Kathetertrombectomie bij patiënten met massale longembolie

Officiële titel: Compassionate Use of Catheter Trombectomy (Aspirex 11F) bij patiënten met massale longembolie

Hoofdonderzoeker: Nils Kucher, MD, Cardiovascular Division, Interventional Cardiology, Andreas Grüntzig Catheterization Laboratories, Raemistrasse 100 Universitair Ziekenhuis Zürich, 8091 Zürich, Zwitserland, Telefoon: +41 1 255 8762, kuchernils@yahoo.com

Sponsor: Straub Medical AG, Straubstrasse, 73 23 Wangs, Schweiz

29 augustus 2005

I. ACHTERGROND EN BETEKENIS

A) Historische achtergrond

Acute longembolie (LE) is een potentieel levensbedreigende ziekte met een algemeen 3-maands sterftecijfer van meer dan 15%, met rechterventrikeldisfunctie (RV) als meest voorkomende doodsoorzaak (1). Het sterftecijfer na 30 dagen bij patiënten met massale PE, gedefinieerd als cardiogene shock of een systemische systolische druk < 90 mm Hg, is hoger dan 30%. Bij patiënten met massale longembolie kunnen naast anticoagulatie ook systemische trombolyse (2) of chirurgische embolectomie (3-5) levensreddend zijn, waardoor RV-falen en cardiogene shock snel kunnen worden verholpen. Kathetergestuurde trombolyse heeft tot doel de lysis van stolsels te versnellen en snelle reperfusie van longslagaders te bereiken (6). Snelle rekanalisatie van longslagaders door trombolyse (7,8) of embolectomie (4) kan de functionele klasse verbeteren, het risico op recidief verminderen en chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie voorkomen. Ongeveer 35% van de patiënten komt echter niet in aanmerking voor trombolyse vanwege ernstige contra-indicaties, zoals een recente operatie, trauma of kanker (9). PE-trombolyse gaat gepaard met een bijzonder hoog risico op bloedingscomplicaties. Van de 304 patiënten van de International Cooperative Pulmonary Embolism registry (ICOPER) die PE-trombolyse ondergingen, kregen 66 (21,7%) een ernstige bloeding en 9 (3,0%) een intracraniale bloeding (1).

Er zijn maar weinig tertiaire zorgcentra die spoedeisende chirurgische embolectomie aanbieden die 24 uur per dag beschikbaar is (3). Deze operatie vereist een mediane sternotomie, circulatiestilstand met cardiopulmonale bypass en incisie van de belangrijkste longslagaders. In de 2 grootste PE-registers werd chirurgische embolectomie gebruikt bij slechts 1% van de patiënten met massale PE en cardiogene shock.

Het enige alternatief voor trombolyse of chirurgische embolectomie om PE-gerelateerd rechterhartfalen en cardiogene shock ongedaan te maken, is trombectomie via een percutane katheter (10,11). Kathetertrombectomie is met name belangrijk wanneer er contra-indicaties voor trombolyse aanwezig zijn of wanneer chirurgische embolectomie niet haalbaar of niet beschikbaar is.

Een ideale percutane PE-trombectomiekatheter moet: 1) zeer wendbaar zijn om een ​​snelle doorgang van het rechterhart en opvoering naar de belangrijkste longslagaders mogelijk te maken, 2) effectief bij het verwijderen van verstopte trombi uit de belangrijkste longslagaders om snelle verbetering van de hemodynamiek mogelijk te maken, rechterhartfalen en cardiogene shock, en 3) veilig zonder schade aan hartstructuren en longslagaders te veroorzaken, en zonder significant bloedverlies, distale trombusembolisatie en mechanische hemolyse te veroorzaken. Er is momenteel geen ideale PE-trombectomiekatheter beschikbaar.

De Greenfield zuig-embolectomiekatheter is het langst verkrijgbaar en is het enige PE-katheterapparaat dat is goedgekeurd door de Food and Drug Administration (12,13). De beperkingen omvatten echter een zeer grote katheterafmeting, die een chirurgische insnijding op de veneuze punctieplaats vereist, evenals zijn stijfheid, met moeite om de katheter naar de gewenste locatie in de pulmonaire vasculaire boom te manipuleren. Bovendien is er een aanzienlijk risico op herembolisatie omdat de aspiratiedruk mogelijk niet voldoende is om de trombus op zijn plaats te houden terwijl de katheter wordt verwijderd met de trombus gevangen in de zuigkap. Trombusfragmentatie zonder embolectomie met behulp van ballonangioplastiek of een pigtail-rotatiekatheter is ook gemeld (15-17). Macro-embolisatie kan echter een verdere verslechtering van de hemodynamiek veroorzaken wanneer een grote centraal gelegen trombus breekt en emboliseert in een voorheen niet-obstructieve lobaire tak (17). Verschillende mechanische of reolytische embolectomie-apparaten, waaronder Angiojet (Possis, Minneapolis, MN), Amplatz "clot buster" (BARD-Microvena, White Bear Lake, MN) of Hydrolyser (Cordis, Warren, NJ), waren niet ontworpen voor gebruik in de grote longslagaders, maar werden onderzocht in kleine PE-cohortstudies (18-23). Deze katheterapparaten hebben een beperkte doeltreffendheid om massale PE te behandelen en worden geplaagd door complicaties zoals mechanische hemolyse en macro- of micro-embolisatie (23). Mechanische hemolyse treedt op wanneer gemacereerd bloed of trombus niet door de katheter wordt verwijderd. Voorbijgaande mechanische hemolyse met een duur van 24-48 uur werd gemeld na kathetertrombectomie, met name met het Amplatz-apparaat en met hydrodynamische apparaten zoals de Angiojet-katheter (23).

Kathetertrombectomie wordt slechts bij maximaal 5% van de patiënten met massale longembolie en cardiogene shock toegepast (1). Samenvattend wordt potentieel levensreddende therapie, waaronder chirurgische embolectomie of kathetertrombectomie, achterwege gelaten bij tot 30% van de patiënten met massale longembolie en een contra-indicatie voor trombolyse.

B) Het Aspirex PE-katheter trombectomie-apparaat

Een ideale percutane PE-trombectomiekatheter moet: 1) zeer wendbaar zijn om een ​​snelle doorgang van het rechterhart en opvoering naar de belangrijkste longslagaders mogelijk te maken, 2) effectief bij het verwijderen van verstopte trombi uit de belangrijkste longslagaders om snelle verbetering van de hemodynamiek mogelijk te maken, rechterhartfalen en cardiogene shock, en 3) veilig zonder schade aan hartstructuren en longslagaders te veroorzaken, en zonder significant bloedverlies, distale trombusembolisatie en mechanische hemolyse te veroorzaken. Er is momenteel geen ideale PE-trombectomiekatheter beschikbaar.

Het Aspirex-kathetertrombectomie-apparaat (Straub Medical, Wangs, Zwitserland) is speciaal ontworpen en ontwikkeld voor percutane interventionele behandeling van PE in longslagaders, variërend van 6-14 mm in kaliber. Het centrale deel van het kathetersysteem is een roterende spoel met hoge snelheid in het katheterlichaam die: 1) negatieve druk creëert via een L-vormige aspiratiepoort aan de kathetertip, 2) geaspireerde trombus macereert en 3) gemacereerde trombus verwijdert. De aspiratiecapaciteit van het Aspirex-apparaat werd aangepast om trombus uit verstopte grote longslagaders te verwijderen en om het risico op vasculaire collaps en het vastlopen van de vaatwand te minimaliseren. Dit werd bereikt door het kaliber van het apparaat, de spoed van de roterende spoel, de motorsnelheid en de grootte of configuratie van de aspiratiepoort aan de kathetertip aan te passen.

Opgezogen bloed koelt af en smeert het kathetersysteem. Het ontwerp van de Aspirex-katheter staat geen recirculatie van afgezogen bloed toe. Bij statische in-vitrotesten met menselijke bloedmonsters werd aspiratie met het Aspirex-apparaat niet in verband gebracht met een toename van plasmavrij hemoglobine (24). Katheterintroductie en trombectomie vereisen het gebruik van een 12-Franse huls die in de interne hals- of dijbeenader wordt ingebracht. Er is een katheter met varkensstaart of ballontip nodig om een ​​vervangende voerdraad in de longslagader te plaatsen. Het Aspirex-apparaat wordt vervolgens over de draad ingebracht. Een 12-French-huls van 80 cm in plaats van een 12-French-huls van standaardformaat kan worden gebruikt om: 1) meer ondersteuning te bieden om het Aspirex-apparaat in de longslagaders te brengen, 2) om de rechterventrikel- of longslagaderdruk te bewaken, en 3 ) om contrastmiddel te injecteren voor longangiografie. Het distale deel van de katheterschacht is flexibeler, waardoor de rechter hartpassage en selectieve opvoer naar de proximale longslagaders worden vergemakkelijkt (Tabel 1).

Tabel 1 Technische specificaties voor de Aspirex PE trombectomiekatheter (24)

• Lengte 120cm
• Maximale buitendiameter 11 F
• Mantelcompatibiliteit 12 F
• Compatibiliteit voerdraad Hydrofiel, 0,035 inch, lengte 260 cm
• Katheterlichaam Polyurethaan, roestvrij staal, perfluorethyleenpropyleen
• Flexibele kathetertip lengte 41 cm
• Magnetische koppeling motor-katheterverbinding met koppelvergrendeling
• Toerental 32.500 tpm
• Toerental koppel 25 mNm
• Maximale aspiratiedruk(*) 11,3 kPa
• Minimale buigradius katheter 21 mm (*) gemeten in een gesloten statisch in-vitrosysteem.

C. In vivo-testen

Longembolisatie (24):

Na algehele anesthesie werd bij 13 varkens (44,5 kg) een mediane cervicotomie uitgevoerd om toegang te krijgen tot halsslagaders. Een 24-Franse schede werd chirurgisch ingebracht in de rechter uitwendige halsader (24); 6-Franse omhulsels werden respectievelijk in de linker externe halsader, linker interne halsslagader en rechter gemeenschappelijke halsslagader geplaatst. Na intraveneuze toediening van 5000 eenheden niet-gefractioneerde heparine, werden 5-French pigtail-katheters over een J-tip 0,035-inch voerdraad (Emerald, Cordis, Miami, FL) in de stijgende aorta en superieure vena cava gebracht. Twee 4 dagen oude trombi van varkens, 5-6 cm lang en 1-2 cm in diameter, werden geïnjecteerd met 20 ml zoutoplossing door de 24-Franse schede met behulp van een taps toelopende adapter 24. De taps toelopende adapter maakte een intacte injectie van trombi door de huls mogelijk. Bij 4 dieren werd een derde trombus geïnjecteerd omdat de gemiddelde aortadruk > 70 mm Hg bleef of de gemiddelde longslagaderdruk < 25 mm Hg bleef na injectie van 2 trombi. Het totale gewicht van de geïnjecteerde trombus was 17,4 g. Van de 13 varkens stierven er 3 onmiddellijk na trombusinjectie als gevolg van cardiogene shock. Tien varkens ontwikkelden cardiogene shock maar overleefden niettemin; twee vereisten intraveneus epinefrine (bolus van 1 mg) voor ernstige systemische arteriële hypotensie na trombusinjectie.

Katheter trombectomie:

Trombectomie werd gestart onmiddellijk nadat een daling van de gemiddelde aortadruk tot minder dan 70 mm Hg of een stijging van de gemiddelde longslagaderdruk tot > 25 mm Hg was bereikt. Na embolisatie werd een uitwisselingsdraad met J-tip van 260 cm (Terumo, Leuven, België) via de 24-Franse schede in de distale rechter of linker longslagader geschoven, langs de proximale occlusieplaats. De trombectomiekatheter werd over de vervangende voerdraad ingebracht en vervolgens naar een proximale occlusieplaats geleid. De katheter werd voorzichtig teruggetrokken tijdens aspiratie. Katheter-embolectomie werd uitgevoerd in de hoofdlongslagader, rechter en linker hoofd- en rechter en linker onderkwablongslagaders, maar niet in de bovenkwablongslagaders of segmentale takken. Trombectomie werd gestaakt zodra de gemiddelde aortadruk steeg tot > 70 mmHg of de gemiddelde pulmonale arteriële druk daalde tot < 25 mmHg, ongeacht het angiografisch resultaat. Bij één dier werd de rechter maar niet de linker geëmboliseerde long onbehandeld gelaten om macroscopische en microscopische veranderingen als gevolg van embolisatie te onderzoeken; de linkerlong werd behandeld met de Aspirex-katheter.

necropsie:

Na en bloc resectie van het hart en de longen werden alle cardiale structuren macroscopisch onderzocht, inclusief het rechter atrium, de tricuspidalisklep, de rechter ventrikel en de pulmonaalklep, evenals de hoofdlongslagader, rechter en linker longslagader op ruptuur, perforatie, dissectie of bloeding. Longspecimens werden macroscopisch onderzocht op bloeding, oedeem of atelectase. Na gedeeltelijke fixatie in 4% formaldehyde-oplossing werden de longmonsters dwars in secties van 1 cm gesneden en macroscopisch beoordeeld op perforatie en dissectie van behandelde en onbehandelde segmenten van de longslagader. Na gedeeltelijke fixatie in 4% formaldehyde-oplossing, werden longspecimens transversaal gesneden in secties van 1 cm en macroscopisch beoordeeld op perforatie en dissectie van behandelde en onbehandelde segmenten van de longslagader. Na volledige fixatie werden representatieve monsters (8-10 per long) in paraffine ingebed, in secties van 3 micrometer gesneden en gekleurd met hematoxyline-eosine en van Gieson gecombineerd met de Weigert-methode voor kleuring van elastische vezels (Weigert-van Gieson) voor histologische evaluatie van de integriteit van de vaatwand. De microscopische eindpunten omvatten perforatie, dissectie of bloeding van behandelde vasculaire segmenten.

II. SPECIFIEKE DOELSTELLINGEN EN HYPOTHESEN

We zullen een 'compassionate use'-protocol introduceren voor de behandeling van 50 patiënten met massale longembolie door middel van percutane kathetertrombectomie in geselecteerde academische ziekenhuizen in Zwitserland, Duitsland en de Verenigde Staten, met behulp van het Aspirex PE-kathetertrombectomie-apparaat. We zijn van plan minimaal 10 maar niet meer dan 20 patiënten in te schrijven in het Universitair Ziekenhuis van Zürich van oktober 2005 tot september 2007.

Primaire eindpunten:

1. Trombectomie met het Aspirex-katheterapparaat gaat gepaard met een onmiddellijke verlaging van de gemiddelde pulmonale arteriële druk (PAP) en pulmonale vasculaire weerstand (PVR).
2. De Aspirex trombectomiekatheter veroorzaakt geen perforatie/dissectie van behandelde en onbehandelde cardiovasculaire structuren, waaronder de rechterventrikel, de tricuspidalisklep en de pulmonaalklep, of de longslagaders, zoals beoordeeld door pulmonale angiografie en echocardiografie.

Secundaire eindpunten:

1. Trombectomie met het Aspirex-katheterapparaat gaat gepaard met verbeterde doorstroming in de behandelde hoofd- en lobaire longslagaders, zoals beoordeeld door de angiografische Miller-index.
2. Er zal geen significante mechanische hemolyse zijn, zoals beoordeeld aan de hand van plasmavrije hemoglobinewaarden.
3. De sterfte in het ziekenhuis zal niet hoger zijn dan 20%.

III. ONDERWERP SELECTIE

Inclusiecriteria

1. Patiënten >=18 jaar met longembolie en cardiogene shock, gedefinieerd als een systolische arteriële druk = 40 mmHg gedurende >= 15 minuten, of doorlopende toediening van catecholamines voor systemische arteriële hypotensie
2. Subtotaal of totaal vuldefect in de linker en/of rechter hoofdlongslagader als gevolg van massieve longembolie, zoals beoordeeld met computertomografie van de borstkas of met conventionele longangiografie
3. Rechterventrikeldisfunctie op echocardiografie: RV systolische hypokinese en/of RV dilatatie (optioneel)

4. Gefaalde trombolyse of ten minste één van de volgende contra-indicaties voor PE-trombolyse aanwezig:

   • Actieve bloeding
   • Geschiedenis van intracraniële bloedingen
   • Chirurgie, bevalling, orgaanbiopsie, punctie van een niet-samendrukbaar vat binnen 10 dagen
   • Geschiedenis van een beroerte
   • Gastro-intestinale bloeding binnen 10 dagen
   • Aanzienlijk trauma binnen 15 dagen
   • Hoofdletsel waarvoor ziekenhuisopname binnen 1 jaar vereist is
   • Actieve kanker met bekend hemorragisch risico
   • Neurochirurgie of oogheelkundige chirurgie in het afgelopen jaar
   • Bloedplaatjes 2.0
   • Zwangerschap

Uitsluitingscriteria

1. Systemische (paradoxale) embolie in aanwezigheid van een atriaal septumdefect of patent foramen ovale
2. Vrij zwevende rechter hart trombi, linker hart trombi
3. Levensverwachting als gevolg van onderliggende ziekte minder dan een maand

IV. ONDERWERP INSCHRIJVING

Artsen die voor PE-patiënten zorgen, zullen op de hoogte worden gebracht van het Compassionate Use-protocol door middel van een aankondiging tijdens een personeelsvergadering. Artsen hebben dan de mogelijkheid om de onderzoekers te informeren over mogelijke kandidaten voor het onderzoek. De inschrijving van een patiënt in dit 'compassionate use'-protocol vereist toestemming van: 1) de verantwoordelijke behandelend arts, en 2) de dienstdoende interventiecardioloog en de dienstdoende cardiovasculaire chirurg.

Vanwege de beperkte prognose met massale PE kunnen patiënten geen geïnformeerde toestemming geven om deel te nemen aan dit 'compassionate use'-protocol. In eerste instantie zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen van een arts die niet betrokken is bij het Compassionate Use-protocol. Artsenonderzoekers zullen schriftelijke geïnformeerde toestemming verkrijgen bij alle patiënten na voltooiing van de PE-kathetertrombectomie als de patiënt hiermee instemt. De patiënt zal worden gevraagd om deel te nemen aan studiegerelateerde procedures, waaronder de meting van plasmavrij hemoglobine uit bloed verkregen tijdens de procedure, echocardiografie 24-72 uur na de procedure en een telefonisch interview 3-6 maanden na de procedure.

V. STUDIEPROCEDURES

De studiegerelateerde procedures zijn de volgende:

1. meting van plasmavrij hemoglobine na voltooiing van de procedure in het katheterisatielaboratorium. Er wordt vijf ml bloed afgenomen uit een bestaande vasculaire toegangsplaats, zonder dat er extra venapunctie nodig is.
2. echocardiografie 24-72 uur na de procedure om het herstel van de rechterventrikelfunctie te beoordelen.
3. klinische follow-up door middel van een telefonisch interview 3-6 maanden na de procedure.

A) Baseline hemodynamische metingen, longangiografie

1. Type en kruis 2 eenheden verpakte rode bloedcellen.
2. Zorg voor vasculaire toegang, bij voorkeur de rechter dijbeenader, met behulp van een standaard 12-F-huls.
3. Voer een handmatige injectie uit met 5-10 ml contrastmiddel om trombose van de iliacale en inferieure vena cava uit te sluiten.

4. Kan worden vervangen door een 12-F-huls van 80 cm om: 1) meer ondersteuning te bieden bij het inbrengen van het Aspirex-apparaat in de longslagaders, 2) om de druk van het rechterventrikel of de longslagader te bewaken tijdens trombectomie, en 3) om contrastmiddel te injecteren voor pulmonale angiografie zonder het trombectomiehulpmiddel uit de longslagader te verwijderen.

   Als alternatief kan toegang worden verkregen tot de contralaterale dijbeenader of halsader om een ​​diagnostische katheter in het rechterventrikel of de hoofdlongstam te brengen.

5. Verkrijg druktracings van het rechter atrium, rechter ventrikel, longslagader en zuurstofverzadiging van het rechter atrium en longslagader. Zorg voor arteriële zuurstofverzadiging als er een arteriële huls aanwezig is of documenteer zuurstofverzadiging door middel van pulsoximetrie.
6. Voer pulmonale angiografie uit met behulp van digitale subtractie-angiografie (DSA). Cine-angiografie mag alleen worden gebruikt als de patiënt niet is geïntubeerd en de adem niet minstens 5-8 seconden kan inhouden. De standaard Grollman-katheter, standaard gebogen pigtail-katheter of een andere angiografische katheter kan worden gebruikt om de gewenste positie voor pulmonale angiografie te bereiken. Voer een handmatige injectie van 5-10 cc contrastmiddel uit met de kathetertip in de hoofdlongslagader om embolie in de rechter of linker hoofdlongslagader te lokaliseren. Voer de katheter op in de rechter of linker longslagader en voer selectieve angiografie uit in vooraanzicht met 20 cc contrastmiddel per 2 seconden via een power-injector. Hogere contrastvolumes mogen niet worden gebruikt om verergering van rechterhartfalen te voorkomen. De tweede standaardweergave (45 graden ipsilaterale posterieure schuine weergave) mag alleen worden gebruikt als biplane beeldvorming beschikbaar is. Als beide hoofdlongslagaders moeten worden behandeld, moet selectieve angiografie voor beide longen afzonderlijk worden uitgevoerd.

B) Trombectomie van de Aspirex PE-katheter

1. Verkrijg de geactiveerde stollingstijd (ACT) en pas de heparinedosis aan om een ​​ACT tussen 300 en 350 te bereiken om storing van het trombectomie-apparaat te voorkomen. Bivalirudine (Angiox) kan worden gebruikt als de patiënt een voorgeschiedenis heeft van door heparine geïnduceerde trombocytopenie.
2. Breng een Terumo-draad met J-punt van 0,035 inch en een uitwisselingslengte van 260 cm in de angiografische katheter en voer de draad op in een distale lobaire of proximale segmenttak door de occlusieplaats te kruisen. Bevestig de draadpositie in de hoofd- en lobaire longslagaders met behulp van een handmatige injectie van 5-10 ml contrastmiddel. Verwijder de angiografische katheter en breng de Aspirex-katheter over de draad aan met behulp van een torsiestuk om de Terumo-draad op zijn plaats te houden.
3. Voer het Aspirex-apparaat op naar de proximale occlusieplaats. Tijdens trombectomie moet het Aspirex-apparaat voorzichtig worden opgevoerd naar de distale occlusieplaats en vervolgens worden teruggetrokken terwijl de aspiratie wordt voortgezet. Draai tijdens de trombectomie het Aspirex-apparaat voorzichtig om maximaal contact van de L-vormige aspiratiepoort met de trombus mogelijk te maken. De maximale tijd voor één trombectomiepassage mag niet langer zijn dan 10 seconden om te voorkomen dat de vaatwand tijdens aspiratie in aanraking komt en onnodig bloedverlies veroorzaakt. Voer het Aspirex-apparaat niet op in segmentale slagaders om perforatie of dissectie te voorkomen. Trombectomie moet worden gestaakt zodra de systemische arteriële druk stijgt of de pulmonale arteriële druk daalt, ongeacht het angiografische resultaat. Het Aspirex-apparaat mag niet worden gebruikt zonder de Terumo-kabel.
4. Er kunnen meerdere trombectomiepassages nodig zijn om de hoofd- of lobaire longslagaders te rekanaliseren en de hemodynamica te verbeteren. Als beide longslagaders moeten worden behandeld, vervangt u het Aspirex-apparaat door een varkensstaartkatheter, multifunctionele katheter of andere angiografische katheter om de contralaterale longslagader te sonderen met de Terumo-draad, en herhaalt u stap 3.

C) Hemodynamische metingen na trombectomie en pulmonale angiografie

1. Na voltooiing van de trombectomie, verkrijgt u drukregistraties van het rechteratrium, rechterventrikel, longslagader en zuurstofverzadiging van het rechteratrium en de longslagader. Zorg voor arteriële zuurstofverzadiging als er een arteriële huls aanwezig is of documenteer zuurstofverzadiging door middel van pulsoximetrie.
2. Voer selectieve pulmonaire angiografie uit van de behandelde longen in vooraanzicht met 20 cc contrastmiddel per 2 seconden via een power-injector. De tweede standaardweergave (45 graden ipsilaterale posterieure schuine weergave) mag alleen worden gebruikt als biplane beeldvorming beschikbaar is om onnodige volumeoverbelasting te voorkomen.
3. Als een inferieur vena cava-filter moet worden ingebracht, moet dit worden uitgevoerd nadat de trombectomie is voltooid.

D) Na trombectomie plasmavrij hemoglobinegehalte

Neem een ​​bloedmonster uit de veneuze huls om de plasmavrije hemoglobine te meten

E) Echocardiografie 24 tot 72 uur na trombectomie

Echocardiografie zal 24-72 uur na trombectomie worden uitgevoerd om de rechterventrikelfunctie, rechterventrikeldilatatie, tricuspidalis- en pulmonaalklepfunctie te evalueren en om onze pericardiale effusie te beheersen.

F) Klinische follow-up

Klinische follow-up vindt plaats door middel van een telefonisch interview 3-6 maanden na de procedure. Het doel is om symptomen en overleving vast te stellen.

VI. BIOSTATISTISCHE ANALYSE

A) Veronderstellingen over de grootte van de steekproef

De berekening van de steekproefomvang was gebaseerd op een onderzoek onder 20 patiënten met massale longembolie waarbij percutane katheterinterventie gepaard ging met een onmiddellijke vermindering van de gemiddelde PAP van 31,6 naar 28,8 mm Hg (15).

Geschatte steekproefomvang voor vergelijking van één steekproef van gemiddelde tot hypothetische waarde (STATA Corporation):

alpha = 0,05 (tweezijdig) Power (bèta) = 90% Gemiddelde PAP bij baseline (mm Hg) = 31 Gemiddelde PAP bij baseline standaarddeviatie = 6 Gemiddelde PAP bij follow-up (mm Hg) = 28 Geschatte steekproefomvang n = 43

B) Gegevensanalyse

We zullen ANOVA-testen met herhaalde metingen uitvoeren om basismetingen te vergelijken met vervolgmetingen, met Bonferroni's correctie voor meerdere vergelijkingen. De volgende continue variabelen zullen pre- en posttrombectomie worden vergeleken: gemiddelde PAP, PVR, cardiale output, cardiale index, systolische arteriële manchetdruk, angiografische Miller-index.

VII. RISICO'S EN ONGEMAKKEN

De belangrijkste risico's van pulmonale angiografie en trombectomie van PE-katheters zijn onder meer perforatie en dissectie van cardiovasculaire structuren en van behandelde of onbehandelde longslagaders, met pericardiale tamponade, hemothorax en longbloeding als de ernstigste gevolgen. Het risico op deze complicaties tijdens diagnostische pulmonaire angiografie is minder dan 0,5%, maar ze kunnen vaker voorkomen tijdens pulmonale trombectomie. Trombectomie mag alleen worden uitgevoerd in de hoofd- en lobaire en niet in segmentale longslagaders om het risico op perforatie of dissectie te minimaliseren. Trombectomie moet worden beëindigd zodra hemodynamische verbetering is bereikt, ongeacht het angiografische resultaat. Bovendien moet kathetertrombectomie worden uitgevoerd met chirurgische back-up, d.w.z. met onmiddellijke beschikbaarheid van een cardiovasculair chirurgisch team en een operatiekamer met cardiopulmonale bypass. In het geval van een perforatie zal de interventiecardioloog de antistolling ongedaan maken of minimaliseren, een pericardiale drain inbrengen of een ballonkatheter plaatsen om de plaats van de vasculaire perforatie te bedekken.

Injectie van contrastmiddel is vereist om obstructieve longembolie te lokaliseren en om het succes van de trombectomieprocedure te beheersen. Er bestaat een risico op verergering van rechterventrikelfalen bij contrastinjectie bij patiënten met massale longembolie. De contrastinjectievolumes en -snelheden moeten daarom worden geminimaliseerd bij patiënten met einddiastolische PAP > 25 mm Hg.

Andere mogelijke complicaties zijn onder meer aritmie, tricuspidalis- of pulmonale regurgitatie, vasculaire toegangscomplicaties, waaronder hematoom, pseudo-aneurysma of AV-fistel, en anafylactische reactie op jodiumcontrast. Bloedingen kunnen op elke plaats optreden door antistolling met intraveneuze ongefractioneerde heparine. Nierfalen kan optreden als gevolg van het gebruik van jodiumcontrast voor pulmonale angiografie, vooral bij patiënten met een reeds bestaande nierfunctiestoornis.

Een nadeel van het Aspirex-apparaat is dat er tijdens trombectomie bloed wordt afgenomen. Langdurige aspiratie kan mogelijk hemodynamische verslechtering veroorzaken bij patiënten met PE-gerelateerde shock. Bij patiënten met een enorme trombusbelasting kan langdurige trombectomie nodig zijn om cardiogene shock om te keren, maar dit kan leiden tot aanzienlijk bloedverlies. In deze situatie kan transfusie van 1 of 2 eenheden verpakte rode bloedcellen nodig zijn.

Kathetertrombectomie kan af en toe niet effectief zijn om centraal gelegen longembolie te verwijderen en cardiogene shock om te keren. Chirurgische embolectomie moet dan worden overwogen voor mislukte kathetertrombectomie.

De sponsor van de studie, Straub Medical AG, Wangs, Zwitserland, heeft een verzekering afgesloten om de kosten voor apparaatgerelateerde schade of overlijden te dekken. Aangezien de mortaliteit door massale PE buitengewoon hoog is en patiënten kunnen overlijden ondanks een technisch succesvolle procedure, dekt de verzekering geen gebeurtenissen die geen verband houden met apparaatgerelateerde schade.

VIII. POTENTIËLE VOORDELEN

Kathetertrombectomie voor de behandeling van massale longembolie kan acuut rechterventrikelfalen en cardiogene shock snel ongedaan maken en is daarom mogelijk levensreddend. Kathetertrombectomie is de enige reperfusiestrategie wanneer er contra-indicaties voor trombolyse aanwezig zijn of wanneer chirurgische embolectomie niet haalbaar of niet direct beschikbaar is. Bovendien is kathetertrombectomie een minimaal invasieve interventionele therapie zonder de noodzaak van een cardiopulmonale bypass in de setting van het falende rechterventrikel. Als geen reperfusietherapie, waaronder trombolyse, kathetertrombectomie of chirurgische embolectomie naast antistolling wordt gestart, is het risico op overlijden tijdens ziekenhuisopname bij patiënten met massale longembolie groter dan 30% (7,10).

Standaardtherapie met trombolyse gaat gepaard met een verhoogd risico op ernstige bloedingen en intracraniële bloedingen werden gemeld bij tot 3% van de patiënten met massale longembolie (1). In vergelijking met trombolyse veroorzaakt kathetertrombectomie minder systemische bloedingscomplicaties, waaronder de ernstigste complicatie van intracraniale bloeding.

IX. TOEZICHT EN KWALITEITSBORGING

Het Adverse Event Report Form (AERF) moet worden ingevuld door de Site Investigator of een erkende Physician Coinvestigator en gefaxt naar:

1. de Sponsor (Straub Medical AG), en
2. de lokale ethische commissie binnen 24 uur na het plaatsvinden van de gebeurtenis.

De sponsor zal de AERF onmiddellijk doorsturen naar:

1. de hoofdonderzoeker,
2. SWISSMEDIC, en
3. de Data Safety Monitoring Officer (DSMO).

X. DATA SAFETY MONITORING OFFICER (DSMO)

Prof. Stavros Konstandinides, Universitair Ziekenhuis Göttingen, is een longembolie-expert die zal dienen als Data Safety Monitoring Officer (DSMO). De Sponsor is verantwoordelijk voor het melden van ongewenste voorvallen aan de DSMO zoals hierboven beschreven. Bovendien zullen de veiligheidseindpunten na elke 10 ingeschreven patiënten door de DSMO worden beoordeeld. De DSMO kan voorstellen om de studie voortijdig te beëindigen op grond van zorgen over de veiligheid van de patiënt.