Trombektomia przezcewnikowa u pacjentów z masywną zatorowością płucną

Oficjalny tytuł: Zastosowanie trombektomii przezcewnikowej (Aspirex 11F) ze współczuciem u pacjentów z masywną zatorowością płucną

Główny badacz: Nils Kucher, MD, Cardiovascular Division, Interventional Cardiology, Andreas Grüntzig Catheterization Laboratories, Raemistrasse 100 University Hospital Zurich, 8091 Zurich, Szwajcaria, tel.: +41 1 255 8762, kuchernils@yahoo.com

Sponsor: Straub Medical AG, Straubstrasse, 73 23 Wangs, Schweiz

29 sierpnia 2005

I. TŁO I ZNACZENIE

A) Tło historyczne

Ostra zatorowość płucna (PE) jest chorobą potencjalnie zagrażającą życiu, z ogólną 3-miesięczną śmiertelnością przekraczającą 15%, a dysfunkcja prawej komory (RV) jest najczęstszą przyczyną śmierci (1). Śmiertelność 30-dniowa u pacjentów z masywną PE, definiowaną jako wstrząs kardiogenny lub systemowe ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg, przekracza 30%. U pacjentów z masywną PE tromboliza systemowa (2) lub chirurgiczna embolektomia (3-5) oprócz leczenia przeciwkrzepliwego mogą uratować życie, umożliwiając szybkie odwrócenie niewydolności RV i wstrząsu kardiogennego. Tromboliza kierowana przezcewnik ma na celu przyspieszenie lizy skrzepu i uzyskanie szybkiej reperfuzji tętnic płucnych (6). Szybka rekanalizacja tętnic płucnych za pomocą trombolizy (7,8) lub embolektomii (4) może poprawić klasę czynnościową, zmniejszyć ryzyko nawrotu i zapobiec przewlekłemu zakrzepowo-zatorowemu nadciśnieniu płucnemu. Jednak około 35% pacjentów nie kwalifikuje się do trombolizy z powodu poważnych przeciwwskazań, takich jak niedawna operacja, uraz lub rak (9). Trombolizie PE towarzyszy szczególnie duże ryzyko powikłań krwotocznych. Spośród 304 pacjentów z rejestru International Cooperative Pulmonary Embolism Register (ICOPER), u których zastosowano trombolizę PE, u 66 (21,7%) wystąpiło poważne krwawienie, a u 9 (3,0%) krwawienie wewnątrzczaszkowe (1).

Niewiele ośrodków opieki trzeciego stopnia oferuje całodobową embolektomię chirurgiczną w trybie pilnym (3). Ta operacja wymaga środkowej sternotomii, zatrzymania krążenia z krążeniem pozaustrojowym i nacięciem głównych tętnic płucnych. W 2 największych rejestrach PE embolektomię chirurgiczną zastosowano tylko u 1% chorych z masywną PE i wstrząsem kardiogennym.

Jedyną alternatywą dla trombolizy lub chirurgicznej embolektomii w celu cofnięcia niewydolności prawokomorowej związanej z PE i wstrząsu kardiogennego jest przezskórna trombektomia przezcewnikowa (10,11). Trombektomia przezcewnikowa jest szczególnie ważna, gdy istnieją przeciwwskazania do trombolizy lub gdy chirurgiczna embolektomia jest niewykonalna lub niedostępna.

Idealny cewnik do przezskórnej trombektomii PE powinien być: 1) bardzo zwrotny, aby umożliwić szybkie przejście prawego serca i wprowadzenie go do głównych tętnic płucnych, 2) skuteczny w usuwaniu blokujących skrzeplin z głównych tętnic płucnych, aby ułatwić szybką poprawę hemodynamiki, odwrócenie prawokomorowej niewydolności serca i kardiogennych wstrząsu, oraz 3) bezpieczne bez powodowania uszkodzenia struktur serca i tętnic płucnych oraz bez powodowania znacznej utraty krwi, dystalnej embolizacji skrzepliny i mechanicznej hemolizy. Idealny cewnik do trombektomii PE nie jest obecnie dostępny.

Cewnik do embolektomii ssącej Greenfielda jest dostępny najdłużej i jest jedynym cewnikiem PE zatwierdzonym przez Food and Drug Administration (12,13). Jednak jego ograniczenia obejmują bardzo duży rozmiar cewnika, wymagający chirurgicznego nacięcia w miejscu nakłucia żylnego, a także jego sztywność, z trudnością manipulowania cewnikiem w żądanym miejscu w obrębie drzewa naczyniowego płuc. Ponadto istnieje znaczne ryzyko ponownej zatorowości, ponieważ ciśnienie aspiracji może nie być wystarczające do utrzymania skrzepliny na miejscu podczas usuwania cewnika ze skrzepliną uwięzioną w nasadce ssącej. Opisano również fragmentację skrzepliny bez embolektomii przy użyciu angioplastyki balonowej lub cewnika obrotowego typu pigtail (15-17). Makroembolizacja może jednak spowodować dalsze pogorszenie hemodynamiki, gdy duży centralnie położony skrzeplina pęka i ulega zatorowi w gałęzi płatowej, która wcześniej nie była zablokowana (17). Kilka mechanicznych lub reolitycznych urządzeń do embolektomii, w tym Angiojet (Possis, Minneapolis, Minnesota), Amplatz „Clot Buster” (BARD-Microvena, White Bear Lake, MN) lub Hydrolyser (Cordis, Warren, NJ), nie zostało zaprojektowanych do użytku w dużych głównych tętnicach płucnych, ale badano je w małych badaniach kohortowych PE (18-23). Te cewniki mają ograniczoną skuteczność w leczeniu masywnej PE i są nękane powikłaniami, takimi jak hemoliza mechaniczna oraz makro- lub mikroembolizacja (23). Hemoliza mechaniczna występuje, gdy zmacerowana krew lub skrzep nie są usuwane przez cewnik. Po trombektomii przezcewnikowej, zwłaszcza za pomocą urządzenia Amplatza i urządzeń hydrodynamicznych, takich jak cewnik Angiojet, zgłaszano przejściową mechaniczną hemolizę trwającą 24-48 godzin (23).

Trombektomię przezcewnikową stosuje się tylko u do 5% chorych z masywną PE i wstrząsem kardiogennym (1). Podsumowując, potencjalnie ratująca życie terapia, w tym embolektomia chirurgiczna lub trombektomia przezcewnikowa, jest wstrzymywana nawet u 30% pacjentów z masywną PE i przeciwwskazaniami do trombolizy.

B) Urządzenie do trombektomii z cewnikiem Aspirex PE

Idealny cewnik do przezskórnej trombektomii PE powinien być: 1) bardzo zwrotny, aby umożliwić szybkie przejście prawego serca i wprowadzenie go do głównych tętnic płucnych, 2) skuteczny w usuwaniu blokujących skrzeplin z głównych tętnic płucnych, aby ułatwić szybką poprawę hemodynamiki, odwrócenie prawokomorowej niewydolności serca i kardiogennych wstrząsu, oraz 3) bezpieczne bez powodowania uszkodzenia struktur serca i tętnic płucnych oraz bez powodowania znacznej utraty krwi, dystalnej embolizacji skrzepliny i mechanicznej hemolizy. Idealny cewnik do trombektomii PE nie jest obecnie dostępny.

Cewnikowe urządzenie do trombektomii Aspirex (Straub Medical, Wangs, Szwajcaria) zostało specjalnie zaprojektowane i opracowane do przezskórnego leczenia interwencyjnego PE w tętnicach płucnych, w zakresie kalibru 6-14 mm. Centralną częścią systemu cewnika jest cewka obracająca się z dużą prędkością w korpusie cewnika, która: 1) wytwarza podciśnienie przez otwór aspiracyjny w kształcie litery L na końcówce cewnika, 2) maceruje aspirowaną skrzeplinę i 3) usuwa zmacerowaną skrzeplinę. Zdolność aspiracji urządzenia Aspirex została dostosowana w celu usunięcia skrzepliny z niedrożnych głównych tętnic płucnych i zminimalizowania ryzyka zapadnięcia się naczynia i zajęcia ściany naczynia. Osiągnięto to poprzez dostosowanie kalibru urządzenia, skoku cewki obrotowej, prędkości silnika oraz rozmiaru lub konfiguracji portu zasysania na końcówce cewnika.

Zaaspirowana krew ochładza się i smaruje system cewnika. Konstrukcja cewnika Aspirex nie pozwala na recyrkulację aspirowanej krwi. W statycznych badaniach in vitro z wykorzystaniem próbek krwi ludzkiej aspiracja za pomocą urządzenia Aspirex nie wiązała się ze wzrostem stężenia wolnej hemoglobiny w osoczu (24). Wprowadzenie cewnika i trombektomia nakazują użycie koszulki 12-French wprowadzonej do żyły szyjnej wewnętrznej lub żyły udowej. Do umieszczenia wymiennego prowadnika w tętnicy płucnej wymagany jest cewnik zakończony warkoczem lub balonem. Następnie przez drut wprowadza się urządzenie Aspirex. 80-centymetrowej koszulki 12-francuskiej zamiast standardowej koszulki 12-francuskiej można użyć w celu: 1) zapewnienia lepszego wsparcia przy wprowadzaniu urządzenia Aspirex do tętnic płucnych, 2) monitorowania ciśnienia w prawej komorze lub w tętnicy płucnej oraz 3 ) do wstrzykiwania środka kontrastowego do angiografii płucnej. Dystalna część trzonu cewnika ma zwiększoną elastyczność, ułatwiając przejście przez prawe serce i selektywne wprowadzanie do proksymalnych tętnic płucnych (Tabela 1).

Tabela 1 Dane techniczne cewnika do trombektomii Aspirex PE (24)

• Długość 120 cm
• Maksymalna średnica zewnętrzna 11 F
• Kompatybilność osłony 12 F
• Kompatybilność z prowadnikiem Hydrofilowy, 0,035 cala, długość 260 cm
• Korpus cewnika Poliuretan, stal nierdzewna, perfluoroetylenopropylen
• Elastyczna końcówka cewnika o długości 41 cm
• Sprzęgło magnetyczne łączące silnik z cewnikiem z blokadą momentu obrotowego
• Prędkość obrotowa 32 500 obr./min
• Moment obrotowy 25 mNm
• Maksymalne ciśnienie zasysania(*) 11,3 kPa
• Minimalny promień gięcia cewnika 21 mm (*) mierzony w zamkniętym statycznym systemie in vitro.

C. Testy in vivo

Zatorowość płucna (24):

Po znieczuleniu ogólnym wykonano środkową szyjkę macicy w celu uzyskania dostępu do naczyń szyjnych u 13 świń (44,5 kg). Do prawej żyły szyjnej zewnętrznej chirurgicznie wprowadzono koszulkę 24-francuską (24); Osłonki 6-French umieszczono odpowiednio w lewej żyle szyjnej zewnętrznej, lewej żyle szyjnej wewnętrznej i prawej tętnicy szyjnej wspólnej. Po dożylnym podaniu 5000 jednostek heparyny niefrakcjonowanej, cewniki typu pigtail 5-French wprowadzono po prowadniku 0,035 cala zakończonym końcówką w kształcie litery J (Emerald, Cordis, Miami, FL) do aorty wstępującej i żyły głównej górnej. Do dwóch 4-dniowych skrzeplin świńskich o długości 5-6 cm i średnicy 1-2 cm wstrzyknięto 20 ml roztworu soli przez pochewkę 24-french za pomocą stożkowego adaptera 24. Zwężający się adapter umożliwiał nienaruszone wstrzyknięcie skrzepliny przez osłonę. Trzeci skrzeplinę wstrzyknięto 4 zwierzętom, ponieważ średnie ciśnienie w aorcie pozostało > 70 mm Hg lub średnie ciśnienie w tętnicy płucnej pozostało < 25 mm Hg po wstrzyknięciu 2 skrzeplin. Całkowita masa wstrzykniętego skrzepliny wynosiła 17,4 g. Spośród 13 świń 3 padły natychmiast po wstrzyknięciu skrzepliny z powodu wstrząsu kardiogennego. Dziesięć świń doznało wstrząsu kardiogennego, ale mimo to przeżyło; dwóch wymagało dożylnego podania epinefryny (bolus 1 mg) w przypadku głębokiego ogólnoustrojowego niedociśnienia tętniczego po wstrzyknięciu skrzepliny.

Trombektomia cewnikowa:

Trombektomię rozpoczęto natychmiast po uzyskaniu spadku średniego ciśnienia w aorcie poniżej 70 mm Hg lub wzrostu średniego ciśnienia w tętnicy płucnej > 25 mm Hg. Po embolizacji 260-centymetrowy drut wymiany z końcówką w kształcie litery J (Terumo, Leuven, Belgia) wprowadzano przez 24-francuską koszulkę do dystalnej prawej lub lewej tętnicy płucnej, omijając proksymalne miejsce okluzji. Cewnik do trombektomii został wprowadzony przez wymienny prowadnik, a następnie przesunięty do proksymalnego miejsca okluzji. Cewnik został delikatnie wycofany podczas aspiracji. Embolektomię przezcewnikową wykonano w głównej tętnicy płucnej, prawej i lewej głównej oraz prawej i lewej tętnicy płucnej dolnego płata, ale nie w tętnicach płucnych górnego płata ani w gałęziach segmentowych. Trombektomię przerywano, gdy tylko średnie ciśnienie w aorcie wzrosło do > 70 mm Hg lub średnie ciśnienie w tętnicy płucnej spadło do < 25 mm Hg, niezależnie od wyniku angiografii. U jednego zwierzęcia prawe, ale nie lewe płuco zatorowe pozostawiono bez leczenia w celu zbadania makroskopowych i mikroskopowych zmian spowodowanych zatorem; lewe płuco leczono cewnikiem Aspirex.

Sekcja zwłok:

Po resekcji en bloc serca i płuc zbadano makroskopowo wszystkie struktury serca, w tym prawy przedsionek, zastawkę trójdzielną, prawą komorę i zastawkę płucną, a także główną tętnicę płucną, prawą i lewą tętnicę płucną pod kątem pęknięcia, perforacji, rozwarstwienie lub krwotok. Próbki płuc badano makroskopowo pod kątem krwotoku, obrzęku lub niedodmy. Po częściowym utrwaleniu w 4% roztworze formaldehydu próbki płuc pocięto poprzecznie na 1 cm skrawki i oceniono makroskopowo pod kątem perforacji i rozwarstwienia leczonych i nieleczonych segmentów tętnicy płucnej. Po częściowym utrwaleniu w 4% roztworze formaldehydu próbki płuc pocięto poprzecznie na 1 cm skrawki i oceniono makroskopowo pod kątem perforacji i rozwarstwienia leczonych i nieleczonych segmentów tętnicy płucnej. Po całkowitym utrwaleniu reprezentatywne próbki (8-10 na płuco) zatopiono w parafinie, pocięto na skrawki o grubości 3 mikrometrów i wybarwiono hematoksyliną-eozyną i van Giesonem w połączeniu z metodą Weigerta do barwienia elastycznych włókien (Weigert-van Gieson) w celu oceny histologicznej integralności ściany naczynia. Mikroskopowe punkty końcowe obejmowały perforację, rozwarstwienie lub krwotok leczonych segmentów naczyniowych.

II. SZCZEGÓLNE CELE I HIPOTEZY

W wybranych szpitalach akademickich w Szwajcarii, Niemczech i Stanach Zjednoczonych zostanie wprowadzony protokół leczenia 50 pacjentów z masywną PE metodą przezskórnej trombektomii przezcewnikowej za pomocą urządzenia do trombektomii przezcewnikowej Aspirex PE. Planujemy zapisać co najmniej 10, ale nie więcej niż 20 pacjentów do Szpitala Uniwersyteckiego w Zurychu od października 2005 do września 2007.

Główne punkty końcowe:

1. Trombektomia z użyciem cewnika Aspirex wiąże się z natychmiastowym obniżeniem średniego ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP) oraz płucnego oporu naczyniowego (PVR).
2. Cewnik do trombektomii Aspirex nie powoduje perforacji/rozwarstwienia leczonych i nieleczonych struktur sercowo-naczyniowych, w tym prawej komory, zastawki trójdzielnej i płucnej ani tętnic płucnych, co oceniono za pomocą angiografii płucnej i echokardiografii.

Drugorzędowe punkty końcowe:

1. Trombektomia cewnikiem Aspirex wiąże się z poprawą przepływu w leczonych głównych i płatowych tętnicach płucnych, ocenianą angiograficznym wskaźnikiem Millera.
2. Nie będzie znaczącej mechanicznej hemolizy, co ocenia się na podstawie poziomu wolnej hemoglobiny w osoczu.
3. Śmiertelność wewnątrzszpitalna nie przekroczy 20%.

III. WYBÓR TEMATU

Kryteria przyjęcia

1. Pacjenci w wieku >=18 lat z zatorowością płucną i wstrząsem kardiogennym, definiowanym jako skurczowe ciśnienie tętnicze = 40 mmHg przez >= 15 minut lub trwające podawanie amin katecholowych z powodu ogólnoustrojowego niedociśnienia tętniczego
2. Częściowy lub całkowity ubytek wypełnienia w lewej i/lub prawej głównej tętnicy płucnej z powodu masywnej PE, oceniany za pomocą tomografii komputerowej klatki piersiowej lub konwencjonalnej angiografii płuc
3. Dysfunkcja prawej komory w badaniu echokardiograficznym: hipokineza skurczowa RV i/lub rozszerzenie RV (opcjonalnie)

4. Niepowodzenie trombolizy lub przynajmniej jedno z poniższych przeciwwskazań do trombolizy PE:

   • Aktywne krwawienie
   • Historia krwawienia śródczaszkowego
   • Operacja, poród, biopsja narządu, nakłucie nieściśliwego naczynia w ciągu 10 dni
   • Historia udaru
   • Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu 10 dni
   • Poważny uraz w ciągu 15 dni
   • Uraz głowy wymagający hospitalizacji w ciągu 1 roku
   • Aktywny rak ze znanym ryzykiem krwotoku
   • Neurochirurgia lub chirurgia okulistyczna w ciągu ostatniego roku
   • Płytki krwi 2.0
   • Ciąża

Kryteria wyłączenia

1. Zatorowość systemowa (paradoksalna) w obecności ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub przetrwałego otworu owalnego
2. Swobodne zakrzepy w prawym sercu, zakrzepy w lewym sercu
3. Oczekiwana długość życia z powodu choroby podstawowej poniżej jednego miesiąca

IV. REJESTRACJA PRZEDMIOTU

Lekarze opiekujący się pacjentami z PE zostaną poinformowani o protokole współczucia poprzez ogłoszenie na zebraniu personelu. Lekarze będą mieli wtedy możliwość poinformowania badaczy o potencjalnych kandydatach do badania. Włączenie pacjenta do niniejszego protokołu współczucia wymaga zgody: 1) odpowiedzialnego lekarza prowadzącego oraz 2) dyżurującego kardiologa interwencyjnego i dyżurującego chirurga sercowo-naczyniowego.

Ze względu na ograniczone rokowanie w przypadku masywnej PE pacjenci nie mogą wyrazić świadomej zgody na udział w tym protokole współczucia. Początkowo pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana od lekarza niezaangażowanego w protokół współczucia. Lekarz prowadzący uzyska pisemną świadomą zgodę u wszystkich pacjentów po zakończeniu trombektomii przez cewnik PE, jeśli pacjent wyrazi na to zgodę. Pacjent zostanie poproszony o udział w procedurach związanych z badaniem, w tym pomiarem stężenia hemoglobiny wolnej we krwi pobranej podczas zabiegu, echokardiografią 24-72 godzin po zabiegu oraz wywiadem telefonicznym 3-6 miesięcy po zabiegu.

V. PROCEDURY STUDIÓW

Procedury związane z badaniem są następujące:

1. pomiar stężenia hemoglobiny wolnej w osoczu po zakończeniu zabiegu w pracowni cewnikowania. Pięć ml krwi zostanie pobrane z istniejącego miejsca dostępu naczyniowego, bez konieczności dodatkowego nakłucia żyły.
2. echokardiografia 24-72 godziny po zabiegu w celu oceny powrotu funkcji prawej komory.
3. kontrola kliniczna w formie wywiadu telefonicznego 3-6 miesięcy po zabiegu.

A) Wyjściowe pomiary hemodynamiczne, angiografia płuc

1. Wpisz i przekreśl 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych.
2. Uzyskać dostęp naczyniowy, najlepiej do prawej żyły udowej, używając standardowej koszulki 12-F.
3. Wykonać ręczne wstrzyknięcie 5-10 ml kontrastu, aby wykluczyć zakrzepicę żyły biodrowej i głównej dolnej.

4. Można wymienić na 80-centymetrową koszulkę 12-F, aby: 1) zapewnić lepsze wsparcie przy wprowadzaniu urządzenia Aspirex do tętnic płucnych, 2) monitorować ciśnienie w prawej komorze lub w tętnicy płucnej podczas trombektomii oraz 3) wstrzykiwać środek kontrastowy do angiografii płucnej bez wyjmowania urządzenia do trombektomii z tętnicy płucnej.

   Alternatywnie można uzyskać dostęp do przeciwległej żyły udowej lub żyły szyjnej w celu wprowadzenia cewnika diagnostycznego do prawej komory lub głównego pnia płucnego.

5. Uzyskaj wykresy ciśnienia w prawym przedsionku, prawej komorze, tętnicy płucnej i nasycenia tlenem w prawym przedsionku i tętnicy płucnej. Uzyskaj wysycenie krwi tętniczej tlenem, jeśli koszulka tętnicza jest na miejscu lub udokumentuj wysycenie tlenem za pomocą pulsoksymetrii.
6. Wykonaj angiografię płuc za pomocą cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA). Angiografię filmową należy stosować tylko wtedy, gdy pacjent nie jest zaintubowany i nie może wstrzymać oddechu przez co najmniej 5-8 sekund. Standardowy cewnik Grollmana, standardowy cewnik z zakrzywionym pigtailem lub inny cewnik angiograficzny może być użyty do uzyskania pożądanej pozycji do angiografii płucnej. Wykonaj ręczne wstrzyknięcie kontrastu 5-10 cm3 końcówką cewnika w główny pień płucny, aby zlokalizować zator w prawej lub lewej głównej tętnicy płucnej. Wprowadź cewnik do prawej lub lewej tętnicy płucnej i wykonaj selektywną angiografię w projekcji czołowej, stosując 20 cm3 kontrastu na 2 sekundy za pomocą wstrzykiwacza mechanicznego. Nie należy stosować większych objętości kontrastu, aby uniknąć pogorszenia prawokomorowej niewydolności serca. Drugi standardowy widok (projekcja skośna tylna po tej samej stronie pod kątem 45 stopni) powinien być używany tylko wtedy, gdy dostępne jest obrazowanie dwupłaszczyznowe. W przypadku leczenia obu głównych tętnic płucnych należy wykonać selektywną angiografię dla obu płuc oddzielnie.

B) Trombektomia z cewnikiem Aspirex PE

1. Uzyskaj aktywowany czas krzepnięcia (ACT) i dostosuj dawkę heparyny, aby uzyskać ACT między 300 a 350, aby uniknąć nieprawidłowego działania urządzenia do trombektomii. Biwalirudynę (Angiox) można zastosować, jeśli u pacjenta wystąpiła małopłytkowość wywołana heparyną w wywiadzie.
2. Wprowadzić prowadnik Terumo o długości 0,035 cala i długości 260 cm z końcówką w kształcie litery J do cewnika angiograficznego i wprowadzić prowadnik do dystalnego płata lub proksymalnej gałęzi segmentowej, przekraczając miejsce zwarcia. Potwierdzić położenie drutu w tętnicy płucnej głównej i płatowej za pomocą ręcznego wstrzyknięcia kontrastu 5-10 ml. Wyjąć cewnik angiograficzny i wprowadzić cewnik Aspirex na prowadnik, używając narzędzia dynamometrycznego, aby przytrzymać prowadnik Terumo na miejscu.
3. Wprowadzić urządzenie Aspirex w proksymalne miejsce zamknięcia. Podczas trombektomii urządzenie Aspirex należy delikatnie wprowadzić do dystalnego miejsca zamknięcia, a następnie odciągnąć, kontynuując aspirację. Podczas trombektomii należy delikatnie obracać urządzenie Aspirex, aby umożliwić maksymalny kontakt portu aspiracji w kształcie litery L ze skrzepliną. Maksymalny czas jednego przejścia trombektomii nie powinien przekraczać 10 sekund, aby uniknąć zajęcia ściany naczynia podczas aspiracji i niepotrzebnej utraty krwi. Nie wprowadzać urządzenia Aspirex do tętnic segmentowych, aby uniknąć perforacji lub rozwarstwienia. Trombektomię należy przerwać, gdy tylko ciśnienie tętnicze wzrośnie lub obniży się w tętnicy płucnej, niezależnie od wyniku angiografii. Urządzenia Aspirex nie należy używać bez drutu Terumo.
4. W celu rekanalizacji głównych lub płatowych tętnic płucnych i poprawy hemodynamiki może być konieczne wykonanie kilku zabiegów trombektomii. Jeśli konieczne jest leczenie obu tętnic płucnych, wymień urządzenie Aspirex na przewód typu pigtail, cewnik uniwersalny lub inny cewnik angiograficzny, aby sondować przeciwstronną tętnicę płucną drutem Terumo, a następnie powtórzyć krok 3.

C) Pomiary hemodynamiczne po trombektomii i angiografia płuc

1. Po zakończeniu trombektomii uzyskaj wykresy ciśnienia w prawym przedsionku, prawej komorze, tętnicy płucnej oraz saturację w prawym przedsionku i tętnicy płucnej. Uzyskaj wysycenie krwi tętniczej tlenem, jeśli koszulka tętnicza jest na miejscu lub udokumentuj wysycenie tlenem za pomocą pulsoksymetrii.
2. Wykonać selektywną angiografię płuc leczonych płuc w widoku z przodu, stosując 20 cm3 kontrastu na 2 sekundy za pomocą wstrzykiwacza mechanicznego. Drugi standardowy widok (projekcja skośna tylna ipsilateralna pod kątem 45 stopni) powinien być używany tylko wtedy, gdy dostępne jest obrazowanie dwupłaszczyznowe, aby uniknąć niepotrzebnego przeciążenia objętościowego.
3. Jeśli ma być założony filtr do żyły głównej dolnej, należy to zrobić po zakończeniu trombektomii.

D) Stężenie wolnej hemoglobiny w osoczu po trombektomii

Pobrać próbkę krwi z osłony żylnej do pomiaru stężenia wolnej hemoglobiny w osoczu

E) Echokardiografia 24 do 72 godzin po trombektomii

Echokardiografia zostanie wykonana 24-72 godziny po trombektomii w celu oceny funkcji prawej komory, rozstrzeni prawej komory, funkcji zastawki trójdzielnej i płucnej oraz w celu uregulowania wysięku osierdziowego.

F) Obserwacja kliniczna

Obserwacja kliniczna zostanie przeprowadzona w formie wywiadu telefonicznego 3-6 miesięcy po zabiegu. Celem jest określenie objawów i przeżycie.

VI. ANALIZA BIOSTATYSTYCZNA

A) Założenia dotyczące wielkości próby

Liczebność próby obliczono na podstawie badania 20 pacjentów z masywną PE, u których przezskórna interwencja cewnikowa wiązała się z natychmiastową redukcją średniego PAP z 31,6 do 28,8 mm Hg (15).

Szacunkowa wielkość próby dla porównania wartości średniej z wartością hipotetyczną w jednej próbie (STATA Corporation):

alfa = 0,05 (dwustronny) Moc (beta) = 90% Średnia wyjściowa PAP (mm Hg) = 31 Średnia wyjściowa PAP odchylenie standardowe = 6 Średnia kontrolna PAP (mm Hg) = 28 Szacunkowa wielkość próby n = 43

B) Analiza danych

Przeprowadzimy testy ANOVA z powtarzanymi pomiarami, aby porównać linię podstawową z pomiarami kontrolnymi, z poprawką Bonferroniego dla wielokrotnych porównań. Porównywane będą następujące zmienne ciągłe przed i po trombektomii: średnie PAP, PVR, pojemność minutowa serca, wskaźnik sercowy, skurczowe ciśnienie tętnicze w mankiecie, angiograficzny wskaźnik Millera.

VII. ZAGROŻENIA I DYSKOMFORT

Główne zagrożenia związane z angiografią płucną i trombektomią przezcewnikową PE obejmują perforację i rozwarstwienie struktur sercowo-naczyniowych oraz leczonych lub nieleczonych tętnic płucnych, z najpoważniejszymi konsekwencjami tamponady osierdzia, krwiaka opłucnej i krwotoku płucnego. Ryzyko tych powikłań podczas diagnostycznej angiografii płuc jest mniejsze niż 0,5%, ale mogą one występować częściej podczas trombektomii płucnej. Aby zminimalizować ryzyko perforacji lub rozwarstwienia, trombektomię należy wykonywać tylko w tętnicach głównych i płatowych, a nie w segmentowych tętnicach płucnych. Trombektomię należy zakończyć natychmiast po uzyskaniu poprawy hemodynamicznej, niezależnie od wyniku angiografii. Ponadto trombektomia przezcewnikowa musi być wykonana z zabezpieczeniem chirurgicznym, tj. przy natychmiastowej dostępności zespołu kardiochirurgicznego oraz sali operacyjnej z krążeniem pozaustrojowym. W przypadku perforacji kardiolog interwencyjny odwróci lub zminimalizuje antykoagulację, założy dren osierdziowy lub założy cewnik balonowy w celu zakrycia miejsca perforacji naczyniowej.

Wstrzyknięcie środka kontrastowego jest wymagane w celu zlokalizowania utrudniających zatorowość płucną i kontrolowania powodzenia zabiegu trombektomii. Istnieje ryzyko pogorszenia niewydolności prawej komory po podaniu kontrastu u pacjentów z masywną zatorowością płucną. Objętość i szybkość wstrzykiwania kontrastu należy zatem zminimalizować u pacjentów z PAP w fazie końcoworozkurczowej > 25 mm Hg.

Inne potencjalne powikłania to arytmia, niedomykalność zastawki trójdzielnej lub płucnej, powikłania dostępu naczyniowego, w tym krwiak, tętniak rzekomy lub przetoka przedsionkowo-komorowa oraz reakcja anafilaktyczna na kontrast jodowy. Krwawienie może wystąpić w dowolnym miejscu w wyniku antykoagulacji za pomocą dożylnej heparyny niefrakcjonowanej. Niewydolność nerek może wystąpić w wyniku stosowania kontrastu jodowego do angiografii płucnej, szczególnie u pacjentów z istniejącą wcześniej dysfunkcją nerek.

Wadą urządzenia Aspirex jest pobieranie krwi podczas trombektomii. Długotrwała aspiracja może potencjalnie spowodować pogorszenie parametrów hemodynamicznych u pacjentów ze wstrząsem związanym z PE. U pacjentów z masywną skrzepliną może być konieczna przedłużona trombektomia w celu odwrócenia wstrząsu kardiogennego, ale może to spowodować znaczną utratę krwi. W takiej sytuacji może być konieczne przetoczenie 1 lub 2 jednostek koncentratu krwinek czerwonych.

Trombektomia przezcewnikowa może czasami być nieskuteczna w usuwaniu centralnie zlokalizowanych zatorów płucnych i odwracaniu wstrząsu kardiogennego. W przypadku nieudanej trombektomii przezcewnikowej należy wówczas rozważyć embolektomię chirurgiczną.

Sponsor badania, firma Straub Medical AG, Wangs, Szwajcaria, zawarła umowę ubezpieczenia na pokrycie kosztów związanych z uszkodzeniem urządzenia lub śmiercią. Ponieważ śmiertelność z powodu masywnej PE jest niezwykle wysoka, a pacjenci mogą umrzeć pomimo technicznie udanej procedury, ubezpieczenie nie obejmuje zdarzeń, które nie są związane z uszkodzeniem urządzenia.

VIII. EWENTUALNE ZYSKI

Trombektomia przezcewnikowa w leczeniu masywnej PE może szybko odwrócić ostrą niewydolność prawej komory i wstrząs kardiogenny, a zatem potencjalnie ratuje życie. Trombektomia przezcewnikowa stanowi jedyną strategię reperfuzji, gdy istnieją przeciwwskazania do trombolizy lub gdy chirurgiczna embolektomia jest niewykonalna lub trudno dostępna. Ponadto trombektomia przezcewnikowa jest małoinwazyjną terapią interwencyjną bez konieczności stosowania krążenia pozaustrojowego w warunkach niewydolności prawej komory. Jeśli oprócz leczenia przeciwzakrzepowego nie zostanie rozpoczęte leczenie reperfuzyjne, w tym tromboliza, trombektomia przezcewnikowa lub embolektomia chirurgiczna, ryzyko zgonu podczas hospitalizacji u pacjentów z masywną PE przekracza 30% (7,10).

Standardowa terapia trombolityczna wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poważnego krwotoku, a krwotok śródczaszkowy zgłaszano nawet u 3% pacjentów z masywną PE (1). W porównaniu z trombolizą trombektomia przezcewnikowa powoduje mniej ogólnoustrojowych powikłań krwotocznych, w tym najpoważniejsze powikłanie krwotoku śródczaszkowego.

IX. MONITORING I ZAPEWNIANIE JAKOŚCI

Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego (AERF) musi zostać wypełniony przez badacza ośrodka lub licencjonowanego lekarza współbadacza i przesłany faksem na adres:

1. Sponsor (Straub Medical AG) oraz
2. lokalnej komisji etycznej w ciągu 24 godzin od wystąpienia zdarzenia.

Sponsor niezwłocznie przekaże AERF do:

1. główny badacz,
2. SWISSMEDIC i
3. inspektor ds. monitorowania bezpieczeństwa danych (DSMO).

X. INSPEKTOR MONITORINGU BEZPIECZEŃSTWA DANYCH (DSMO)

Prof. Stavros Konstandinides ze Szpitala Uniwersyteckiego w Göttingen jest ekspertem w dziedzinie zatorowości płucnej, który będzie pełnić funkcję Data Safety Monitoring Officer (DSMO). Sponsor jest odpowiedzialny za zgłaszanie wszelkich zdarzeń niepożądanych do DSMO, jak opisano powyżej. Ponadto DSMO dokona przeglądu punktów końcowych dotyczących bezpieczeństwa po każdych 10 włączonych pacjentach. DSMO może zasugerować przedwczesne zakończenie badania ze względu na obawy dotyczące bezpieczeństwa pacjentów.