystem. Das Design des Aspirex-Katheters erlaubt keine Rezirkulation von aspiriertem Blut. In statischen In-vitro-Tests mit menschlichen Blutproben war die Aspiration mit dem Aspirex-Gerät nicht mit einem Anstieg des freien Hämoglobins im Plasma verbunden (24). Kathetereinführung und Thrombektomie erfordern die Verwendung einer 12-French-Schleuse, die in die V. jugularis interna oder die V. femoralis eingeführt wird. Ein Pigtail- oder Ballonkatheter ist erforderlich, um einen Austausch-Führungsdraht in der Pulmonalarterie zu platzieren. Das Aspirex-Gerät wird dann über den Draht eingeführt. Eine 80 cm lange 12-French-Schleuse anstelle einer 12-French-Schleuse in Standardgröße kann verwendet werden, um: 1) mehr Unterstützung beim Einführen des Aspirex-Geräts in die Pulmonalarterien zu bieten, 2) den Druck in der rechten Ventrikel- oder Pulmonalarterie zu überwachen und 3 ) um Kontrastmittel für die Lungenangiographie zu injizieren. Der distale Teil des Katheterschafts weist eine verbesserte Flexibilität auf, was den Durchgang durch das rechte Herz und das selektive Vorschieben in die proximalen Pulmonalarterien erleichtert (Tabelle 1).

Tabelle 1 Technische Daten des Aspirex PE Thrombektomiekatheters (24)

• Länge 120 cm
• Maximaler Außendurchmesser 11 F
• Mantelkompatibilität 12 F
• Führungsdrahtkompatibilität Hydrophil, 0,035 Zoll, Länge 260 cm
• Katheterkörper Polyurethan, Edelstahl, Perfluorethylenpropylen
• Länge der flexiblen Katheterspitze 41 cm
• Motor-Katheter-Verbindung Magnetkupplung mit Drehmomentsperre
• Drehzahl 32.500 U/min
• Drehzahl Drehmoment 25 mNm
• Maximaler Ansaugdruck(*) 11,3 kPA
• Minimaler Biegeradius des Katheters 21 mm (*) gemessen in einem geschlossenen statischen In-vitro-System.

C. In-vivo-Tests

Lungenembolisation (24):

Nach Vollnarkose wurde bei 13 Schweinen (44,5 kg) eine mediane Zervikotomie durchgeführt, um Zugang zu den Jugulargefäßen zu erhalten. Eine 24-French-Schleuse wurde chirurgisch in die rechte externe Jugularvene eingeführt (24); 6-French-Hülsen wurden in die linke äußere Jugularvene, die linke innere Jugularvene bzw. die rechte Arteria carotis communis eingebracht. Nach der intravenösen Verabreichung von 5000 Einheiten unfraktioniertem Heparin wurden 5-French-Pigtail-Katheter über einen 0,035-Zoll-Führungsdraht mit J-Spitze (Emerald, Cordis, Miami, FL) in die aufsteigende Aorta und die obere Hohlvene vorgeschoben. Zwei vier Tage alte Schweinethromben mit einer Länge von 5–6 cm und einem Durchmesser von 1–2 cm wurden mit 20 ml Kochsalzlösung durch die 24-French-Schleuse unter Verwendung eines sich verjüngenden Adapters 24 injiziert. Der sich verjüngende Adapter ermöglichte eine intakte Injektion von Thromben durch die Hülle. Ein dritter Thrombus wurde in 4 Tiere injiziert, weil der mittlere Aortendruck > 70 mm Hg blieb oder der mittlere Pulmonalarteriendruck < 25 mm Hg nach Injektion von 2 Thromben blieb. Das Gesamtgewicht des injizierten Thrombus betrug 17,4 g. Von den 13 Schweinen starben 3 unmittelbar nach der Thrombusinjektion aufgrund eines kardiogenen Schocks. Zehn Schweine entwickelten einen kardiogenen Schock, überlebten aber dennoch; zwei erforderten intravenöses Epinephrin (Bolus von 1 mg) für schwere systemische arterielle Hypotonie nach Thrombusinjektion.

Katheterthrombektomie:

Eine Thrombektomie wurde sofort eingeleitet, nachdem ein Abfall des mittleren Aortendrucks auf weniger als 70 mm Hg oder ein Anstieg des mittleren Pulmonalarteriendrucks auf > 25 mm Hg erreicht wurde. Nach der Embolisation wurde ein 260 cm langer Austauschdraht mit J-Spitze (Terumo, Leuven, Belgien) über die 24-French-Schleuse in die distale rechte oder linke Pulmonalarterie vorgeschoben, wobei er die proximale Okklusionsstelle passierte. Der Thrombektomiekatheter wurde über den Austauschführungsdraht eingeführt und dann in eine proximale Okklusionsstelle vorgeschoben. Die Kathetervorrichtung wurde während der Aspiration vorsichtig zurückgezogen. Eine Katheterembolektomie wurde in der Hauptpulmonalarterie, der rechten und linken Hauptpulmonalarterie und der rechten und linken Unterlappenpulmonalarterie durchgeführt, aber nicht in den Oberlappenpulmonalarterien oder segmentalen Ästen. Die Thrombektomie wurde abgebrochen, sobald der mittlere Aortendruck auf > 70 mmHg anstieg oder der mittlere Pulmonalarteriendruck auf < 25 mmHg sank, unabhängig vom angiographischen Ergebnis. Bei einem Tier wurde die rechte, aber nicht die linke embolisierte Lunge unbehandelt gelassen, um makroskopische und mikroskopische Veränderungen aufgrund der Embolisation zu untersuchen; die linke Lunge wurde mit dem Aspirex-Katheter behandelt.

Nekropsie:

Nach En-bloc-Resektion von Herz und Lunge wurden alle Herzstrukturen makroskopisch untersucht, darunter der rechte Vorhof, die Trikuspidalklappe, der rechte Ventrikel und die Pulmonalklappe, sowie die Hauptpulmonalarterie, rechte und linke Pulmonalarterie auf Ruptur, Perforation, Dissektion oder Blutung. Lungenproben wurden makroskopisch auf Blutungen, Ödeme oder Atelektase untersucht. Nach partieller Fixierung in 4%iger Formaldehydlösung wurden Lungenproben quer in 1-cm-Schnitte geschnitten und makroskopisch auf Perforation und Dissektion von behandelten und unbehandelten Pulmonalarteriensegmenten untersucht. Nach partieller Fixierung in 4%iger Formaldehydlösung wurden Lungenproben transversal in 1-cm-Schnitte geschnitten und makroskopisch auf Perforation und Dissektion von behandelten und unbehandelten Pulmonalarteriensegmenten untersucht. Nach vollständiger Fixierung wurden repräsentative Proben (8-10 pro Lunge) in Paraffin eingebettet, in 3-Mikrometer-Schnitte geschnitten und mit Hämatoxylin-Eosin und van Gieson in Kombination mit Weigerts Methode zur elastischen Faserfärbung (Weigert-van Gieson) zur histologischen Bewertung gefärbt der Gefäßwandintegrität. Die mikroskopischen Endpunkte umfassten Perforation, Dissektion oder Blutung der behandelten Gefäßsegmente.

II. SPEZIFISCHE ZIELE UND HYPOTHESEN

Wir werden ein Compassionate-Use-Protokoll zur Behandlung von 50 Patienten mit massiver Lungenembolie durch perkutane Katheterthrombektomie an ausgewählten akademischen Krankenhäusern in der Schweiz, Deutschland und den Vereinigten Staaten unter Verwendung des Aspirex PE-Katheterthrombektomiegeräts einführen. Wir planen, von Oktober 2005 bis September 2007 mindestens 10, aber nicht mehr als 20 Patienten am Universitätsspital Zürich aufzunehmen.

Primäre Endpunkte:

1. Die Thrombektomie mit dem Aspirex-Kathetergerät ist mit einer sofortigen Abnahme des mittleren pulmonalen Arteriendrucks (PAP) und des pulmonalen Gefäßwiderstands (PVR) verbunden.
2. Der Aspirex-Thrombektomiekatheter verursacht keine Perforation/Dissektion an behandelten und unbehandelten kardiovaskulären Strukturen, einschließlich des rechten Ventrikels, der Trikuspidalklappe und der Pulmonalklappe oder der Pulmonalarterien, wie durch Lungenangiographie und Echokardiographie festgestellt wurde.

Sekundäre Endpunkte:

1. Die Thrombektomie mit dem Aspirex-Kathetergerät ist mit einem verbesserten Fluss in den behandelten Haupt- und Lappenpulmonalarterien verbunden, wie anhand des angiographischen Miller-Index bewertet.
2. Es wird keine signifikante mechanische Hämolyse geben, wie durch Plasmaspiegel von freiem Hämoglobin beurteilt wird.
3. Die Krankenhaussterblichkeit wird 20 % nicht überschreiten.

III. THEMENAUSWAHL

Einschlusskriterien

1. Patienten >=18 Jahre mit Lungenembolie und kardiogenem Schock, definiert als systolischer arterieller Druck = 40 mmHg für >= 15 Minuten, oder andauernde Gabe von Katecholaminen bei systemischer arterieller Hypotonie
2. Subtotaler oder totaler Füllungsdefekt in der linken und/oder rechten Hauptpulmonalarterie aufgrund massiver Lungenembolie, beurteilt durch Thorax-Computertomographie oder durch konventionelle Lungenangiographie
3. Rechtsventrikuläre Dysfunktion bei Echokardiographie: RV systolische Hypokinese und/oder RV Dilatation (optional)

4. Fehlgeschlagene Thrombolyse oder mindestens eine der folgenden Kontraindikationen für eine LE-Thrombolyse vorhanden:

   • Aktive Blutung
   • Geschichte der intrakraniellen Blutung
   • Operation, Entbindung, Organbiopsie, Punktion eines nicht komprimierbaren Gefäßes innerhalb von 10 Tagen
   • Geschichte des Schlaganfalls
   • Magen-Darm-Blutungen innerhalb von 10 Tagen
   • Signifikantes Trauma innerhalb von 15 Tagen
   • Kopfverletzung, die innerhalb eines Jahres einen Krankenhausaufenthalt erfordert
   • Aktiver Krebs mit bekanntem Blutungsrisiko
   • Neurochirurgische oder ophthalmologische Chirurgie innerhalb des letzten Jahres
   • Blutplättchen 2.0
   • Schwangerschaft

Ausschlusskriterien

1. Systemische (paradoxe) Embolie bei Vorhofseptumdefekt oder offenem Foramen ovale
2. Frei schwebende Thromben des rechten Herzens, Thromben des linken Herzens
3. Lebenserwartung aufgrund der Grunderkrankung weniger als einen Monat

IV. BETREFFENDE REGISTRIERUNG

Ärzte, die PE-Patienten betreuen, werden mit einer Ankündigung bei einer Mitarbeiterversammlung auf das Compassionate-Use-Protokoll aufmerksam gemacht. Die Ärzte haben dann die Möglichkeit, die Prüfärzte über potenzielle Kandidaten für die Studie zu informieren. Die Aufnahme eines Patienten in dieses Compassionate-Use-Protokoll erfordert die Zustimmung von: 1) dem verantwortlichen behandelnden Arzt und 2) dem diensthabenden interventionellen Kardiologen und dem diensthabenden Herz-Kreislauf-Chirurgen.

Aufgrund der eingeschränkten Prognose bei massiver Lungenembolie können Patienten keine informierte Zustimmung zur Teilnahme an diesem Compassionate-Use-Protokoll geben. Zunächst wird eine schriftliche Einverständniserklärung von einem Arzt eingeholt, der nicht am Compassionate-Use-Protokoll beteiligt ist. Prüfärzte holen bei allen Patienten nach Abschluss der PE-Katheterthrombektomie eine schriftliche Einverständniserklärung ein, wenn der Patient einverstanden ist. Der Patient wird gebeten, an studienbezogenen Verfahren teilzunehmen, einschließlich der Messung von plasmafreiem Hämoglobin aus Blut, das während des Verfahrens gewonnen wurde, einer Echokardiographie 24–72 Stunden nach dem Verfahren und einem Telefoninterview 3–6 Monate nach dem Verfahren.

V. STUDIENVERFAHREN

Die studienbezogenen Verfahren sind wie folgt:

1. Messung des plasmafreien Hämoglobins nach Abschluss des Eingriffs im Katheterlabor. Aus einer bestehenden Gefäßzugangsstelle werden 5 ml Blut entnommen, ohne dass eine zusätzliche Venenpunktion erforderlich ist.
2. Echokardiographie 24-72 Stunden nach dem Eingriff zur Beurteilung der Wiederherstellung der rechtsventrikulären Funktion.
3. klinische Nachsorge per Telefoninterview 3-6 Monate nach dem Eingriff.

A) Hämodynamische Grundlinienmessungen, Lungenangiographie

1. Geben Sie 2 Einheiten gepackter roter Blutkörperchen ein und kreuzen Sie sie an.
2. Verschaffen Sie sich einen vaskulären Zugang, vorzugsweise über die rechte Femoralvene, unter Verwendung einer Standard-12-F-Schleuse.
3. Führen Sie eine manuelle Injektion mit 5-10 ml Kontrastmittel durch, um eine Thrombose der iliakalen und unteren Hohlvene auszuschließen.

4. Kann gegen eine 80-cm-12-F-Schleuse ausgetauscht werden, um: 1) mehr Unterstützung beim Einführen des Aspirex-Geräts in die Lungenarterien zu bieten, 2) den Druck in der rechten Herzkammer oder Lungenarterie während der Thrombektomie zu überwachen und 3) Kontrastmittel für die Lungenangiographie zu injizieren ohne das Thrombektomiegerät aus der Pulmonalarterie zu entfernen.

   Alternativ kann auf die kontralaterale Femoralvene oder Jugularvene zugegriffen werden, um einen diagnostischen Katheter in die rechte Herzkammer oder den Hauptpulmonalstrang vorzuschieben.

5. Erhalten Sie Druckkurven aus dem rechten Vorhof, der rechten Herzkammer, der Lungenarterie und der Sauerstoffsättigung aus dem rechten Vorhof und der Lungenarterie. Erhalten Sie die arterielle Sauerstoffsättigung, wenn die arterielle Schleuse vorhanden ist, oder dokumentieren Sie die Sauerstoffsättigung durch Pulsoximetrie.
6. Führen Sie eine Lungenangiographie mit digitaler Subtraktionsangiographie (DSA) durch. Die Cine-Angiographie sollte nur verwendet werden, wenn der Patient nicht intubiert ist und den Atem nicht für mindestens 5-8 Sekunden anhalten kann. Der standardmäßige Grollman-Katheter, der standardmäßige gekrümmte Pigtail-Katheter oder ein anderer Angiographiekatheter kann verwendet werden, um die gewünschte Position für die Lungenangiographie zu erreichen. Führen Sie eine manuelle Injektion von 5-10 ml Kontrastmittel mit der Katheterspitze in den Lungenhauptstamm durch, um Emboli in der rechten oder linken Hauptpulmonalarterie zu lokalisieren. Schieben Sie den Katheter in die rechte oder linke Pulmonalarterie und führen Sie eine selektive Angiographie in der Frontalansicht mit 20 cc Kontrastmittel pro 2 Sekunden über einen Power-Injektor durch. Höhere Kontrastmittelvolumina sollten nicht verwendet werden, um eine Verschlechterung der Rechtsherzinsuffizienz zu vermeiden. Die zweite Standardansicht (45 Grad ipsilaterale posteriore Schrägansicht) sollte nur verwendet werden, wenn Biplane-Bildgebung verfügbar ist. Wenn beide Hauptpulmonalarterien behandelt werden sollen, sollte eine selektive Angiographie für beide Lungen getrennt durchgeführt werden.

B) Aspirex PE-Katheterthrombektomie

1. Ermitteln Sie die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) und passen Sie die Heparindosis an, um eine ACT zwischen 300 und 350 zu erreichen, um Fehlfunktionen des Thrombektomiegeräts zu vermeiden. Bivalirudin (Angiox) kann verwendet werden, wenn der Patient eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie in der Vorgeschichte hatte.
2. Führen Sie einen 0,035 Zoll langen, 260 cm langen Terumo-Draht mit J-Spitze in den Angiographiekatheter ein und schieben Sie den Draht in einen distalen Lappen- oder proximalen Segmentast, indem Sie die Okklusionsstelle überqueren. Bestätigen Sie die Drahtposition in den Haupt- und Lappenpulmonalarterien mit einer manuellen Injektion von 5-10 ml Kontrastmittel. Entfernen Sie den Angiographiekatheter und führen Sie das Aspirex-Kathetergerät mit einem Torquer über den Draht ein, um den Terumo-Draht an Ort und Stelle zu halten.
3. Schieben Sie das Aspirex-Gerät in die proximale Okklusionsstelle vor. Während der Thrombektomie sollte das Aspirex-Gerät vorsichtig zur distalen Okklusionsstelle vorgeschoben und dann zurückgezogen werden, während die Aspiration fortgesetzt wird. Drehen Sie das Aspirex-Gerät während der Thrombektomie vorsichtig, um maximalen Kontakt des L-förmigen Aspirationsports mit dem Thrombus zu ermöglichen. Die maximale Zeit für einen Thrombektomiedurchgang sollte 10 Sekunden nicht überschreiten, um ein Eingreifen der Gefäßwand während der Aspiration und einen unnötigen Blutverlust zu vermeiden. Das Aspirex-Gerät nicht in Segmentarterien vorschieben, um eine Perforation oder Dissektion zu vermeiden. Die Thrombektomie sollte abgebrochen werden, sobald der systemische arterielle Druck ansteigt oder der pulmonalarterielle Druck abfällt, unabhängig vom angiographischen Ergebnis. Das Aspirex-Gerät sollte nicht ohne das Terumo-Kabel verwendet werden.
4. Es können mehrere Thrombektomiedurchgänge erforderlich sein, um die Haupt- oder Lappenpulmonalarterien zu rekanalisieren und die Hämodynamik zu verbessern. Wenn beide Pulmonalarterien behandelt werden müssen, tauschen Sie das Aspirex-Gerät gegen einen Pigtail-, Mehrzweckkatheter oder einen anderen Angiographiekatheter aus, um die kontralaterale Pulmonalarterie mit dem Terumo-Draht zu sondieren, und wiederholen Sie Schritt 3.

C) Hämodynamische Messungen nach Thrombektomie und Lungenangiographie

1. Erhalten Sie nach Abschluss der Thrombektomie Druckaufzeichnungen aus dem rechten Vorhof, dem rechten Ventrikel, der Lungenarterie und der Sauerstoffsättigung aus dem rechten Vorhof und der Lungenarterie. Erhalten Sie die arterielle Sauerstoffsättigung, wenn die arterielle Schleuse vorhanden ist, oder dokumentieren Sie die Sauerstoffsättigung durch Pulsoximetrie.
2. Führen Sie eine selektive Lungenangiographie der behandelten Lunge in der Frontalansicht mit 20 cc Kontrastmittel pro 2 Sekunden über einen Power-Injektor durch. Die zweite Standardansicht (45 Grad ipsilaterale posteriore Schrägansicht) sollte nur verwendet werden, wenn eine Bildgebung in zwei Ebenen verfügbar ist, um eine unnötige Volumenüberlastung zu vermeiden.
3. Wenn ein Filter der unteren Hohlvene eingesetzt werden soll, muss dies nach Abschluss der Thrombektomie erfolgen.

D) Gehalt an freiem Hämoglobin im Plasma nach Thrombektomie

Entnehmen Sie eine Blutprobe aus der Venenscheide zur Messung des plasmafreien Hämoglobins

E) Echokardiographie 24 bis 72 Stunden nach Thrombektomie

Eine Echokardiographie wird 24-72 Stunden nach der Thrombektomie durchgeführt, um die rechtsventrikuläre Funktion, rechtsventrikuläre Dilatation, Trikuspidal- und Pulmonalklappenfunktion zu beurteilen und unseren Perikarderguss zu bestimmen.

F) Klinische Nachsorge

Die klinische Nachsorge erfolgt per Telefoninterview 3-6 Monate nach dem Eingriff. Ziel ist es, Symptome und Überleben zu bestimmen.

VI. BIOSTATISTISCHE ANALYSE

A) Annahmen zur Stichprobengröße

Die Berechnung der Stichprobengröße basierte auf einer Studie mit 20 Patienten mit massiver Lungenembolie, bei der eine perkutane Katheterintervention mit einer sofortigen Reduktion des mittleren PAP von 31,6 auf 28,8 mmHg verbunden war (15).

Geschätzter Stichprobenumfang für den Vergleich des Mittelwerts mit dem hypothetischen Wert bei einer Stichprobe (STATA Corporation):

Alpha = 0,05 (zweiseitig) Trennschärfe (Beta) = 90 % PAP-Mittelwert bei Baseline (mm Hg) = 31 PAP-Mittelwert bei Baseline-Standardabweichung = 6 PAP-Mittelwert bei Follow-up (mm Hg) = 28 Geschätzter Stichprobenumfang n = 43

B) Datenanalyse

Wir werden ANOVA-Tests mit wiederholten Messungen durchführen, um die Grundlinie mit Folgemessungen zu vergleichen, mit Bonferroni-Anpassung für multiple Vergleiche. Die folgenden kontinuierlichen Variablen werden vor und nach der Thrombektomie verglichen: mittlerer PAP, PVR, Herzzeitvolumen, Herzindex, systolischer arterieller Manschettendruck, angiographischer Miller-Index.

VII. RISIKEN UND UNBESCHWERDEN

Zu den Hauptrisiken der Lungenangiographie und PE-Katheterthrombektomie gehören die Perforation und Dissektion von kardiovaskulären Strukturen und von behandelten oder unbehandelten Pulmonalarterien mit Perikardtamponade, Hämothorax und Lungenblutung als schwerwiegendsten Folgen. Das Risiko dieser Komplikationen während der diagnostischen Lungenangiographie beträgt weniger als 0,5 %, sie können jedoch während der Lungenthrombektomie häufiger auftreten. Eine Thrombektomie sollte nur in den Haupt- und Lappen- und nicht in segmentalen Pulmonalarterien durchgeführt werden, um das Risiko einer Perforation oder Dissektion zu minimieren. Die Thrombektomie sollte beendet werden, sobald eine hämodynamische Verbesserung erreicht ist, unabhängig vom angiographischen Ergebnis. Darüber hinaus muss die Katheterthrombektomie mit chirurgischem Backup durchgeführt werden, d. h. mit sofortiger Verfügbarkeit eines kardiovaskulären Operationsteams und eines Operationssaals mit kardiopulmonalem Bypass. Im Falle einer Perforation wird der interventionelle Kardiologe die Antikoagulation aufheben oder minimieren, eine Perikarddrainage einführen oder einen Ballonkatheter platzieren, um die Stelle der Gefäßperforation abzudecken.

Die Injektion von Kontrastmittel ist erforderlich, um obstruktive Lungenembolien zu lokalisieren und den Erfolg der Thrombektomie zu kontrollieren. Bei Patienten mit massiver Lungenembolie besteht bei Kontrastmittelinjektion das Risiko einer Verschlechterung des rechtsventrikulären Versagens. Bei Patienten mit enddiastolischem PAP > 25 mmHg müssen daher die Kontrastmittelinjektionsvolumina und -raten minimiert werden.

Andere mögliche Komplikationen umfassen Arrhythmie, Trikuspidal- oder Lungeninsuffizienz, Komplikationen des Gefäßzugangs, einschließlich Hämatom, Pseudoaneurysma oder AV-Fistel, und anaphylaktische Reaktion auf Jodkontrastmittel. Durch die Antikoagulation mit intravenösem unfraktioniertem Heparin können an jeder Stelle Blutungen auftreten. Nierenversagen kann aufgrund der Verwendung von Jodkontrast für die Lungenangiographie auftreten, insbesondere bei Patienten mit vorbestehender Nierenfunktionsstörung.

Ein Nachteil des Aspirex-Geräts besteht darin, dass während der Thrombektomie Blut entnommen wird. Eine längere Aspiration kann möglicherweise zu einer hämodynamischen Verschlechterung bei Patienten mit PE-bedingtem Schock führen. Bei Patienten mit einer massiven Thrombuslast kann eine verlängerte Thrombektomie erforderlich sein, um einen kardiogenen Schock umzukehren, was jedoch zu einem erheblichen Blutverlust führen kann. In dieser Situation kann eine Transfusion von 1 oder 2 Einheiten Erythrozytenkonzentrat erforderlich sein.

Eine Katheterthrombektomie kann gelegentlich unwirksam sein, um zentral gelegene Lungenembolien zu entfernen und einen kardiogenen Schock umzukehren. Bei erfolgloser Katheterthrombektomie sollte dann eine chirurgische Embolektomie erwogen werden.

Der Sponsor der Studie, die Straub Medical AG, Wangs, Schweiz, hat eine Versicherung zur Deckung der Kosten für gerätebedingte Schäden oder Todesfälle abgeschlossen. Da die Sterblichkeit bei massiver PE außerordentlich hoch ist und Patienten trotz eines technisch erfolgreichen Eingriffs versterben können, deckt die Versicherung keine Ereignisse ab, die nicht im Zusammenhang mit gerätebedingten Schäden stehen.

VIII. MÖGLICHE VORTEILE

Eine Katheterthrombektomie zur Behandlung einer massiven LE kann ein akutes rechtsventrikuläres Versagen und einen kardiogenen Schock schnell rückgängig machen und ist daher potenziell lebensrettend. Die Katheterthrombektomie stellt die einzige Reperfusionsstrategie dar, wenn Kontraindikationen für eine Thrombolyse vorliegen oder wenn eine chirurgische Embolektomie nicht durchführbar oder nicht ohne weiteres verfügbar ist. Darüber hinaus ist die Katheterthrombektomie eine minimal-invasive interventionelle Therapie ohne die Notwendigkeit eines kardiopulmonalen Bypasses bei insuffizientem rechten Ventrikel. Wenn keine Reperfusionstherapie, einschließlich Thrombolyse, Katheterthrombektomie oder chirurgischer Embolektomie zusätzlich zur Antikoagulation, eingeleitet wird, übersteigt das Sterberisiko während des Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit massiver Lungenembolie 30 % (7, 10).

Die Standardtherapie mit Thrombolyse ist mit einem erhöhten Risiko für schwere Blutungen verbunden, und intrakranielle Blutungen wurden bei bis zu 3 % der Patienten mit massiver LE berichtet (1). Im Vergleich zur Thrombolyse verursacht die Katheterthrombektomie weniger systemische Blutungskomplikationen, einschließlich der schwerwiegendsten Komplikation der intrakraniellen Blutung.

IX. ÜBERWACHUNG UND QUALITÄTSSICHERUNG

Das Berichtsformular für unerwünschte Ereignisse (AERF) muss vom Standortprüfer oder einem zugelassenen ärztlichen Mitprüfer ausgefüllt und gefaxt werden an:

1. der Sponsor (Straub Medical AG) und
2. die örtliche Ethikkommission innerhalb von 24 Stunden nach Eintritt des Ereignisses.

Der Sponsor leitet das AERF unverzüglich weiter an:

1. der Hauptermittler,
2. SWISSMEDIC und
3. der Data Safety Monitoring Officer (DSMO).

X. DATENSICHERHEITSÜBERWACHUNGSBEAUFTRAGTER (DSMO)

Prof. Stavros Konstandinides, Universitätsklinikum Göttingen, ist Experte für Lungenembolie und wird als Data Safety Monitoring Officer (DSMO) fungieren. Der Sponsor ist dafür verantwortlich, dem DSMO alle unerwünschten Ereignisse wie oben beschrieben zu melden. Darüber hinaus werden die Sicherheitsendpunkte nach jeweils 10 aufgenommenen Patienten vom DSMO überprüft. Die DSMO kann aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Patientensicherheit vorschlagen, die Studie vorzeitig zu beenden.