Kateter trombektomi hos patienter med massiv lungeemboli

Officiel titel: Compassionate Use of Catheter Thrombectomy (Aspirex 11F) hos patienter med massiv lungeemboli

Principal investigator: Nils Kucher, MD, Cardiovascular Division, Interventional Cardiology, Andreas Grüntzig Catheterization Laboratories, Raemistrasse 100 University Hospital Zurich, 8091 Zürich, Schweiz, Telefon: +41 1 255 8762, kuchernils@yahoo.com

Sponsor: Straub Medical AG, Straubstrasse, 73 23 Wangs, Schweiz

29. august 2005

I. BAGGRUND OG BETYDNING

A) Historisk baggrund

Akut lungeemboli (PE) er en potentielt livstruende sygdom med en samlet 3-måneders dødelighed, der overstiger 15 %, med højre ventrikulær (RV) dysfunktion som den mest almindelige dødsårsag (1). 30-dages dødelighed hos patienter med massiv PE, defineret som kardiogent shock eller et systemisk systolisk tryk < 90 mm Hg, overstiger 30 %. Hos patienter med massiv PE kan systemisk trombolyse (2) eller kirurgisk embolektomi (3-5) ud over antikoagulering være livreddende, hvilket letter hurtig reversering af RV-svigt og kardiogent shock. Kateterstyret trombolyse har til formål at accelerere koagellyse og opnå hurtig reperfusion af lungearterier (6). Hurtig rekanalisering af pulmonale arterier ved trombolyse (7,8) eller embolektomi (4) kan forbedre funktionsklassen, mindske risikoen for tilbagefald og forhindre kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension. Imidlertid er cirka 35 % af patienterne ikke berettigede til trombolyse på grund af store kontraindikationer, såsom nylige operationer, traumer eller cancer (9). PE-trombolyse er ledsaget af en særlig høj risiko for blødningskomplikationer. Blandt 304 patienter fra International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER), som modtog PE-trombolyse, led 66 (21,7%) større blødninger og 9 (3,0%) havde intrakraniel blødning (1).

Få tertiære centre tilbyder akut kirurgisk embolektomi med tilgængelighed døgnet rundt (3). Denne operation kræver en median sternotomi, kredsløbsstop med kardiopulmonal bypass og incision af de vigtigste pulmonale arterier. I de 2 største PE-registre blev kirurgisk embolektomi kun brugt hos 1 % af patienterne med massivt PE og kardiogent shock.

Det eneste alternativ til trombolyse eller kirurgisk embolektomi for at vende PE-relateret højre hjertesvigt og kardiogent shock er perkutan kateter trombektomi (10,11). Katetertrombektomi er særlig vigtig, når kontraindikationer for trombolyse er til stede, eller når kirurgisk embolektomi ikke er mulig eller ikke tilgængelig.

Et ideelt perkutant PE-trombektomikateter bør være: 1) meget manøvredygtigt for at tillade hurtig højre hjertepassage og fremrykning ind i større lungearterier, 2) effektivt til at fjerne obstruerende tromber fra større lungearterier for at lette hurtig forbedring af hæmodynamikken, vende højre hjertesvigt og kardiogene stød, og 3) sikkert uden at forårsage skade på hjertestrukturer og lungearterier og uden at forårsage signifikant blodtab, distal trombeembolisering og mekanisk hæmolyse. En ideel PE-trombektomi-kateteranordning er i øjeblikket ikke tilgængelig.

Greenfield suge-embolektomikateteret har været tilgængeligt længst og er den eneste PE-kateteranordning, der er godkendt af Food and Drug Administration (12,13). Dets begrænsninger omfatter imidlertid en meget stor kateterstørrelse, der kræver en kirurgisk nedskæring på det venøse punktursted, såvel som dets stivhed, med vanskeligheder med at manipulere kateteret til det ønskede sted i det pulmonale kartræ. Derudover er der en væsentlig risiko for re-embolisering, fordi aspirationstrykket muligvis ikke er tilstrækkeligt til at holde tromben på plads, mens kateteret fjernes med tromben fanget i sugehætten. Trombefragmentering uden embolektomi ved hjælp af ballonangioplastik eller et pigtail rotationskateter er også blevet rapporteret (15-17). Makroembolisering kan dog forårsage yderligere forringelse af hæmodynamikken, når en stor centralt placeret trombe knækker og emboliserer i en tidligere ikke-obstrueret lobargren (17). Adskillige mekaniske eller rheolytiske embolektomianordninger, inklusive Angiojet (Possis, Minneapolis, MN), Amplatz "clot buster" (BARD-Microvena, White Bear Lake, MN) eller Hydrolyser (Cordis, Warren, NJ), var ikke designet til brug i de store hovedlungearterier, men blev undersøgt i små PE kohortestudier (18-23). Disse kateteranordninger har begrænset effektivitet til at behandle massiv PE og er plaget af komplikationer, som omfatter mekanisk hæmolyse og makro- eller mikroembolisering (23). Mekanisk hæmolyse opstår, når macereret blod eller trombe ikke fjernes af kateteret. Forbigående mekanisk hæmolyse af 24-48 timers varighed blev rapporteret efter kateteretrombektomi, især med Amplatz-anordningen og med hydrodynamiske anordninger såsom Angiojet-kateteret (23).

Kateteretrombektomi anvendes kun hos op til 5 % af patienter med massiv PE og kardiogent shock (1). Sammenfattende tilbageholdes potentielt livreddende behandling, herunder kirurgisk embolektomi eller katetertrombektomi hos op til 30 % af patienter med massiv PE og kontraindikation for trombolyse.

B) Aspirex PE kateteretrombektomianordning

Et ideelt perkutant PE-trombektomikateter bør være: 1) meget manøvredygtigt for at tillade hurtig højre hjertepassage og fremrykning ind i større lungearterier, 2) effektivt til at fjerne obstruerende tromber fra større lungearterier for at lette hurtig forbedring af hæmodynamikken, vende højre hjertesvigt og kardiogene stød, og 3) sikkert uden at forårsage skade på hjertestrukturer og lungearterier og uden at forårsage signifikant blodtab, distal trombeembolisering og mekanisk hæmolyse. En ideel PE-trombektomi-kateteranordning er i øjeblikket ikke tilgængelig.

Aspirex kateteretrombektomiapparat (Straub Medical, Wangs, Schweiz) blev specifikt designet og udviklet til perkutan interventionel behandling af PE i pulmonale arterier, der spænder fra 6-14 mm i kaliber. Den centrale del af katetersystemet er en højhastighedsrotationsspole inde i kateterlegemet, der: 1) skaber undertryk gennem en L-formet aspirationsport ved kateterspidsen, 2) macererer aspireret trombe, og 3) fjerner udblødt trombe. Aspirationskapaciteten af ​​Aspirex-apparatet blev justeret for at fjerne trombe fra obstruerede store lungearterier og for at minimere risikoen for vaskulær kollaps og karvægsindgreb. Dette blev opnået ved at justere anordningens kaliber, stigningen af ​​rotationsspolen, motorhastighed og størrelse eller konfiguration af aspirationsporten ved kateterspidsen.

Aspireret blod afkøles og smører katetersystemet. Designet af Aspirex-kateteret tillader ikke recirkulation af aspireret blod. I statiske in vitro-tests med humane blodprøver var aspiration med Aspirex-apparatet ikke forbundet med en stigning i plasmafrit hæmoglobin (24). Kateterintroduktion og trombektomi kræver brug af en 12-fransk kappe indsat i den indre hals- eller lårbensvene. Et kateter med pigtail eller ballonspids er påkrævet for at placere en udskiftningsguidetråd i lungearterien. Aspirex-enheden indføres derefter over ledningen. En 80 cm 12-fransk kappe i stedet for en standardstørrelse 12-fransk kappe kan bruges til: 1) at give mere støtte til at indføre Aspirex-enheden i lungearterierne, 2) til at overvåge højre ventrikulære eller pulmonale arterietryk, og 3 ) til at injicere kontrastmiddel til pulmonal angiografi. Den distale del af kateterskaftet har øget fleksibilitet, hvilket letter højre hjertepassage og selektiv fremføring ind i proksimale lungearterier (tabel 1).

Tabel 1 Tekniske specifikationer for Aspirex PE trombektomikateter (24)

• Længde 120 cm
• Maksimal udvendig diameter 11 F
• Skedekompatibilitet 12 F
• Styretrådskompatibilitet Hydrofil, 0,035 tommer, længde 260 cm
• Kateterhus Polyurethan, rustfrit stål, perfluorethylenpropylen
• Fleksibel kateterspidslængde 41 cm
• Motor-kateterforbindelse magnetisk kobling med momentlås
• Rotationshastighed 32.500 rpm
• Hastighedsmoment 25 mNm
• Maksimalt aspirationstryk (*) 11,3 kPA
• Minimum kateterbøjningsradius 21 mm (*) målt i et lukket statisk in vitro-system.

C. In vivo tests

Lungeembolisering (24):

Efter generel anæstesi blev der udført en median cervikotomi for at få adgang til halskar hos 13 grise (44,5 kg). En 24-fransk kappe blev kirurgisk indsat i den højre ydre halsvene (24); 6-franske skeder blev anbragt i henholdsvis venstre ydre halsvene, venstre indre halsvene og højre fælles halspulsåre. Efter intravenøs administration af 5000 enheder ufraktioneret heparin, blev 5-franske grisehalekatetre fremført over en J-spids 0,035-tommer guidetråd (Emerald, Cordis, Miami, FL) ind i den opadstigende aorta og vena cava superior. To porcine 4 dage gamle tromber, 5-6 cm i længden og 1-2 cm i diameter, blev injiceret med 20 ml saltvandsopløsning gennem den 24-franske kappe under anvendelse af en tilspidset adapter 24. Den tilspidsede adapter tillod intakt injektion af tromber gennem hylsteret. En tredje trombe blev injiceret i 4 dyr, fordi det gennemsnitlige aortatryk forblev > 70 mm Hg, eller det gennemsnitlige pulmonale arterietryk forblev < 25 mm Hg efter injektion af 2 tromber. Total injiceret trombevægt var 17,4 g. Af de 13 grise døde 3 umiddelbart efter trombeinjektion på grund af kardiogent shock. Ti grise udviklede kardiogent shock, men overlevede ikke desto mindre; to krævede intravenøs epinephrin (bolus på 1 mg) til dyb systemisk arteriel hypotension efter trombeinjektion.

Kateter trombektomi:

Trombektomi blev påbegyndt umiddelbart efter et fald i det gennemsnitlige aortatryk til mindre end 70 mm HG eller en stigning i det gennemsnitlige pulmonale arterietryk til > 25 mm Hg. Efter embolisering blev en 260 cm J-spids udvekslingstråd (Terumo, Leuven, Belgien) fremført via den 24-franske kappe ind i den distale højre eller venstre lungearterie og passerede det proksimale okklusionssted. Trombektomikateteret blev indført over udskiftningsguidetråden og derefter fremført ind i et proksimalt okklusionssted. Kateterindretningen blev forsigtigt trukket tilbage under aspiration. Kateteret embolektomi blev udført i hovedlungearterien, højre og venstre hoved- og højre og venstre underlaps lungearterier, men ikke i øvre lungearterier eller segmentale forgreninger. Trombektomi blev afbrudt, så snart det gennemsnitlige aortatryk steg til > 70 mmHg, eller det gennemsnitlige pulmonale arterietryk faldt til < 25 mmHg, uanset det angiografiske resultat. Hos et dyr blev den højre, men ikke venstre emboliserede lunge efterladt ubehandlet for at undersøge makroskopiske og mikroskopiske ændringer som følge af embolisering; venstre lunge blev behandlet med Aspirex kateteret.

Obduktion:

Efter en bloc resektion af hjerte og lunger blev alle hjertestrukturer undersøgt makroskopisk, herunder højre atrium, trikuspidalklap, højre ventrikel og lungeklap, samt hovedlungepulsåren, højre og venstre lungearterie for ruptur, perforation, dissektion eller blødning. Lungeprøver blev undersøgt makroskopisk for blødning, ødem eller atelektase. Efter delvis fiksering i 4 % formaldehydopløsning blev lungeprøver skåret på tværs i 1 cm sektioner og evalueret makroskopisk for perforering og dissektion af behandlede og ubehandlede pulmonale arteriesegmenter. Efter delvis fiksering i 4 % formaldehydopløsning blev lungeprøver skåret på tværs i 1-cm sektioner og evalueret makroskopisk for perforering og dissektion af behandlede og ubehandlede pulmonale arteriesegmenter. Efter fuldstændig fiksering blev repræsentative prøver (8-10 pr. lunge) paraffinindlejret, skåret i 3 mikrometer sektioner og farvet med hæmatoxylin-eosin og van Gieson kombineret med Weigerts metode til farvning af elastiske fibre (Weigert-van Gieson) til histologisk evaluering af karvæggens integritet. De mikroskopiske endepunkter omfattede perforering, dissektion eller blødning af behandlede vaskulære segmenter.

II. SPECIFIKKE MÅL OG HYPOTESER

Vi vil introducere en protokol for medfølende brug til behandling af 50 patienter med massiv PE ved perkutan katetertrombektomi på udvalgte akademiske hospitaler i Schweiz, Tyskland og USA ved hjælp af Aspirex PE kateteretrombektomiapparatet. Vi planlægger at indskrive mindst 10 men ikke mere end 20 patienter på universitetshospitalet i Zürich fra oktober 2005 til september 2007.

Primære endepunkter:

1. Trombektomi med Aspirex-kateteranordningen er forbundet med et øjeblikkeligt fald i det gennemsnitlige pulmonale arterietryk (PAP) og pulmonal vaskulær modstand (PVR).
2. Aspirex trombektomikateteret forårsager ikke perforering/dissektion af behandlede og ubehandlede kardiovaskulære strukturer, herunder højre ventrikel, trikuspidal og pulmonalklap eller lungearterierne, vurderet ved pulmonal angiografi og ekkokardiografi.

Sekundære endepunkter:

1. Trombektomi med Aspirex-kateteranordningen er forbundet med forbedret flow i de behandlede hoved- og lobare pulmonale arterier, som vurderet ved det angiografiske Miller-indeks.
2. Der vil ikke være nogen signifikant mekanisk hæmolyse vurderet ved plasmafrit hæmoglobinniveauer.
3. Dødeligheden på hospitalet vil ikke overstige 20 %.

III. VALG AF EMNE

Inklusionskriterier

1. Patienter >=18 år med lungeemboli og kardiogent shock, defineret som et systolisk arterielt tryk = 40 mmHg i >= 15 minutter, eller løbende administration af katekolaminer til systemisk arteriel hypotension
2. Subtotal eller total fyldningsdefekt i venstre og/eller højre hovedlungearterie på grund af massiv PE, vurderet ved thorax computertomografi eller ved konventionel pulmonal angiografi
3. Højre ventrikulær dysfunktion ved ekkokardiografi: RV systolisk hypokinesi og/eller RV dilatation (valgfrit)

4. Mislykket trombolyse eller mindst én af følgende kontraindikationer for PE-trombolyse til stede:

   • Aktiv blødning
   • Anamnese med intrakraniel blødning
   • Kirurgi, levering, organbiopsi, punktering af et ikke-komprimerbart kar inden for 10 dage
   • Historie om slagtilfælde
   • Gastrointestinal blødning inden for 10 dage
   • Betydelige traumer inden for 15 dage
   • Hovedskade, der kræver indlæggelse inden for 1 år
   • Aktiv cancer med kendt hæmoragisk risiko
   • Neurokirurgi eller oftalmologisk kirurgi inden for det seneste år
   • Blodplader 2.0
   • Graviditet

Eksklusionskriterier

1. Systemisk (paradoksal) emboli ved tilstedeværelse af en atrial septal defekt eller patent foramen ovale
2. Frit flydende højre hjertetromber, venstre hjertetromber
3. Forventet levetid på grund af underliggende sygdom mindre end en måned

IV. FAG TILMELDING

Læger, der tager sig af PE-patienter, vil blive gjort opmærksom på protokollen om compassionate use med en meddelelse på et personalemøde. Læger vil derefter have mulighed for at informere efterforskerne om potentielle kandidater til undersøgelsen. Indskrivning af en patient i denne protokol om compassionate use kræver samtykke fra: 1) den ansvarlige behandlende læge og 2) den interventionelle kardiolog på vagt og den kardiovaskulære kirurg på vagt.

På grund af den begrænsede prognose med massiv PE kan patienter ikke give informeret samtykke til at deltage i denne protokol for medfølende brug. I første omgang vil der blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra en læge, der ikke er involveret i protokollen om compassionate use. Lægens efterforskere vil indhente skriftligt informeret samtykke hos alle patienter efter afslutning af PE-kateter-trombektomi, hvis patienten er indforstået. Patienten vil blive bedt om at deltage i undersøgelsesrelaterede procedurer, herunder måling af plasmafri hæmoglobin fra blod opnået under proceduren, ekkokardiografi 24-72 timer efter proceduren og et telefoninterview 3-6 måneder efter proceduren.

V. STUDIEPROCEDURER

De undersøgelsesrelaterede procedurer er følgende:

1. måling af plasmafri hæmoglobin efter afslutning af proceduren i kateteriseringslaboratoriet. Fem ml blod vil blive udtaget fra et eksisterende vaskulært adgangssted uden behov for yderligere venepunktur.
2. ekkokardiografi 24-72 timer efter proceduren for at vurdere genopretning af højre ventrikelfunktion.
3. klinisk opfølgning ved telefonsamtale 3-6 måneder efter indgrebet.

A) Baseline hæmodynamiske målinger, pulmonal angiografi

1. Indtast og kryds 2 enheder pakkede røde blodlegemer.
2. Få vaskulær adgang, helst den højre lårbensvene ved hjælp af en standard 12-F skede.
3. Udfør en manuel injektion med 5-10 ml kontrast for at udelukke trombose af hoften og vena cava inferior.

4. Kan udskiftes med en 80 cm 12-F kappe for at: 1) give mere støtte til at indføre Aspirex-enheden i lungearterierne, 2) at overvåge højre ventrikulære eller pulmonale arterietryk under trombektomi og 3) at injicere kontrast til pulmonal angiografi uden at fjerne trombektomianordningen fra lungearterien.

   Alternativt kan den kontralaterale lårbensvene eller halsvenen tilgås for at føre et diagnostisk kateter ind i højre ventrikel eller hovedpulmonal trunk.

5. Få tryksporinger fra højre atrium, højre ventrikel, lungearterie og iltmætning fra højre atrium og lungearterie. Opnå arteriel iltmætning, hvis arteriel kappe er på plads, eller dokumenter iltmætning ved pulsoximetri.
6. Udfør pulmonal angiografi ved hjælp af digital subtraktionsangiografi (DSA). Cine angiografi bør kun anvendes, hvis patienten ikke er intuberet og ikke kan holde vejret i mindst 5-8 sekunder. Standard Grollman kateter, standard buet pigtail kateter eller et andet angiografisk kateter kan bruges til at opnå den ønskede position for pulmonal angiografi. Udfør en manuel injektion på 5-10 cc kontrast med kateterspidsen i lungehovedstammen for at lokalisere emboli i højre eller venstre hovedlungearterie. Før kateteret frem i højre eller venstre lungearterie, og udfør selektiv angiografi i frontalt billede med 20 cc kontrast pr. 2 sekunder via en kraftinjektor. Højere kontrastvolumener bør ikke anvendes for at undgå forværring af højre hjertesvigt. Det andet standardbillede (45 graders ipsilateralt bagtil skrå billede) bør kun bruges, når toplansbilleddannelse er tilgængelig. Hvis begge hovedlungearterier skal behandles, bør der udføres selektiv angiografi for begge lunger separat.

B) Aspirex PE kateter trombektomi

1. Få den aktiverede koagulationstid (ACT) og juster heparindosis for at opnå en ACT mellem 300 og 350 for at undgå funktionsfejl i trombektomianordningen. Bivalirudin (Angiox) kan anvendes, hvis patienten har en historie med heparininduceret trombocytopeni.
2. Indfør en 0,035 tommer, 260 cm udskiftningslængde J-spids Terumo-tråd i det angiografiske kateter, og før tråden ind i en distal lobar eller proksimal segmental gren ved at krydse okklusionsstedet. Bekræft ledningsposition i hoved- og lobar lungearterierne ved hjælp af en manuel injektion af 5-10 ml kontrast. Fjern det angiografiske kateter, og indfør Aspirex-kateteranordningen over ledningen ved hjælp af et moment til at holde Terumo-tråden på plads.
3. Før Aspirex-enheden ind i det proksimale okklusionssted. Under trombektomi skal Aspirex-apparatet forsigtigt føres frem til det distale okklusionssted og derefter trækkes tilbage, mens aspirationen fortsættes. Under trombektomi drej Aspirex-enheden forsigtigt for at tillade maksimal kontakt mellem den L-formede aspirationsport og tromben. Den maksimale tid for en trombektomipassage bør ikke overstige 10 sekunder for at undgå karvægsindgreb under aspiration og unødvendigt blodtab. Før ikke Aspirex-enheden ind i segmentale arterier for at undgå perforering eller dissektion. Trombektomi bør seponeres, så snart det systemiske arterielle tryk stiger eller pulmonalarterietrykket falder, uanset det angiografiske resultat. Aspirex-enheden bør ikke bruges uden Terumo-ledningen.
4. Adskillige trombektomipasninger kan være nødvendige for at rekanalisere hoved- eller lobar lungearterierne og for at forbedre hæmodynamikken. Hvis begge lungearterier skal behandles, skal du udskifte Aspirex-enheden med et pigtail, multifunktionskateter eller andet angiografisk kateter for at sondere den kontralaterale lungearterie med Terumo-tråden og gentage trin 3.

C) Hæmodynamiske målinger efter trombektomi og pulmonal angiografi

1. Efter afslutning af trombektomi opnås tryksporinger fra højre atrium, højre ventrikel, pulmonal arterie og iltmætning fra højre atrium og pulmonal arterie. Opnå arteriel iltmætning, hvis arteriel kappe er på plads, eller dokumenter iltmætning ved pulsoximetri.
2. Udfør selektiv pulmonal angiografi af de behandlede lunger set forfra med 20 cc kontrast pr. 2 sekunder via en kraftinjektor. Det andet standardbillede (45 graders ipsilateralt skrå posteriort billede) bør kun bruges, hvis biplan billeddannelse er tilgængelig for at undgå unødvendig volumenoverbelastning.
3. Hvis der skal indsættes et inferior vena cava filter, skal dette udføres efter endt trombektomi.

D) Plasmafrit hæmoglobinniveau efter trombektomi

Tag en blodprøve fra veneskeden til måling af plasmafrit hæmoglobin

E) Ekkokardiografi 24 til 72 timer efter trombektomi

Ekkokardiografi vil blive udført 24-72 timer efter trombektomi for at evaluere højre ventrikelfunktion, højre ventrikulær dilatation, trikuspidal- og lungeklapfunktion og for at styre vores perikardiale effusion.

F) Klinisk opfølgning

Klinisk opfølgning vil ske ved telefonsamtale 3-6 måneder efter indgrebet. Målet er at bestemme symptomer og overlevelse.

VI. BIOSTATISTISK ANALYSE

A) Prøvestørrelsesantagelser

Prøvestørrelsesberegning var baseret på en undersøgelse af 20 patienter med massiv PE, hvor perkutan kateterintervention var forbundet med en øjeblikkelig reduktion i gennemsnitlig PAP fra 31,6 til 28,8 mm Hg (15).

Estimeret stikprøvestørrelse for en-stikprøve sammenligning af middelværdi til hypoteseværdi (STATA Corporation):

alfa = 0,05 (tosidet) Effekt (beta) = 90 % Basislinjemiddel PAP (mm Hg) = 31 Basislinjemiddel PAP standardafvigelse = 6 Opfølgningsmiddel PAP (mm Hg) = 28 Estimeret prøvestørrelse n = 43

B) Dataanalyse

Vi vil udføre gentagne målinger ANOVA-tests for at sammenligne baseline med opfølgende målinger, med Bonferronis justering for flere sammenligninger. Følgende kontinuerte variabler vil blive sammenlignet før og efter trombektomi: gennemsnitlig PAP, PVR, hjerteoutput, hjerteindeks, systolisk arterielt cufftryk, angiografisk Miller-indeks.

VII. RISICI OG UBEHAGE

Større risici ved pulmonal angiografi og PE-kateter-trombektomi omfatter perforering og dissektion af kardiovaskulære strukturer og af behandlede eller ubehandlede lungearterier, med perikardietamponade, hæmotorax og lungeblødning som de mest alvorlige konsekvenser. Risikoen for disse komplikationer under diagnostisk pulmonal angiografi er mindre end 0,5 %, men de kan forekomme hyppigere under pulmonal trombektomi. Trombektomi bør kun udføres i hoved- og lobar og ikke i segmentale pulmonale arterier for at minimere risikoen for perforering eller dissektion. Trombektomi bør afsluttes, så snart hæmodynamisk forbedring er opnået, uanset det angiografiske resultat. Derudover skal kateteretrombektomi udføres med kirurgisk backup, det vil sige med øjeblikkelig tilgængelighed af et kardiovaskulært kirurgisk team og en operationsstue med kardiopulmonal bypass. I tilfælde af en perforation vil den interventionelle kardiolog vende eller minimere antikoagulering, indsætte et perikardial dræn eller placere et ballonkateter for at dække det vaskulære perforationssted.

Injektion af kontrastmiddel er påkrævet for at lokalisere obstruerende lungeemboli og for at kontrollere trombektomiprocedurens succes. Der er risiko for forværring af højre ventrikelsvigt med kontrastinjektion hos patienter med massiv lungeemboli. Kontrastinjektionsvolumen og -hastigheder skal derfor minimeres hos patienter med end-diastolisk PAP > 25 mm Hg.

Andre potentielle komplikationer omfatter arytmi, tricuspidal eller pulmonisk regurgitation, vaskulære adgangskomplikationer, herunder hæmatom, pseudoaneurisme eller AV-fistel og anafylaktisk reaktion på jodkontrast. Blødning kan forekomme på ethvert sted fra antikoagulering med intravenøst ​​ufraktioneret heparin. Nyresvigt kan forekomme på grund af brugen af ​​jodkontrast til pulmonal angiografi, især hos patienter med allerede eksisterende nyreinsufficiens.

En ulempe ved Aspirex-apparatet er, at blod udvindes under trombektomi. Langvarig aspiration kan potentielt forårsage hæmodynamisk forringelse hos patienter med PE-relateret shock. Hos patienter med en massiv trombebelastning kan langvarig trombektomi være nødvendig for at vende kardiogent shock, men kan resultere i betydeligt blodtab. I denne situation kan transfusion af 1 eller 2 enheder pakkede røde blodlegemer være nødvendig.

Kateteretrombektomi kan lejlighedsvis være ineffektiv til at fjerne centralt placerede lungeemboli og vende kardiogent shock. Kirurgisk embolektomi bør derefter overvejes ved mislykket katetertrombektomi.

Undersøgelsens sponsor, Straub Medical AG, Wangs, Schweiz, har indgået en forsikring til dækning af omkostninger ved enhedsrelateret skade eller død. Da dødeligheden af ​​massiv PE er overordentlig høj, og patienter kan dø på trods af en teknisk vellykket procedure, dækker forsikringen ikke hændelser, der ikke er relateret til enhedsrelateret skade.

VIII. POTENTIELLE FORDELE

Kateteretrombektomi til behandling af massiv PE kan hurtigt vende akut højre ventrikelsvigt og kardiogent shock og er derfor potentielt livreddende. Kateteretrombektomi repræsenterer den eneste reperfusionsstrategi, når kontraindikationer for trombolyse er til stede, eller når kirurgisk embolektomi ikke er mulig eller ikke let tilgængelig. Derudover er kateteretrombektomi en minimalt invasiv interventionsterapi uden behov for kardiopulmonal bypass i indstillingen af ​​den svigtende højre ventrikel. Hvis der udover antikoagulering ikke påbegyndes reperfusionsbehandling, herunder trombolyse, katetertrombektomi eller kirurgisk embolektomi, overstiger risikoen for død under indlæggelse hos patienter med massiv PE 30 % (7,10).

Standardbehandling med trombolyse er forbundet med en øget risiko for større blødninger, og intrakraniel blødning blev rapporteret hos op til 3 % af patienterne med massiv PE (1). I sammenligning med trombolyse forårsager kateteretrombektomi færre systemiske blødningskomplikationer, herunder den mest alvorlige komplikation af intrakraniel blødning.

IX. OVERVÅGNING OG KVALITETSSIKRING

Formularen til rapport om uønskede hændelser (AERF) skal udfyldes af stedets efterforsker eller en autoriseret læge Coinvestigator og faxes til:

1. sponsoren (Straub Medical AG), og
2. den lokale etiske komité inden for 24 timer efter begivenhedens indtræden.

Sponsoren vil straks videresende AERF til:

1. hovedefterforskeren,
2. SWISSMEDIC, og
3. den datasikkerhedsovervågningsansvarlige (DSMO).

X. DATASIKKERHEDSOVERVÅGNINGSOFFICER (DSMO)

Prof. Stavros Konstandinides, Universitetshospitalet Göttingen, er ekspert i lungeemboli, som vil fungere som Data Safety Monitoring Officer (DSMO). Sponsoren er ansvarlig for at rapportere eventuelle uønskede hændelser til DSMO som beskrevet ovenfor. Derudover vil sikkerhedsendepunkter blive gennemgået af DSMO efter hver 10 tilmeldte patienter. DSMO kan foreslå at afslutte undersøgelsen før tid baseret på bekymringer om patientsikkerhed.