Trombectomia con catetere in pazienti con embolia polmonare massiva

Titolo ufficiale: Uso compassionevole della trombectomia con catetere (Aspirex 11F) in pazienti con embolia polmonare massiva

Ricercatore principale: Nils Kucher, MD, Divisione cardiovascolare, Cardiologia interventistica, Andreas Grüntzig Catheterization Laboratories, Raemistrasse 100 Ospedale universitario di Zurigo, 8091 Zurigo, Svizzera, Telefono: +41 1 255 8762, kuchernils@yahoo.com

Sponsor: Straub Medical AG, Straubstrasse, 73 23 Wangs, Schweiz

29 agosto 2005

I. CONTESTO E SIGNIFICATO

A) Cenni Storici

L'embolia polmonare acuta (EP) è una malattia potenzialmente letale con un tasso di mortalità complessivo a 3 mesi che supera il 15%, con disfunzione ventricolare destra (RV) come causa di morte più comune (1). Il tasso di mortalità a 30 giorni nei pazienti con EP massiva, definita come shock cardiogeno o pressione sistolica sistemica < 90 mm Hg, supera il 30%. Nei pazienti con EP massiva, la trombolisi sistemica (2) o l'embolectomia chirurgica (3-5) in aggiunta all'anticoagulazione possono essere salvavita, facilitando una rapida inversione dell'insufficienza ventricolare destra e dello shock cardiogeno. La trombolisi diretta da catetere ha lo scopo di accelerare la lisi del coagulo e ottenere una rapida riperfusione delle arterie polmonari (6). La rapida ricanalizzazione delle arterie polmonari mediante trombolisi (7,8) o embolectomia (4) può migliorare la classe funzionale, ridurre il rischio di recidiva e prevenire l'ipertensione polmonare tromboembolica cronica. Tuttavia, circa il 35% dei pazienti non è eleggibile per la trombolisi a causa di importanti controindicazioni, come interventi chirurgici recenti, traumi o cancro (9). La trombolisi PE è accompagnata da un rischio particolarmente elevato di complicanze emorragiche. Tra i 304 pazienti del registro dell'embolia polmonare cooperativa internazionale (ICOPER) che hanno ricevuto trombolisi PE, 66 (21,7%) hanno sofferto di sanguinamento maggiore e 9 (3,0%) hanno avuto sanguinamento intracranico (1).

Pochi centri di assistenza terziari offrono embolectomia chirurgica di emergenza con disponibilità 24 ore su 24 (3). Questa operazione richiede una sternotomia mediana, arresto circolatorio con bypass cardiopolmonare e incisione delle principali arterie polmonari. Nei 2 maggiori registri di EP, l'embolectomia chirurgica è stata utilizzata solo nell'1% dei pazienti con EP massiva e shock cardiogeno.

L'unica alternativa alla trombolisi o all'embolectomia chirurgica per far regredire l'insufficienza cardiaca destra correlata a PE e lo shock cardiogeno è la trombectomia con catetere percutaneo (10,11). La trombectomia con catetere è particolarmente importante quando sono presenti controindicazioni alla trombolisi o quando l'embolectomia chirurgica non è fattibile o non è disponibile.

Un catetere per trombectomia PE percutanea ideale dovrebbe essere: 1) altamente manovrabile per consentire un rapido passaggio del cuore destro e l'avanzamento nelle principali arterie polmonari, 2) efficace nella rimozione di trombi ostruenti dalle principali arterie polmonari per facilitare un rapido miglioramento dell'emodinamica, invertendo l'insufficienza cardiaca destra e cardiogena shock, e 3) sicuro senza causare danni alle strutture cardiache e alle arterie polmonari e senza causare significative perdite di sangue, embolizzazione del trombo distale ed emolisi meccanica. Un dispositivo catetere per trombectomia PE ideale non è attualmente disponibile.

Il catetere per embolectomia di aspirazione Greenfield è stato il più lungo disponibile ed è l'unico dispositivo catetere PE approvato dalla Food and Drug Administration (12,13). Tuttavia, i suoi limiti includono una dimensione molto grande del catetere, che richiede un taglio chirurgico nel sito di puntura venosa, nonché la sua rigidità, con difficoltà a manipolare il catetere nella posizione desiderata all'interno dell'albero vascolare polmonare. Inoltre, vi è un rischio sostanziale di riembolizzazione poiché la pressione di aspirazione potrebbe non essere sufficiente a mantenere il trombo in posizione durante la rimozione del catetere con il trombo intrappolato all'interno della ventosa. È stata segnalata anche la frammentazione del trombo senza embolectomia mediante angioplastica con palloncino o catetere rotazionale pigtail (15-17). La macroembolizzazione, tuttavia, può causare un ulteriore deterioramento dell'emodinamica quando un grosso trombo localizzato centralmente si rompe ed embolizza in un ramo lobare precedentemente non ostruito (17). Diversi dispositivi per embolectomia meccanica o reolitica, inclusi Angiojet (Possis, Minneapolis, MN), Amplatz "coagulo buster" (BARD-Microvena, White Bear Lake, MN) o Hydrolyser (Cordis, Warren, NJ), non sono stati progettati per l'uso nelle arterie polmonari principali di grosso calibro, ma sono stati studiati in piccoli studi di coorte PE (18-23). Questi dispositivi di catetere hanno un'efficacia limitata nel trattamento dell'embolia polmonare massiva e sono afflitti da complicanze che includono l'emolisi meccanica e la macro o microembolizzazione (23). L'emolisi meccanica si verifica quando il sangue macerato o il trombo non vengono rimossi dal catetere. Emolisi meccanica transitoria della durata di 24-48 ore è stata riportata a seguito di trombectomia con catetere, in particolare con il dispositivo Amplatz e con dispositivi idrodinamici come il catetere Angiojet (23).

La trombectomia con catetere viene utilizzata solo fino al 5% dei pazienti con EP massiva e shock cardiogeno (1). In sintesi, la terapia potenzialmente salvavita, inclusa l'embolectomia chirurgica o la trombectomia con catetere, viene trattenuta fino al 30% dei pazienti con EP massiva e controindicazione alla trombolisi.

B) Il dispositivo per trombectomia del catetere Aspirex PE

Un catetere per trombectomia PE percutanea ideale dovrebbe essere: 1) altamente manovrabile per consentire un rapido passaggio del cuore destro e l'avanzamento nelle principali arterie polmonari, 2) efficace nella rimozione di trombi ostruenti dalle principali arterie polmonari per facilitare un rapido miglioramento dell'emodinamica, invertendo l'insufficienza cardiaca destra e cardiogena shock, e 3) sicuro senza causare danni alle strutture cardiache e alle arterie polmonari e senza causare significative perdite di sangue, embolizzazione del trombo distale ed emolisi meccanica. Un dispositivo catetere per trombectomia PE ideale non è attualmente disponibile.

Il dispositivo per trombectomia con catetere Aspirex (Straub Medical, Wangs, Svizzera) è stato specificamente progettato e sviluppato per il trattamento interventistico percutaneo dell'embolia polmonare nelle arterie polmonari, di calibro compreso tra 6 e 14 mm. La parte centrale del sistema del catetere è una spirale rotazionale ad alta velocità all'interno del corpo del catetere che: 1) crea una pressione negativa attraverso una porta di aspirazione a forma di L sulla punta del catetere, 2) macera il trombo aspirato e 3) rimuove il trombo macerato. La capacità di aspirazione del dispositivo Aspirex è stata regolata per rimuovere il trombo dalle principali arterie polmonari ostruite e per ridurre al minimo il rischio di collasso vascolare e coinvolgimento della parete del vaso. Ciò è stato ottenuto regolando il calibro del dispositivo, il passo della bobina rotazionale, la velocità del motore e le dimensioni o la configurazione della porta di aspirazione sulla punta del catetere.

Il sangue aspirato si raffredda e lubrifica il sistema del catetere. Il design del catetere Aspirex non consente il ricircolo del sangue aspirato. Nei test statici in vitro che utilizzano campioni di sangue umano, l'aspirazione con il dispositivo Aspirex non è stata associata ad un aumento dell'emoglobina libera nel plasma (24). L'introduzione del catetere e la trombectomia impongono l'uso di una guaina 12-French inserita nella vena giugulare interna o femorale. Per posizionare un filo guida di ricambio nell'arteria polmonare è necessario un catetere a spirale o con punta a palloncino. Il dispositivo Aspirex viene quindi introdotto via cavo. Una guaina 12 French da 80 cm invece di una guaina 12 French di dimensioni standard può essere utilizzata per: 1) fornire un maggiore supporto per introdurre il dispositivo Aspirex nelle arterie polmonari, 2) per monitorare la pressione del ventricolo destro o dell'arteria polmonare e 3 ) per iniettare il mezzo di contrasto per l'angiografia polmonare. La parte distale dello stelo del catetere ha una maggiore flessibilità, facilitando il passaggio del cuore destro e l'avanzamento selettivo nelle arterie polmonari prossimali (Tabella 1).

Tabella 1 Specifiche tecniche per il catetere per trombectomia Aspirex PE (24)

• Lunghezza 120 cm
• Diametro esterno massimo 11 F
• Compatibilità guaina 12 F
• Compatibilità filo guida Idrofilo, 0,035 pollici, lunghezza 260 cm
• Corpo del catetere Poliuretano, acciaio inossidabile, perfluoroetilenepropilene
• Lunghezza punta catetere flessibile 41 cm
• Frizione magnetica di collegamento motore-catetere con torque lock
• Velocità di rotazione 32.500 giri/min
• Coppia di velocità 25 mNm
• Pressione massima di aspirazione(*) 11,3 kPA
• Raggio di curvatura minimo del catetere 21 mm (*) misurato in un sistema in vitro statico chiuso.

C. Test in vivo

Embolizzazione polmonare (24):

Dopo l'anestesia generale, è stata eseguita una cervicotomia mediana per ottenere l'accesso ai vasi giugulari in 13 suini (44,5 kg). Una guaina 24-French è stata inserita chirurgicamente nella vena giugulare esterna destra (24); Le guaine 6-French sono state posizionate rispettivamente nella vena giugulare esterna sinistra, nella vena giugulare interna sinistra e nell'arteria carotide comune destra. Dopo la somministrazione endovenosa di 5000 unità di eparina non frazionata, i cateteri pigtail 5-French sono stati fatti avanzare su un filo guida da 0,035 pollici con punta a J (Emerald, Cordis, Miami, FL) nell'aorta ascendente e nella vena cava superiore. Due trombi suini di 4 giorni, di 5-6 cm di lunghezza e 1-2 cm di diametro, sono stati iniettati con 20 ml di soluzione salina attraverso la guaina 24-French utilizzando un adattatore conico 24. L'adattatore affusolato ha consentito l'iniezione intatta di trombi attraverso la guaina. Un terzo trombo è stato iniettato in 4 animali perché la pressione aortica media è rimasta > 70 mm Hg o la pressione arteriosa polmonare media è rimasta < 25 mm Hg dopo l'iniezione di 2 trombi. Il peso totale del trombo iniettato era di 17,4 g. Dei 13 suini, 3 morirono subito dopo l'iniezione del trombo a causa di shock cardiogeno. Dieci maiali hanno sviluppato uno shock cardiogeno ma sono comunque sopravvissuti; due hanno richiesto adrenalina per via endovenosa (bolo di 1 mg) per ipotensione arteriosa sistemica profonda dopo l'iniezione di trombi.

Trombectomia con catetere:

La trombectomia è stata iniziata immediatamente dopo il raggiungimento di un calo della pressione aortica media a meno di 70 mm HG o di un aumento della pressione arteriosa polmonare media a > 25 mm Hg. Dopo l'embolizzazione, un filo di scambio con punta a J di 260 cm (Terumo, Leuven, Belgio) è stato fatto avanzare attraverso la guaina 24-French nell'arteria polmonare distale destra o sinistra, passando per il sito di occlusione prossimale. Il catetere per trombectomia è stato introdotto sopra il filo guida di scambio e quindi fatto avanzare in un sito di occlusione prossimale. Il dispositivo del catetere è stato ritirato delicatamente durante l'aspirazione. L'embolectomia del catetere è stata eseguita nell'arteria polmonare principale, nelle arterie polmonari principali destra e sinistra e nel lobo inferiore destro e sinistro, ma non nelle arterie polmonari del lobo superiore o nei rami segmentari. La trombectomia è stata interrotta non appena la pressione aortica media è aumentata a > 70 mmHg o la pressione arteriosa polmonare media è diminuita a < 25 mmHg, indipendentemente dal risultato angiografico. In un animale, il polmone embolizzato destro ma non quello sinistro non è stato trattato per studiare i cambiamenti macroscopici e microscopici dovuti all'embolizzazione; il polmone sinistro è stato trattato con il catetere Aspirex.

Autopsia:

Dopo la resezione in blocco del cuore e dei polmoni, tutte le strutture cardiache sono state esaminate macroscopicamente, inclusi l'atrio destro, la valvola tricuspide, il ventricolo destro e la valvola polmonare, nonché l'arteria polmonare principale, l'arteria polmonare destra e sinistra per rottura, perforazione, dissezione o emorragia. I campioni polmonari sono stati esaminati macroscopicamente per emorragia, edema o atelettasia. Dopo la fissazione parziale in una soluzione di formaldeide al 4%, i campioni polmonari sono stati tagliati trasversalmente in sezioni di 1 cm e valutati macroscopicamente per la perforazione e la dissezione dei segmenti dell'arteria polmonare trattati e non trattati. Dopo la fissazione parziale in una soluzione di formaldeide al 4%, i campioni polmonari sono stati tagliati trasversalmente in sezioni di 1 cm e valutati macroscopicamente per la perforazione e la dissezione dei segmenti dell'arteria polmonare trattati e non trattati. Dopo la completa fissazione, campioni rappresentativi (8-10 per polmone) sono stati inclusi in paraffina, tagliati in sezioni di 3 micrometri e colorati con ematossilina-eosina e van Gieson combinati con il metodo di Weigert per la colorazione delle fibre elastiche (Weigert-van Gieson) per la valutazione istologica dell'integrità della parete del vaso. Gli endpoint microscopici includevano perforazione, dissezione o emorragia dei segmenti vascolari trattati.

II. OBIETTIVI E IPOTESI SPECIFICI

Introdurremo un protocollo di uso compassionevole per il trattamento di 50 pazienti con EP massiccia mediante trombectomia con catetere percutaneo presso ospedali accademici selezionati in Svizzera, Germania e Stati Uniti, utilizzando il dispositivo per trombectomia con catetere PE Aspirex. Prevediamo di arruolare un minimo di 10 ma non più di 20 pazienti presso l'Ospedale universitario di Zurigo da ottobre 2005 a settembre 2007.

Endpoint primari:

1. La trombectomia con il dispositivo catetere Aspirex è associata a un'immediata diminuzione della pressione arteriosa polmonare media (PAP) e della resistenza vascolare polmonare (PVR).
2. Il catetere per trombectomia Aspirex non provoca perforazione/dissezione delle strutture cardiovascolari trattate e non trattate, inclusi il ventricolo destro, la valvola tricuspide e polmonare o le arterie polmonari, come valutato mediante angiografia polmonare ed ecocardiografia.

Endpoint secondari:

1. La trombectomia con il dispositivo catetere Aspirex è associata a un miglioramento del flusso nelle arterie polmonari principali e lobari trattate, come valutato dall'indice angiografico di Miller.
2. Non ci sarà emolisi meccanica significativa valutata dai livelli di emoglobina libera nel plasma.
3. La mortalità intraospedaliera non supererà il 20%.

III. SELEZIONE DEL SOGGETTO

Criterio di inclusione

1. Pazienti >=18 anni di età con embolia polmonare e shock cardiogeno, definiti come pressione arteriosa sistolica = 40 mmHg per >= 15 minuti, o somministrazione continua di catecolamine per ipotensione arteriosa sistemica
2. Difetto di riempimento subtotale o totale nell'arteria polmonare principale sinistra e/o destra dovuto a EP massiva, valutato mediante tomografia computerizzata del torace o angiografia polmonare convenzionale
3. Disfunzione del ventricolo destro all'ecocardiografia: ipocinesia sistolica del ventricolo destro e/o dilatazione del ventricolo destro (opzionale)

4. Fallimento della trombolisi o presenza di almeno una delle seguenti controindicazioni alla trombolisi dell'embolia polmonare:

   • Sanguinamento attivo
   • Storia di sanguinamento intracranico
   • Chirurgia, parto, biopsia d'organo, puntura di un vaso non comprimibile entro 10 giorni
   • Storia dell'ictus
   • Sanguinamento gastrointestinale entro 10 giorni
   • Trauma significativo entro 15 giorni
   • Trauma cranico che richiede il ricovero in ospedale entro 1 anno
   • Cancro attivo con rischio emorragico noto
   • Neurochirurgia o chirurgia oftalmologica nell'ultimo anno
   • Piastrine 2.0
   • Gravidanza

Criteri di esclusione

1. Embolia sistemica (paradossa) in presenza di un difetto interatriale o di un forame ovale pervio
2. Trombi del cuore destro fluttuanti liberi, trombi del cuore sinistro
3. Aspettativa di vita a causa di una malattia di base inferiore a un mese

IV. ISCRIZIONE SOGGETTO

I medici che si prendono cura dei pazienti con EP saranno messi a conoscenza del protocollo di uso compassionevole con un annuncio durante una riunione del personale. I medici avranno quindi la possibilità di informare gli investigatori sui potenziali candidati per lo studio. L'arruolamento di un paziente in questo protocollo di uso compassionevole richiede il consenso di: 1) il medico curante responsabile e 2) il cardiologo interventista di guardia e il chirurgo cardiovascolare di guardia.

A causa della prognosi limitata con EP massiva, i pazienti non possono fornire il consenso informato a partecipare a questo protocollo di uso compassionevole. Inizialmente, il consenso informato scritto sarà ottenuto da un medico non coinvolto nel protocollo di uso compassionevole. Gli investigatori medici otterranno il consenso informato scritto in tutti i pazienti dopo il completamento della trombectomia del catetere PE se il paziente è consenziente. Al paziente verrà chiesto di partecipare alle procedure relative allo studio, inclusa la misurazione dell'emoglobina libera nel plasma dal sangue ottenuto durante la procedura, l'ecocardiografia 24-72 ore dopo la procedura e un colloquio telefonico 3-6 mesi dopo la procedura.

V. PROCEDURE DI STUDIO

Le procedure relative allo studio sono le seguenti:

1. misurazione dell'emoglobina libera nel plasma dopo il completamento della procedura nel laboratorio di cateterizzazione. Cinque ml di sangue verranno prelevati da un sito di accesso vascolare esistente, senza la necessità di un'ulteriore venipuntura.
2. ecocardiografia 24-72 ore dopo la procedura per valutare il recupero della funzione ventricolare destra.
3. follow-up clinico tramite colloquio telefonico 3-6 mesi dopo la procedura.

A) Misurazioni emodinamiche di base, angiografia polmonare

1. Digitare e incrociare 2 unità di globuli rossi concentrati.
2. Ottenere l'accesso vascolare, preferibilmente la vena femorale destra utilizzando una guaina standard 12-F.
3. Eseguire un'iniezione manuale con 5-10 ml di contrasto per escludere la trombosi della vena cava iliaca e inferiore.

4. Può sostituire una guaina da 80 cm 12-F per: 1) fornire maggiore supporto per introdurre il dispositivo Aspirex nelle arterie polmonari, 2) monitorare la pressione del ventricolo destro o dell'arteria polmonare durante la trombectomia e 3) iniettare il contrasto per l'angiografia polmonare senza rimuovere il dispositivo per trombectomia dall'arteria polmonare.

   In alternativa, è possibile accedere alla vena femorale controlaterale o alla vena giugulare per far avanzare un catetere diagnostico nel ventricolo destro o nel tronco polmonare principale.

5. Ottenere tracciati di pressione dall'atrio destro, dal ventricolo destro, dall'arteria polmonare e dalla saturazione di ossigeno dall'atrio destro e dall'arteria polmonare. Ottenere la saturazione di ossigeno arterioso se la guaina arteriosa è in posizione o documentare la saturazione di ossigeno mediante pulsossimetria.
6. Eseguire l'angiografia polmonare utilizzando l'angiografia a sottrazione digitale (DSA). La cineangiografia deve essere utilizzata solo se il paziente non è intubato e non può trattenere il respiro per almeno 5-8 secondi. Il catetere Grollman standard, il catetere pigtail curvo standard o un altro catetere angiografico possono essere utilizzati per ottenere la posizione desiderata per l'angiografia polmonare. Eseguire un'iniezione manuale di 5-10 cc di contrasto con la punta del catetere nel tronco principale polmonare per localizzare gli emboli nell'arteria polmonare principale destra o sinistra. Avanzare il catetere nell'arteria polmonare destra o sinistra ed eseguire un'angiografia selettiva nella vista frontale utilizzando 20 cc di contrasto per 2 secondi tramite un iniettore di potenza. Volumi di contrasto più elevati non devono essere utilizzati per evitare il peggioramento dell'insufficienza cardiaca destra. La seconda vista standard (vista obliqua posteriore ipsilaterale a 45 gradi) deve essere utilizzata solo quando è disponibile l'imaging biplanare. Se devono essere trattate entrambe le arterie polmonari principali, l'angiografia selettiva deve essere eseguita separatamente per entrambi i polmoni.

B) Trombectomia con catetere Aspirex PE

1. Ottenere il tempo di coagulazione attivato (ACT) e regolare la dose di eparina per ottenere un ACT compreso tra 300 e 350 per evitare il malfunzionamento del dispositivo di trombectomia. Bivalirudin (Angiox) può essere utilizzato se il paziente ha una storia di trombocitopenia indotta da eparina.
2. Introdurre un filo Terumo con punta a J da 0,035 pollici, lunghezza di scambio di 260 cm nel catetere angiografico e far avanzare il filo in un ramo lobare distale o segmentale prossimale attraversando il sito di occlusione. Confermare la posizione del filo nelle arterie polmonari principale e lobare mediante un'iniezione manuale di 5-10 ml di contrasto. Rimuovere il catetere angiografico e introdurre il dispositivo del catetere Aspirex sopra il filo utilizzando un torquer per tenere in posizione il filo Terumo.
3. Avanzare il dispositivo Aspirex nel sito di occlusione prossimale. Durante la trombectomia, il dispositivo Aspirex deve essere fatto avanzare delicatamente fino al sito di occlusione distale e quindi tirato indietro continuando l'aspirazione. Durante la trombectomia, ruotare delicatamente il dispositivo Aspirex per consentire il massimo contatto della porta di aspirazione a forma di L con il trombo. Il tempo massimo per un passaggio di trombectomia non deve superare i 10 secondi per evitare il coinvolgimento della parete del vaso durante l'aspirazione e perdite di sangue non necessarie. Non far avanzare il dispositivo Aspirex nelle arterie segmentali per evitare perforazioni o dissezioni. La trombectomia deve essere interrotta non appena la pressione arteriosa sistemica aumenta o la pressione arteriosa polmonare diminuisce, indipendentemente dal risultato angiografico. Il dispositivo Aspirex non deve essere utilizzato senza il filo Terumo.
4. Possono essere necessari diversi passaggi di trombectomia per ricanalizzare le arterie polmonari principali o lobari e per migliorare l'emodinamica. Se entrambe le arterie polmonari devono essere trattate, sostituire il dispositivo Aspirex con un pigtail, un catetere multiuso o un altro catetere angiografico per sondare l'arteria polmonare controlaterale con il filo Terumo e ripetere il passaggio 3.

C) Misurazioni emodinamiche post trombectomia e angiografia polmonare

1. Dopo il completamento della trombectomia, ottenere i tracciati della pressione dall'atrio destro, dal ventricolo destro, dall'arteria polmonare e la saturazione di ossigeno dall'atrio destro e dall'arteria polmonare. Ottenere la saturazione di ossigeno arterioso se la guaina arteriosa è in posizione o documentare la saturazione di ossigeno mediante pulsossimetria.
2. Eseguire l'angiografia polmonare selettiva dei polmoni trattati nella vista frontale utilizzando 20 cc di contrasto per 2 secondi tramite un iniettore di potenza. La seconda vista standard (vista obliqua posteriore ipsilaterale a 45 gradi) deve essere utilizzata solo se è disponibile l'imaging biplanare per evitare un inutile sovraccarico di volume.
3. Se deve essere inserito un filtro della vena cava inferiore, questo deve essere eseguito dopo il completamento della trombectomia.

D) Livello di emoglobina libera nel plasma post trombectomia

Ottenere un campione di sangue dalla guaina venosa per la misurazione dell'emoglobina libera nel plasma

E) Ecocardiografia da 24 a 72 ore dopo la trombectomia

L'ecocardiografia verrà eseguita 24-72 ore dopo la trombectomia per valutare la funzione ventricolare destra, la dilatazione ventricolare destra, la funzione della valvola tricuspide e polmonare e per governare il nostro versamento pericardico.

F) Follow-up clinico

Il follow-up clinico verrà eseguito mediante colloquio telefonico 3-6 mesi dopo la procedura. L'obiettivo è quello di determinare i sintomi e la sopravvivenza.

VI. ANALISI BIOSTATISTICA

A) Ipotesi sulla dimensione del campione

Il calcolo della dimensione del campione si è basato su uno studio di 20 pazienti con EP massiva in cui l'intervento di catetere percutaneo è stato associato a una riduzione immediata della PAP media da 31,6 a 28,8 mm Hg (15).

Dimensione stimata del campione per il confronto di un campione tra valore medio e valore ipotizzato (STATA Corporation):

alfa = 0,05 (a due code) Potenza (beta) = 90% PAP media al basale (mm Hg) = 31 PAP media al basale deviazione standard = 6 PAP media al follow-up (mm Hg) = 28 Dimensione stimata del campione n = 43

B) Analisi dei dati

Eseguiremo test ANOVA a misure ripetute per confrontare la linea di base con le misure di follow-up, con l'aggiustamento di Bonferroni per confronti multipli. Le seguenti variabili continue saranno confrontate pre e post trombectomia: PAP media, PVR, gittata cardiaca, indice cardiaco, pressione arteriosa sistolica della cuffia, indice di Miller angiografico.

VII. RISCHI E DISAGI

I maggiori rischi dell'angiografia polmonare e della trombectomia con catetere PE comprendono la perforazione e la dissezione delle strutture cardiovascolari e delle arterie polmonari trattate o non trattate, con tamponamento pericardico, emotorace ed emorragia polmonare come conseguenze più gravi. Il rischio di queste complicanze durante l'angiografia polmonare diagnostica è inferiore allo 0,5%, ma possono verificarsi più frequentemente durante la trombectomia polmonare. La trombectomia deve essere eseguita solo nelle arterie polmonari principali e lobari e non nelle arterie polmonari segmentali per ridurre al minimo il rischio di perforazione o dissezione. La trombectomia deve essere interrotta non appena si ottiene un miglioramento emodinamico, indipendentemente dal risultato angiografico. Inoltre, la trombectomia con catetere deve essere eseguita con back-up chirurgico, cioè con disponibilità immediata di un'équipe chirurgica cardiovascolare e di una sala operatoria con bypass cardiopolmonare. In caso di perforazione, il cardiologo interventista annullerà o ridurrà al minimo l'anticoagulazione, inserirà un drenaggio pericardico o posizionerà un catetere a palloncino per coprire il sito di perforazione vascolare.

L'iniezione di mezzo di contrasto è necessaria per localizzare l'embolia polmonare ostruente e per controllare il successo della procedura di trombectomia. Esiste il rischio di peggioramento dell'insufficienza ventricolare destra con l'iniezione di mezzo di contrasto nei pazienti con embolia polmonare massiva. I volumi e le velocità di iniezione del mezzo di contrasto devono pertanto essere ridotti al minimo nei pazienti con PAP telediastolica > 25 mm Hg.

Altre potenziali complicanze includono aritmia, rigurgito tricuspidale o polmonare, complicanze dell'accesso vascolare, tra cui ematoma, pseudoaneurisma o fistola AV e reazione anafilattica al mezzo di contrasto allo iodio. Il sanguinamento può verificarsi in qualsiasi sito dall'anticoagulazione con eparina non frazionata per via endovenosa. L'insufficienza renale può verificarsi a causa dell'uso del contrasto di iodio per l'angiografia polmonare, in particolare nei pazienti con disfunzione renale preesistente.

Uno svantaggio del dispositivo Aspirex è che il sangue viene estratto durante la trombectomia. L'aspirazione prolungata può potenzialmente causare deterioramento emodinamico nei pazienti con shock correlato a EP. Nei pazienti con un massiccio carico di trombi, può essere necessaria una trombectomia prolungata per invertire lo shock cardiogeno, ma può provocare una significativa perdita di sangue. In questa situazione può essere necessaria la trasfusione di 1 o 2 unità di globuli rossi concentrati.

La trombectomia con catetere può occasionalmente essere inefficace per rimuovere gli emboli polmonari localizzati centralmente e per invertire lo shock cardiogeno. L'embolectomia chirurgica dovrebbe quindi essere presa in considerazione per la trombectomia fallita del catetere.

Lo sponsor dello studio, Straub Medical AG, Wangs, Svizzera, ha stipulato un'assicurazione per coprire i costi per danni o morte correlati al dispositivo. Poiché la mortalità per EP massiva è estremamente elevata e i pazienti possono morire nonostante una procedura tecnicamente riuscita, l'assicurazione non copre eventi che non sono correlati a danni correlati al dispositivo.

VIII. BENEFICI POTENZIALI

La trombectomia con catetere per il trattamento dell'EP massiva può rapidamente far regredire l'insufficienza ventricolare destra acuta e lo shock cardiogeno e quindi è potenzialmente salvavita. La trombectomia con catetere rappresenta l'unica strategia di riperfusione quando sono presenti controindicazioni alla trombolisi o quando l'embolectomia chirurgica non è fattibile o non è prontamente disponibile. Inoltre, la trombectomia con catetere è una terapia interventistica minimamente invasiva senza la necessità di bypass cardiopolmonare nel contesto del ventricolo destro difettoso. Se non viene iniziata alcuna terapia di riperfusione, inclusa la trombolisi, la trombectomia con catetere o l'embolectomia chirurgica in aggiunta alla terapia anticoagulante, il rischio di morte durante il ricovero nei pazienti con EP massiva supera il 30% (7,10).

La terapia standard con trombolisi è associata a un aumentato rischio di emorragia maggiore e l'emorragia intracranica è stata segnalata fino al 3% dei pazienti con EP massiva (1). Rispetto alla trombolisi, la trombectomia con catetere causa meno complicanze emorragiche sistemiche, inclusa la più grave complicanza dell'emorragia intracranica.

IX. MONITORAGGIO E GARANZIA DI QUALITÀ

Il modulo di segnalazione degli eventi avversi (AERF) deve essere compilato dallo sperimentatore del sito o da un coinvestigatore medico autorizzato e inviato via fax a:

1. lo Sponsor (Straub Medical AG), e
2. il comitato etico locale entro 24 ore dal verificarsi dell'evento.

Il Promotore inoltrerà immediatamente l'AERF a:

1. il ricercatore principale,
2. SWISSMEDIC e
3. il responsabile del monitoraggio della sicurezza dei dati (DSMO).

X. RESPONSABILE DEL MONITORAGGIO DELLA SICUREZZA DEI DATI (DSMO)

Il Prof. Stavros Konstandinides, University Hospital Göttingen, è un esperto di embolia polmonare che ricoprirà il ruolo di Data Safety Monitoring Officer (DSMO). Lo Sponsor è responsabile della segnalazione di eventuali eventi avversi al DSMO come descritto sopra. Inoltre, gli endpoint di sicurezza saranno rivisti dal DSMO ogni 10 pazienti arruolati. Il DSMO può suggerire di terminare lo studio prematuramente sulla base delle preoccupazioni sulla sicurezza del paziente.