대규모 폐색전증 환자의 카테터 혈전 절제술

공식 명칭: 대규모 폐색전증 환자에서 카테터 혈전 제거술(Aspirex 11F)의 온정적 사용

연구 책임자: Nils Kucher, MD, Cardiovascular Division, Interventional Cardiology, Andreas Grüntzig Catheterization Laboratories, Raemistrasse 100 University Hospital Zurich, 8091 Zurich, Switzerland, 전화: +41 1 255 8762, kuchernils@yahoo.com

스폰서: Straub Medical AG, Straubstrasse, 73 23 Wangs, Schweiz

2005년 8월 29일

I. 배경 및 의의

가) 역사적 배경

급성 폐색전증(PE)은 잠재적으로 생명을 위협하는 질병으로 전체 3개월 사망률이 15%를 초과하며 우심실(RV) 기능 장애가 가장 흔한 사망 원인입니다(1). 심인성 쇼크 또는 전신 수축기 혈압 < 90mmHg로 정의되는 대량 PE 환자의 30일 사망률은 30%를 초과합니다. 대량 PE 환자의 경우 항응고제와 함께 전신 혈전 용해(2) 또는 외과적 색전 절제술(3-5)이 생명을 구할 수 있으며 RV 실패 및 심인성 쇼크의 신속한 역전을 촉진할 수 있습니다. 카테터 유도 혈전용해술은 혈전 용해를 가속화하고 폐동맥의 빠른 재관류를 달성하는 것을 목표로 합니다(6). 혈전 용해(7,8) 또는 색전 절제술(4)에 의한 폐동맥의 신속한 재개통은 기능 등급을 개선하고 재발 위험을 감소시키며 만성 혈전색전성 폐고혈압을 예방할 수 있습니다. 그러나 약 35%의 환자는 최근 수술, 외상 또는 암과 같은 주요 금기 사항으로 인해 혈전용해술을 받을 수 없습니다(9). PE 혈전 용해는 출혈 합병증의 특히 높은 위험을 동반합니다. PE 혈전 용해술을 받은 ICOPER(International Cooperative Pulmonary Embolism Registry)의 304명의 환자 중 66명(21.7%)은 주요 출혈을 겪었고 9명(3.0%)은 두개내 출혈을 겪었습니다(1).

24시간 이용 가능한 응급 수술 색전 절제술을 제공하는 3차 진료 센터는 거의 없습니다(3). 이 수술은 정중 흉골 절개, 심폐 바이패스를 통한 순환 정지, 주요 폐동맥 절개를 요구합니다. 2개의 가장 큰 PE 레지스트리에서 외과적 색전 절제술은 대량 PE 및 심장성 쇼크가 있는 환자의 1%에서만 사용되었습니다.

PE 관련 우심부전 및 심인성 쇼크를 역전시키기 위한 혈전 용해 또는 외과적 색전 절제술의 유일한 대안은 경피적 카테터 혈전 절제술입니다(10,11). 카테터 혈전 절제술은 혈전 용해에 대한 금기 사항이 있거나 외과적 색전 절제술이 가능하지 않거나 이용 가능하지 않을 때 특히 중요합니다.

이상적인 경피적 PE 혈전 제거 카테터는 1) 신속한 우심장 통과 및 주요 폐동맥으로의 전진을 허용하기 위해 고도로 조작 가능해야 합니다. 충격, 3) 심장 구조 및 폐동맥에 손상을 일으키지 않고 안전하며 심각한 혈액 손실, 원위 혈전 색전 및 기계적 용혈을 일으키지 않습니다. 이상적인 PE 혈전 제거 카테터 장치는 현재 사용할 수 없습니다.

Greenfield 흡입 색전 절제술 카테터는 가장 오랫동안 사용되어 왔으며 식품의약국(Food and Drug Administration, 12,13)의 승인을 받은 유일한 PE 카테터 장치입니다. 그러나 그 한계에는 매우 큰 카테터 크기가 포함되어 있어 정맥 천자 부위에서 외과적 절단이 필요하고 강성도 있으며 폐 혈관 트리 내에서 원하는 위치로 카테터를 조작하는 데 어려움이 있습니다. 또한 흡입 캡 안에 혈전이 갇힌 상태에서 카테터를 제거하는 동안 흡인 압력이 혈전을 제 위치에 유지하기에 충분하지 않을 수 있기 때문에 재색전술의 상당한 위험이 있습니다. 풍선 혈관성형술이나 피그테일 회전 카테터를 이용한 색전절제술 없이 혈전 단편화가 보고된 바 있다(15-17). 그러나 거대 색전술은 중앙에 위치한 큰 혈전이 파열되어 이전에 막히지 않은 엽가지로 색전될 때 혈역학의 추가 악화를 유발할 수 있습니다(17). Angiojet(Possis, Minneapolis, MN), Amplatz "clot buster"(BARD-Microvena, White Bear Lake, MN) 또는 Hydrolyser(Cordis, Warren, NJ)를 포함한 여러 기계적 또는 유변성 색전 절제술 장치는 이러한 용도로 설계되지 않았습니다. 큰 크기의 주요 폐동맥에서 그러나 작은 PE 코호트 연구(18-23)에서 조사되었습니다. 이러한 카테터 장치는 대량 PE를 치료하는 데 제한된 효능을 가지며 기계적 용혈 및 거대 또는 미세 색전술을 포함하는 합병증에 시달립니다(23). 기계적 용혈은 침연된 혈액이나 혈전이 카테터에 의해 제거되지 않을 때 발생합니다. 특히 Amplatz 장치와 Angiojet 카테터(23)와 같은 유체 역학적 장치를 사용한 카테터 혈전 절제술 후 24-48시간 지속되는 일시적인 기계적 용혈이 보고되었습니다.

카테터 혈전제거술은 대량 PE 및 심장성 쇼크가 있는 환자의 최대 5%에서만 사용됩니다(1). 요약하면, 외과적 색전 절제술 또는 카테터 혈전 절제술을 포함하여 잠재적으로 생명을 구할 수 있는 치료는 대량 PE 환자의 최대 30%에서 보류되고 혈전 용해에 대한 금기입니다.

B) Aspirex PE 카테터 혈전 제거 장치

이상적인 경피적 PE 혈전 제거 카테터는 1) 신속한 우심장 통과 및 주요 폐동맥으로의 전진을 허용하기 위해 고도로 조작 가능해야 합니다. 충격, 3) 심장 구조 및 폐동맥에 손상을 일으키지 않고 안전하며 심각한 혈액 손실, 원위 혈전 색전 및 기계적 용혈을 일으키지 않습니다. 이상적인 PE 혈전 제거 카테터 장치는 현재 사용할 수 없습니다.

Aspirex 카테터 혈전 제거 장치(Straub Medical, Wangs, Switzerland)는 직경 6-14mm 범위의 폐동맥 PE의 경피 중재적 치료를 위해 특별히 설계 및 개발되었습니다. 카테터 시스템의 중앙 부분은 카테터 본체 내의 고속 회전 코일로, 1) 카테터 팁의 L자형 흡인 포트를 통해 부압을 생성하고, 2) 흡인된 혈전을 침식시키고, 3) 침식된 혈전을 제거합니다. Aspirex 장치의 흡인 용량은 폐색된 주요 폐동맥에서 혈전을 제거하고 혈관 붕괴 및 혈관벽 결합의 위험을 최소화하도록 조정되었습니다. 이것은 장치의 구경, 회전 코일의 피치, 모터 속도 및 카테터 팁의 흡입 포트 크기 또는 구성을 조정하여 달성되었습니다.

흡인된 혈액은 냉각되어 카테터 시스템을 윤활합니다. Aspirex 카테터의 디자인은 흡입된 혈액의 재순환을 허용하지 않습니다. 인간 혈액 샘플을 사용한 정적 체외 시험에서 Aspirex 장치를 사용한 흡인은 혈장 유리 헤모글로빈의 증가와 관련이 없었습니다(24). 카테터 삽입 및 혈전 절제술은 내부 경정맥 또는 대퇴 정맥에 삽입된 12-French 칼집의 사용을 지시합니다. 교환 가이드 와이어를 폐동맥에 삽입하려면 피그테일 또는 풍선 팁 카테터가 필요합니다. 그런 다음 유선을 통해 Aspirex 장치를 도입합니다. 표준 크기 12-French 시스 대신 80cm 12-French 시스를 사용하여 다음을 수행할 수 있습니다. ) 폐 혈관 조영술을 위해 조영제를 주입합니다. 카테터 샤프트의 원위 부분은 유연성이 향상되어 오른쪽 심장 통과를 촉진하고 근위 폐동맥으로의 선택적인 전진을 용이하게 합니다(표 1).

표 1 Aspirex PE 혈전 절제술 카테터의 기술 사양(24)

• 길이 120cm
• 최대 외경 11F
• 시스 호환성 12F
• 가이드 와이어 호환성 친수성, 0.035인치, 길이 260cm
• 카테터 본체 폴리우레탄, 스테인리스 스틸, 퍼플루오로에틸렌프로필렌
• 유연한 카테터 팁 길이 41cm
• 토크 잠금 장치가 있는 모터-카테터 연결 마그네틱 클러치
• 회전 속도 32,500rpm
• 속도 토크 25mNm
• 최대 흡입 압력(*) 11.3kPA
• 닫힌 정적 체외 시스템에서 측정된 최소 카테터 굽힘 반경 21mm(*).

다. 생체내 시험

폐색전술(24):

전신 마취 후, 돼지 13마리(44.5kg)의 경정맥 혈관에 접근하기 위해 정중 자궁경부 절제술을 수행했습니다. 24-French sheath가 오른쪽 외부 경정맥에 외과적으로 삽입되었습니다(24). 6-French sheath를 좌측 외경정맥, 좌측 내경정맥, 우측 총경동맥에 각각 위치시켰다. 미분획 헤파린 5000 단위를 정맥 내 투여한 후, 5-프렌치 피그테일 카테터를 J-팁 0.035인치 가이드 와이어(Emerald, Cordis, Miami, FL)를 통해 상행 대동맥 및 상대정맥으로 전진시켰습니다. 길이 5-6cm, 직경 1-2cm의 4일령 돼지 혈전 2마리에 테이퍼형 어댑터 24를 사용하여 24-French sheath를 통해 20ml 식염수를 주입했습니다. 테이퍼형 어댑터는 시스를 통해 혈전을 온전하게 주입할 수 있습니다. 평균 대동맥압이 > 70mmHg로 유지되었거나 평균 폐동맥압이 2개의 혈전 주입 후 < 25mmHg로 유지되었기 때문에 세 번째 혈전이 4마리의 동물에 주입되었습니다. 주사된 총 혈전 중량은 17.4g이었다. 13마리의 돼지 중 3마리는 심인성 쇼크로 혈전 주사 직후 사망하였다. 10마리의 돼지가 심인성 쇼크를 일으켰지만 그럼에도 불구하고 살아 남았습니다. 혈전 주사 후 심각한 전신 동맥 저혈압에 대해 2개의 필수 정맥 주사 에피네프린(1 mg의 볼루스).

카테터 혈전 절제술:

혈전 절제술은 평균 대동맥압이 70 mm HG 미만으로 떨어지거나 평균 폐동맥압이 > 25 mm Hg로 증가한 직후에 시작되었습니다. 색전술 후, 260 cm J-tipped 교환 와이어(Terumo, Leuven, Belgium)를 24-French sheath를 통해 원위 오른쪽 또는 왼쪽 폐동맥으로 전진시켜 근위 폐색 부위를 통과했습니다. 혈전 절제술 카테터는 교체 가이드 와이어를 통해 삽입된 다음 근위 폐색 부위로 전진했습니다. 흡인 중에 카테터 장치를 부드럽게 빼냈습니다. 카테터 색전절제술은 주폐동맥, 좌우 주폐동맥, 좌우 하엽 폐동맥에서 시행하였으나 상엽 폐동맥이나 분절 분지는 시행하지 않았다. 혈전 절제술은 혈관 조영 결과와 관계없이 평균 대동맥압이 > 70 mmHg로 증가하거나 평균 폐동맥압이 < 25 mmHg로 감소하는 즉시 중단되었습니다. 한 동물에서, 색전술로 인한 거시적 및 현미경적 변화를 조사하기 위해 색전된 오른쪽이 아닌 왼쪽 폐를 치료하지 않은 채 방치했습니다. 왼쪽 폐는 Aspirex 카테터로 치료했습니다.

검시:

심장과 폐를 일괄 절제한 후 우심방, 삼첨판막, 우심실, 폐동맥 판막을 포함한 모든 심장 구조와 주폐동맥, 좌우 폐동맥의 파열, 천공, 해부 또는 출혈. 폐 표본을 육안으로 출혈, 부종 또는 무기폐에 대해 검사했습니다. 4% 포름알데히드 용액에 부분적으로 고정한 후, 폐 표본을 가로로 1cm 절편으로 절단하고 천공 및 처리된 폐동맥 부분과 처리되지 않은 폐동맥 부분의 해부를 육안으로 평가했습니다. 4% 포름알데히드 용액에 부분적으로 고정한 후, 폐 표본을 가로로 1cm 절편으로 절단하고 천공 및 처리된 폐동맥 부분과 처리되지 않은 폐동맥 부분의 해부에 대해 육안으로 평가했습니다. 완전한 고정 후, 대표적인 샘플(폐당 8-10개)을 파라핀 포매하고, 3마이크로미터 절편으로 자르고, 조직학적 평가를 위해 탄성 섬유 염색을 위한 Weigert의 방법(Weigert-van Gieson)과 결합된 헤마톡실린-에오신 및 van Gieson으로 염색했습니다. 혈관 벽 무결성의. 현미경 종점에는 처리된 혈관 분절의 천공, 박리 또는 출혈이 포함되었습니다.

II. 구체적인 목적과 가설

우리는 Aspirex PE 카테터 혈전 제거 장치를 사용하여 스위스, 독일 및 미국의 선별된 대학 병원에서 경피적 카테터 혈전 제거술로 대량 PE 환자 50명을 치료하기 위한 자비로운 사용 프로토콜을 소개할 것입니다. 2005년 10월부터 2007년 9월까지 취리히 대학 병원에 최소 10명에서 20명 이하의 환자를 등록할 계획입니다.

기본 끝점:

1. Aspirex 카테터 장치를 사용한 혈전 절제술은 평균 폐동맥압(PAP) 및 폐혈관 저항(PVR)의 즉각적인 감소와 관련이 있습니다.
2. Aspirex 혈전 절제술 카테터는 폐 혈관조영술 및 심초음파로 평가할 때 우심실, 삼첨판 및 폐동맥 판막 또는 폐동맥을 포함하여 치료 및 미치료 심혈관 구조에 천공/박리를 유발하지 않습니다.

보조 끝점:

1. Aspirex 카테터 장치를 사용한 혈전 절제술은 혈관조영 밀러 지수로 평가할 때 치료된 주폐동맥과 엽폐동맥의 혈류 개선과 관련이 있습니다.
2. 혈장 유리 헤모글로빈 수준으로 평가할 때 중요한 기계적 용혈은 없을 것입니다.
3. 병원 내 사망률은 20%를 초과하지 않습니다.

III. 취재

포함 기준

1. 폐색전증 및 심인성 쇼크가 있는 18세 이상의 환자(수축기 동맥압 = 40mmHg에서 15분 이상 또는 전신성 동맥 저혈압에 대한 카테콜아민의 지속적인 투여로 정의됨)
2. 흉부 컴퓨터 단층 촬영 또는 기존의 폐 혈관 조영술로 평가할 때, 대량 PE로 인한 왼쪽 및/또는 오른쪽 주 폐동맥의 소계 또는 전체 충전 결함
3. 심초음파에서 우심실 기능 장애: RV 수축기 운동 저하 및/또는 RV 확장(선택 사항)

4. 실패한 혈전 용해 또는 존재하는 PE 혈전 용해에 대한 다음 금기 사항 중 적어도 하나:

   • 활성 출혈
   • 두개내출혈의 병력
   • 10일 이내의 수술, 분만, 장기 생검, 비압축성 혈관 천자
   • 뇌졸중의 역사
   • 10일 이내 위장관 출혈
   • 15일 이내의 중대한 외상
   • 1년 이내 입원을 요하는 두부 손상
   • 알려진 출혈 위험이 있는 활동성 암
   • 최근 1년 이내의 신경외과 또는 안과 수술
   • 혈소판 2.0
   • 임신

제외 기준

1. 심방 중격 결손 또는 난원공 개존이 있는 전신(역설적) 색전증
2. 자유 부동 우심 혈전, 좌심 혈전
3. 기저질환으로 인한 기대수명 1개월 미만

IV. 과목 등록

PE 환자를 돌보는 의사는 직원 회의에서 발표와 함께 자비로운 사용 프로토콜을 알게 될 것입니다. 그런 다음 의사는 잠재적인 연구 후보에 대해 조사관에게 알릴 수 있습니다. 이 온정적 사용 프로토콜에 환자를 등록하려면 1) 담당 주치의, 2) 당직 중재 심장 전문의, 당직 심혈관 외과 의사의 동의가 필요합니다.

대량 PE의 제한된 예후 때문에 환자는 이 자비로운 사용 프로토콜에 참여하기 위해 정보에 입각한 동의를 제공할 수 없습니다. 처음에는 온정적 사용 프로토콜에 관여하지 않는 의사로부터 서면 동의서를 얻을 것입니다. 환자가 동의할 경우 의사 조사관은 PE 카테터 혈전 절제술 완료 후 모든 환자에 대해 서면 동의서를 얻을 것입니다. 환자는 시술 중 얻은 혈액에서 혈장 유리 헤모글로빈 측정, 시술 후 24-72시간 후 심초음파 검사, 시술 후 3-6개월 후 전화 인터뷰를 포함한 연구 관련 절차에 참여하도록 요청받을 것입니다.

V. 연구 절차

연구 관련 절차는 다음과 같습니다.

1. 카테터 삽입 실험실에서 절차 완료 후 혈장 유리 헤모글로빈 측정. 추가 정맥 천자 없이 기존 혈관 접근 부위에서 5ml의 혈액을 채취합니다.
2. 우심실 기능의 회복을 평가하기 위해 시술 후 24-72시간 후에 심초음파를 시행합니다.
3. 시술 후 3-6개월 후 전화 인터뷰를 통한 임상 추적.

A) 기준선 혈류역학 측정, 폐 혈관 조영술

1. 포장된 적혈구 2단위를 입력하고 교차합니다.
2. 표준 12-F 덮개를 사용하여 혈관 접근, 바람직하게는 오른쪽 대퇴 정맥을 얻습니다.
3. 장골 및 하대정맥 혈전증을 배제하기 위해 조영제 5-10ml로 수동 주사를 수행합니다.

4. 80cm 12-F 덮개로 교환하여 다음을 수행할 수 있습니다. 1) Aspirex 장치를 폐동맥에 삽입하기 위한 추가 지원 제공, 2) 혈전 절제술 동안 우심실 또는 폐동맥 압력 모니터링, 3) 폐 혈관 조영술을 위한 조영제 주입 폐동맥에서 혈전 제거 장치를 제거하지 않고.

   또는 반대쪽 대퇴 정맥 또는 경정맥에 접근하여 진단용 카테터를 우심실 또는 주폐동맥으로 전진시킬 수 있습니다.

5. 우심방, 우심실, 폐동맥 및 우심방과 폐동맥의 산소 포화도에서 압력 추적을 얻습니다. 동맥초가 제자리에 있는 경우 동맥 산소 포화도를 얻거나 맥박 산소 측정법으로 산소 포화도를 기록합니다.
6. 디지털 빼기 혈관 조영술(DSA)을 사용하여 폐 혈관 조영술을 수행합니다. Cine angiography는 환자가 삽관되지 않고 최소 5-8초 동안 숨을 참을 수 없는 경우에만 사용해야 합니다. 표준 Grollman 카테터, 표준 구부러진 피그테일 카테터 또는 다른 혈관 조영 카테터를 사용하여 폐 혈관 조영술을 위해 원하는 위치를 얻을 수 있습니다. 오른쪽 또는 왼쪽 주 폐동맥의 색전을 국소화하기 위해 폐 주 트렁크의 카테터 팁과 5-10cc 대조의 수동 주입을 수행합니다. 카테터를 오른쪽 또는 왼쪽 폐동맥으로 전진시키고 파워 인젝터를 통해 2초당 조영제 20cc를 사용하여 정면에서 선택적 혈관 조영술을 수행합니다. 우심부전의 악화를 피하기 위해 더 높은 조영량을 사용해서는 안 됩니다. 두 번째 표준 보기(45도 동측 후방 사시 보기)는 복엽 영상 촬영이 가능한 경우에만 사용해야 합니다. 양쪽 주폐동맥을 모두 치료해야 하는 경우 양쪽 폐에 대해 선택적 혈관조영술을 별도로 시행해야 합니다.

B) Aspirex PE 카테터 혈전 절제술

1. 활성화된 응고 시간(ACT)을 얻고 헤파린 용량을 조정하여 혈전 제거 장치의 오작동을 방지하기 위해 300~350 사이의 ACT를 달성합니다. Bivalirudin(Angiox)은 환자가 헤파린 유발 혈소판 감소증의 병력이 있는 경우 사용할 수 있습니다.
2. 0.035인치, 260cm 교환 길이의 J-팁 Terumo 와이어를 혈관 조영 카테터에 삽입하고 폐색 부위를 가로질러 와이어를 말단 엽 또는 근위 분절 가지로 전진시킵니다. 5-10 ml 조영제의 수동 주입을 사용하여 주엽 폐동맥의 와이어 위치를 확인합니다. 혈관 조영 카테터를 제거하고 토커를 사용하여 Aspirex 카테터 장치를 와이어 위로 삽입하여 Terumo 와이어를 제자리에 고정합니다.
3. Aspirex 장치를 근위 교합 부위로 전진시킵니다. 혈전 절제술 동안 Aspirex 장치는 원위 폐색 부위로 부드럽게 전진한 다음 흡인을 계속하면서 뒤로 당겨야 합니다. 혈전 절제술 동안 Aspirex 장치를 부드럽게 회전시켜 L자형 흡인 포트가 혈전과 최대한 접촉할 수 있도록 합니다. 한 번의 혈전 제거술 통과에 대한 최대 시간은 흡인 및 불필요한 혈액 손실 동안 혈관벽 결합을 피하기 위해 10초를 초과하지 않아야 합니다. 천공이나 박리를 피하기 위해 Aspirex 장치를 분절 동맥으로 전진시키지 마십시오. 혈전 절제술은 혈관 조영 결과와 관계없이 전신 동맥압이 증가하거나 폐동맥압이 감소하는 즉시 중단해야 합니다. Aspirex 장치는 Terumo 와이어 없이 사용해서는 안 됩니다.
4. 주 또는 엽 폐동맥을 재관류하고 혈역학을 개선하기 위해 여러 번의 혈전 제거술 패스가 필요할 수 있습니다. 두 폐동맥을 모두 치료해야 하는 경우 Aspirex 장치를 피그테일, 다목적 카테터 또는 기타 혈관 조영 카테터로 교체하여 Terumo 와이어로 반대쪽 폐동맥을 검사하고 3단계를 반복합니다.

C) 혈전 절제술 후 혈류역학 측정 및 폐 혈관 조영술

1. 혈전 절제술 완료 후 우심방, 우심실, 폐동맥 및 우심방과 폐동맥의 산소 포화도에서 압력 추적을 얻습니다. 동맥초가 제자리에 있는 경우 동맥 산소 포화도를 얻거나 맥박 산소 측정법으로 산소 포화도를 기록합니다.
2. 파워 인젝터를 통해 2초당 20cc의 조영제를 사용하여 정면에서 치료된 폐의 선택적 폐 혈관 조영술을 수행합니다. 두 번째 표준 보기(45도 동측 후방 경사 보기)는 불필요한 용적 과부하를 피하기 위해 이중 평면 영상을 사용할 수 있는 경우에만 사용해야 합니다.
3. 하대정맥 필터를 삽입해야 하는 경우 혈전 제거술 완료 후 시행해야 합니다.

D) 혈전제거술 후 혈장 유리 헤모글로빈 수준

혈장 유리 헤모글로빈 측정을 위해 정맥초에서 혈액 샘플을 얻습니다.

E) 혈전 절제술 후 24~72시간에 심장초음파검사

우심실 기능, 우심실 확장, 삼첨판 및 폐동맥 판막 기능을 평가하고 심낭 삼출액을 결정하기 위해 혈전 제거술 후 24-72시간에 심장초음파를 시행합니다.

F) 임상 추적

임상적 추적관찰은 시술 후 3-6개월 후 전화 인터뷰를 통해 이루어집니다. 목표는 증상과 생존을 결정하는 것입니다.

VI. 생물통계학적 분석

A) 샘플 크기 가정

표본 크기 계산은 경피적 카테터 개입이 평균 PAP를 31,6에서 28,8mmHg로 즉시 감소시키는 것과 관련된 대량 PE 환자 20명에 대한 연구를 기반으로 합니다(15).

평균과 가설 값의 단일 표본 비교를 위한 추정 표본 크기(STATA Corporation):

알파 = 0.05(양측) 검정력(베타) = 90% 기준선 평균 PAP(mm Hg) = 31 기준선 평균 PAP 표준 편차 = 6 후속 평균 PAP(mm Hg) = 28 추정 표본 크기 n = 43

나) 데이터 분석

다중 비교를 위한 Bonferroni의 조정을 사용하여 기준선과 후속 측정을 비교하기 위해 반복 측정 ANOVA 테스트를 수행합니다. 다음 연속 변수는 혈전 절제술 전후에 비교됩니다: 평균 PAP, PVR, 심박출량, 심장 지수, 수축기 동맥 커프 압력, 혈관 조영 밀러 지수.

VII. 위험과 불편

폐 혈관 조영술 및 PE 카테터 혈전 절제술의 주요 위험에는 심혈관 구조 및 치료되거나 치료되지 않은 폐동맥의 천공 및 해부가 포함되며 가장 심각한 결과로 심낭 압전, 혈흉 및 폐출혈이 있습니다. 진단 폐혈관 조영술 동안 이러한 합병증의 위험은 0.5% 미만이지만 폐혈전 제거술 동안 더 자주 발생할 수 있습니다. Thrombectomy는 천공이나 박리의 위험을 최소화하기 위해 분절 폐동맥이 아닌 주동맥과 폐엽에서만 시행해야 합니다. 혈전 절제술은 혈관 조영 결과와 관계없이 혈역학적 개선이 달성되는 즉시 종료해야 합니다. 또한 카테터 혈전 제거술은 외과적 백업, 즉 심혈관 수술 팀과 심폐 바이패스가 있는 수술실을 즉시 이용할 수 있는 상황에서 수행해야 합니다. 천공의 경우, 중재적 심장 전문의는 항응고를 역전시키거나 최소화하거나, 심낭 배액관을 삽입하거나, 혈관 천공 부위를 덮기 위해 풍선 카테터를 배치합니다.

조영제 주입은 폐쇄 폐색전을 국소화하고 혈전 절제술 절차의 성공을 제어하는 ​​데 필요합니다. 대량 폐색전증 환자에서 조영제 주입으로 우심실 부전이 악화될 위험이 있습니다. 따라서 조영제 주입량과 속도는 이완기말 PAP > 25mmHg인 환자에서 최소화해야 합니다.

다른 잠재적인 합병증으로는 부정맥, 삼첨판 또는 폐 역류, 혈종, 가성동맥류 또는 AV 누공을 포함한 혈관 접근 합병증, 요오드 조영제에 대한 아나필락시스 반응이 있습니다. 출혈은 미분획 헤파린 정맥주사용 항응고제 투여로 인해 어느 부위에서나 발생할 수 있습니다. 신부전은 특히 기존의 신기능 장애가 있는 환자에서 폐 혈관 조영술에 요오드 조영제를 사용하기 때문에 발생할 수 있습니다.

Aspirex 장치의 한 가지 단점은 혈전 절제술 중에 혈액이 추출된다는 것입니다. 장기 흡인은 PE 관련 쇼크 환자의 혈역학 악화를 잠재적으로 유발할 수 있습니다. 다량의 혈전 부하가 있는 환자의 경우 심인성 쇼크를 역전시키기 위해 장기 혈전 제거술이 필요할 수 있지만 상당한 혈액 손실을 초래할 수 있습니다. 이 경우 1~2 단위의 농축 적혈구 수혈이 필요할 수 있습니다.

카테터 혈전 절제술은 때때로 중앙에 위치한 폐색전증을 제거하고 심인성 쇼크를 역전시키는 데 효과가 없을 수 있습니다. 그런 다음 실패한 카테터 혈전 절제술에 대해 외과적 색전 절제술을 고려해야 합니다.

이 연구의 스폰서인 Straub Medical AG, Wangs, Switzerland는 장치 관련 손상 또는 사망에 대한 비용을 충당하는 보험에 계약했습니다. 대량 PE로 인한 사망률이 매우 높고 기술적으로 성공적인 절차에도 불구하고 환자가 사망할 수 있기 때문에 보험은 장치 관련 손상과 관련되지 않은 사건을 보상하지 않습니다.

VIII. 잠재적 이점

대량 PE를 치료하기 위한 카테터 혈전 제거술은 급성 우심실 부전과 심인성 쇼크를 빠르게 역전시킬 수 있으므로 잠재적으로 생명을 구할 수 있습니다. 카테터 혈전 절제술은 혈전 용해에 대한 금기 사항이 있거나 외과적 색전 절제술이 가능하지 않거나 쉽게 이용할 수 없는 경우 유일한 재관류 전략입니다. 또한, 카테터 혈전 절제술은 실패한 우심실 환경에서 심폐 바이패스가 필요하지 않은 최소 침습 중재 요법입니다. 항응고제와 함께 혈전용해제, 카테터 혈전제거술 또는 외과적 색전절제술을 포함한 재관류 요법을 시작하지 않으면 대량 PE 환자에서 입원 중 사망 위험이 30%를 초과합니다(7,10).

혈전용해제를 사용한 표준 요법은 주요 출혈의 위험 증가와 관련이 있으며, 대량 PE 환자의 최대 3%에서 두개내 출혈이 보고되었습니다(1). 혈전 용해와 비교하여 카테터 혈전 제거술은 가장 심각한 두개내 출혈의 합병증을 포함하여 전신 출혈 합병증을 덜 유발합니다.

IX. 모니터링 및 품질 보증

유해 사례 보고서 양식(AERF)은 사이트 조사자 또는 면허가 있는 의사 공동 조사자가 작성하여 다음 주소로 팩스로 보내야 합니다.

1. 스폰서(Straub Medical AG) 및
2. 사건 발생 후 24시간 이내에 지역 윤리위원회에

후원사는 즉시 AERF를 다음 주소로 전달합니다.

1. 수석 수사관,
2. 스위스메딕,
3. 데이터 안전 모니터링 책임자(DSMO).

X. 데이터 안전 모니터링 책임자(DSMO)

괴팅겐 대학 병원의 Stavros Konstandinides 교수는 데이터 안전 모니터링 책임자(DSMO)로 근무할 폐색전증 전문가입니다. 스폰서는 위에서 설명한 대로 부작용을 DSMO에 보고할 책임이 있습니다. 또한 DSMO는 등록된 환자 10명당 안전성 평가변수를 검토할 것입니다. DSMO는 환자 안전에 대한 우려를 바탕으로 연구를 조기에 종료할 것을 제안할 수 있습니다.