Katetertrombektomi hos patienter med massiv lungemboli

Officiell titel: Compassionate Use of Catheter Thrombectomy (Aspirex 11F) hos patienter med massiv lungemboli

Ansvarig utredare: Nils Kucher, MD, Cardiovascular Division, Interventional Cardiology, Andreas Grüntzig Catheterization Laboratories, Raemistrasse 100 University Hospital Zurich, 8091 Zürich, Schweiz, Telefon: +41 1 255 8762, kuchernils@yahoo.com

Sponsor: Straub Medical AG, Straubstrasse, 73 23 Wangs, Schweiz

29 augusti 2005

I. BAKGRUND OCH BETYDNING

A) Historisk bakgrund

Akut lungemboli (PE) är en potentiellt livshotande sjukdom med en total 3-månaders dödlighet som överstiger 15 %, med högerkammardysfunktion (RV) som den vanligaste dödsorsaken (1). 30-dagarsdödligheten hos patienter med massiv PE, definierad som kardiogen chock eller ett systemiskt systoliskt tryck < 90 mm Hg, överstiger 30 %. Hos patienter med massiv PE kan systemisk trombolys (2) eller kirurgisk embolektomi (3-5) utöver antikoagulering vara livräddande, vilket underlättar snabb reversering av RV-svikt och kardiogen chock. Kateterriktad trombolys syftar till att påskynda koagellys och uppnå snabb reperfusion av lungartärer (6). Snabb rekanalisering av lungartärerna genom trombolys (7,8) eller embolektomi (4) kan förbättra funktionsklassen, minska risken för återfall och förhindra kronisk tromboembolisk pulmonell hypertoni. Emellertid är cirka 35 % av patienterna inte kvalificerade för trombolys på grund av stora kontraindikationer, såsom nyligen genomförd operation, trauma eller cancer (9). PE-trombolys åtföljs av en särskilt hög risk för blödningskomplikationer. Bland 304 patienter från International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) som fick PE-trombolys drabbades 66 (21,7%) av större blödningar och 9 (3,0%) hade intrakraniell blödning (1).

Få tertiärvårdscentra erbjuder akut kirurgisk embolektomi med tillgänglighet dygnet runt (3). Denna operation kräver en median sternotomi, cirkulationsstopp med kardiopulmonell bypass och snitt av de viktigaste lungartärerna. I de två största PE-registren användes kirurgisk embolektomi hos endast 1 % av patienterna med massiv PE och kardiogen chock.

Det enda alternativet till trombolys eller kirurgisk embolektomi för att reversera PE-relaterad höger hjärtsvikt och kardiogen chock är perkutan katetertrombektomi (10,11). Katetertrombektomi är särskilt viktig när kontraindikationer för trombolys föreligger eller när kirurgisk embolektomi inte är möjlig eller inte tillgänglig.

En idealisk perkutan PE-trombektomikateter bör vara: 1) mycket manövrerbar för att tillåta snabb höger hjärtpassage och avancemang in i stora lungartärer, 2) effektiv för att avlägsna obstruerande tromber från stora lungartärer för att underlätta snabb förbättring av hemodynamiken, reversering av höger hjärtsvikt och kardiogenicitet. chock och 3) säker utan att orsaka skada på hjärtstrukturer och lungartärer, och utan att orsaka signifikant blodförlust, distal trombosemboli och mekanisk hemolys. En idealisk PE-trombektomikateteranordning är för närvarande inte tillgänglig.

Greenfield sugembolektomikatetern har varit tillgänglig längst och är den enda PE-kateteranordning som godkänts av Food and Drug Administration (12,13). Dess begränsningar inkluderar emellertid en mycket stor kateterstorlek, som kräver en kirurgisk nedskärning vid det venösa punkteringsstället, såväl som dess styvhet, med svårighet att manipulera katetern till önskad plats i det pulmonella vaskulära trädet. Dessutom finns det en avsevärd risk för reembolisering eftersom aspirationstrycket kanske inte är tillräckligt för att hålla tromben på plats medan katetern tas bort med tromben instängd i suglocket. Trombfragmentering utan embolektomi med hjälp av ballongangioplastik eller rotationskateter från pigtail har också rapporterats (15-17). Makroembolisering kan dock orsaka ytterligare försämring av hemodynamiken när en stor centralt placerad tromb bryter och emboliserar i en tidigare icke-obstruerad lobargren (17). Flera mekaniska eller reolytiska embolektomianordningar, inklusive Angiojet (Possis, Minneapolis, MN), Amplatz "clot buster" (BARD-Microvena, White Bear Lake, MN) eller Hydrolyser (Cordis, Warren, NJ), var inte konstruerade för användning i de stora huvudlungartärerna men undersöktes i små PE-kohortstudier (18-23). Dessa kateteranordningar har begränsad effektivitet för att behandla massiv PE och plågas av komplikationer som inkluderar mekanisk hemolys och makro- eller mikroembolisering (23). Mekanisk hemolys uppstår när macererat blod eller tromb inte avlägsnas av katetern. Övergående mekanisk hemolys av 24-48 timmars varaktighet rapporterades efter katetertrombektomi, särskilt med Amplatz-anordningen och med hydrodynamiska anordningar såsom Angiojet-katetern (23).

Katetertrombektomi används endast hos upp till 5 % av patienterna med massiv PE och kardiogen chock (1). Sammanfattningsvis kan potentiellt livräddande terapi, inklusive kirurgisk embolektomi eller katetrombektomi, avstå hos upp till 30 % av patienterna med massiv PE och kontraindikation för trombolys.

B) Trombektomianordningen för Aspirex PE-kateter

En idealisk perkutan PE-trombektomikateter bör vara: 1) mycket manövrerbar för att tillåta snabb höger hjärtpassage och avancemang in i stora lungartärer, 2) effektiv för att avlägsna obstruerande tromber från stora lungartärer för att underlätta snabb förbättring av hemodynamiken, reversering av höger hjärtsvikt och kardiogenicitet. chock och 3) säker utan att orsaka skada på hjärtstrukturer och lungartärer, och utan att orsaka signifikant blodförlust, distal trombosemboli och mekanisk hemolys. En idealisk PE-trombektomikateteranordning är för närvarande inte tillgänglig.

Aspirex-katetertrombektomianordningen (Straub Medical, Wangs, Schweiz) är speciellt designad och utvecklad för perkutan interventionell behandling av PE i lungartärer, med en kaliber av 6-14 mm. Den centrala delen av katetersystemet är en höghastighetsrotationsspiral inuti kateterkroppen som: 1) skapar undertryck genom en L-formad aspirationsport vid kateterspetsen, 2) macererar aspirerad tromb och 3) tar bort macererad tromb. Aspirationskapaciteten hos Aspirex-apparaten justerades för att avlägsna tromb från obstruerade stora lungartärer och för att minimera risken för vaskulär kollaps och kärlväggsingrepp. Detta uppnåddes genom att justera anordningens kaliber, stigningen på rotationsspolen, motorhastighet och storlek eller konfiguration av aspirationsporten vid kateterspetsen.

Aspirerat blod kyls av och smörjer katetersystemet. Utformningen av Aspirex-katetern tillåter inte recirkulation av aspirerat blod. I statiska in vitro-tester med humana blodprover var aspiration med Aspirex-enheten inte associerad med en ökning av plasmafritt hemoglobin (24). Kateterintroduktion och trombektomi kräver användning av ett 12-franskt hölje som sätts in i den inre halsvenen eller lårbensvenen. En kateter med pigtail eller ballongspets krävs för att placera en utbytesguidetråd i lungartären. Aspirex-enheten införs sedan över tråden. Ett 80 cm 12-franskt hölje istället för ett 12-franskt hölje av standardstorlek kan användas för att: 1) ge mer stöd för att introducera Aspirex-enheten i lungartärerna, 2) för att övervaka trycket i höger kammare eller lungartärer, och 3 ) för att injicera kontrastmedel för pulmonell angiografi. Den distala delen av kateterskaftet har förbättrad flexibilitet, vilket underlättar höger hjärtpassage och selektiv avancemang in i proximala lungartärer (tabell 1).

Tabell 1 Tekniska specifikationer för Aspirex PE trombektomikateter (24)

• Längd 120 cm
• Maximal ytterdiameter 11 F
• Mantelkompatibilitet 12 F
• Styrtrådskompatibilitet Hydrofil, 0,035 tum, längd 260 cm
• Kateterkropp Polyuretan, rostfritt stål, perfluoretylenpropylen
• Flexibel kateterspetslängd 41 cm
• Motor-kateteranslutning magnetisk koppling med vridmomentlås
• Rotationshastighet 32 ​​500 rpm
• Varvtal vridmoment 25 mNm
• Maximalt aspirationstryck (*) 11,3 kPA
• Minsta kateterböjningsradie 21 mm (*) mätt i ett slutet statiskt in vitro-system.

C. In vivo-tester

Lungemboli (24):

Efter allmän anestesi utfördes en median cervikotomi för att få tillgång till halskärl hos 13 grisar (44,5 kg). Ett 24-franskt hölje fördes kirurgiskt in i den högra yttre halsvenen (24); 6-franska höljen placerades i den vänstra yttre halsvenen, den vänstra interna halsvenen respektive den högra gemensamma halspulsådern. Efter intravenös administrering av 5000 enheter ofraktionerat heparin, fördes 5-franska fläsksvanskatetrar fram över en 0,035-tums guidetråd med J-spets (Emerald, Cordis, Miami, FL) in i den uppåtgående aortan och den övre hålvenen. Två gris 4 dagar gamla tromber, 5-6 cm i längd och 1-2 cm i diameter, injicerades med 20 ml saltlösning genom det 24-franska höljet med användning av en avsmalnande adapter 24. Den avsmalnande adaptern tillät intakt injektion av tromber genom höljet. En tredje tromb injicerades i 4 djur eftersom medelaortatrycket förblev > 70 mm Hg eller medeltrycket i lungartären förblev < 25 mm Hg efter injektion av 2 tromber. Total vikt av injicerad tromb var 17,4 g. Av de 13 grisarna dog 3 omedelbart efter trombosinjektion på grund av kardiogen chock. Tio grisar utvecklade kardiogen chock men överlevde ändå; två krävde intravenös epinefrin (bolus på 1 mg) för djupgående systemisk arteriell hypotension efter trombeinjektion.

Kateter trombektomi:

Trombektomi initierades omedelbart efter att ett genomsnittligt aortatryck minskat till mindre än 70 mm HG eller en ökning av det genomsnittliga lungartärtrycket till > 25 mm Hg uppnåddes. Efter embolisering fördes en 260 cm J-spets utbytesledning (Terumo, Leuven, Belgien) fram via det 24-franska höljet in i den distala högra eller vänstra lungartären och passerade det proximala ocklusionsstället. Trombektomikatetern infördes över utbytesstyrtråden och fördes sedan fram till ett proximalt ocklusionsställe. Kateteranordningen drogs försiktigt tillbaka under aspirationen. Kateter embolektomi utfördes i huvudlungartären, höger och vänster huvud- och höger och vänster nedre lob lungartärer men inte i övre lungartärer eller segmentala grenar. Trombektomi avbröts så snart det genomsnittliga aortatrycket ökade till > 70 mmHg eller det genomsnittliga lungartärtrycket minskade till < 25 mmHg, oavsett det angiografiska resultatet. Hos ett djur lämnades den högra men inte vänster emboliserade lungan obehandlad för att undersöka makroskopiska och mikroskopiska förändringar på grund av embolisering; vänster lunga behandlades med Aspirex-katetern.

Obduktion:

Efter en bloc resektion av hjärtat och lungorna undersöktes alla hjärtstrukturer makroskopiskt, inklusive höger förmak, trikuspidalklaff, höger kammare och lungklaff, samt huvudlungartären, höger och vänster lungartär för bristning, perforation, dissektion eller blödning. Lungprover undersöktes makroskopiskt med avseende på blödning, ödem eller atelektas. Efter partiell fixering i 4 % formaldehydlösning, skars lungprover tvärs i 1-cm sektioner och utvärderades makroskopiskt för perforering och dissektion av behandlade och obehandlade lungartärsegment. Efter partiell fixering i 4 % formaldehydlösning skars lungprover transversalt i 1-cm sektioner och utvärderades makroskopiskt för perforering och dissektion av behandlade och obehandlade lungartärsegment. Efter fullständig fixering paraffinbäddades representativa prover (8-10 per lunga), skars i 3 mikrometers sektioner och färgades med hematoxylin-eosin och van Gieson kombinerat med Weigerts metod för elastisk fiberfärgning (Weigert-van Gieson) för histologisk utvärdering av kärlväggens integritet. De mikroskopiska ändpunkterna inkluderade perforering, dissektion eller blödning av behandlade vaskulära segment.

II. SPECIFIKA MÅL OCH HYPOTES

Vi kommer att introducera ett protokoll för compassionate use för att behandla 50 patienter med massiv PE genom perkutan katetertrombektomi på utvalda akademiska sjukhus i Schweiz, Tyskland och USA, med hjälp av Aspirex PE-katetertrombektomiapparaten. Vi planerar att registrera minst 10 men inte fler än 20 patienter vid universitetssjukhuset i Zürich från oktober 2005 till september 2007.

Primära slutpunkter:

1. Trombektomi med Aspirex-kateterenheten är associerad med en omedelbar minskning av medeltrycket i lungartären (PAP) och pulmonellt vaskulärt motstånd (PVR).
2. Aspirex trombektomikateter orsakar inte perforering/dissektion av behandlade och obehandlade kardiovaskulära strukturer, inklusive höger kammare, trikuspidal och lungklaff, eller lungartärerna, enligt bedömning av pulmonell angiografi och ekokardiografi.

Sekundära slutpunkter:

1. Trombektomi med Aspirex-kateteranordningen är associerad med förbättrat flöde i de behandlade huvud- och lobar lungartärerna, enligt bedömning av det angiografiska Miller-indexet.
2. Det kommer inte att ske någon signifikant mekanisk hemolys, bedömd med halter av fritt hemoglobin i plasma.
3. Dödligheten på sjukhus kommer inte att överstiga 20 %.

III. ÄMNESVAL

Inklusionskriterier

1. Patienter >=18 år med lungemboli och kardiogen chock, definierat som ett systoliskt arteriellt tryck = 40 mmHg i >= 15 minuter, eller pågående administrering av katekolaminer för systemisk arteriell hypotension
2. Subtotal eller total fyllnadsdefekt i vänster och/eller höger huvudlungartär på grund av massiv PE, bedömd med datortomografi av bröstkorgen eller genom konventionell lungangiografi
3. Höger ventrikulär dysfunktion vid ekokardiografi: RV systolisk hypokinesi och/eller RV-dilatation (valfritt)

4. Misslyckad trombolys eller åtminstone en av följande kontraindikationer mot PE-trombolys finns:

   • Aktiv blödning
   • Historik av intrakraniell blödning
   • Kirurgi, förlossning, organbiopsi, punktering av ett icke-kompressibelt kärl inom 10 dagar
   • Historia av stroke
   • Gastrointestinal blödning inom 10 dagar
   • Betydande trauma inom 15 dagar
   • Huvudskada som kräver sjukhusvård inom 1 år
   • Aktiv cancer med känd blödningsrisk
   • Neurokirurgi eller oftalmologisk kirurgi under det senaste året
   • Blodplättar 2.0
   • Graviditet

Exklusions kriterier

1. Systemisk (paradoxal) emboli i närvaro av en förmaksseptumdefekt eller patent foramen ovale
2. Fritt flytande höger hjärttrombi, vänster hjärttrombi
3. Förväntad livslängd på grund av underliggande sjukdom mindre än en månad

IV. ÄMNESANMÄLAN

Läkare som tar hand om PE-patienter kommer att göras medvetna om protokollet för compassionate use med ett meddelande vid ett personalmöte. Läkare kommer då att ha möjlighet att informera utredarna om potentiella kandidater för studien. Registrering av en patient i detta protokoll för användning av medkännande kräver överenskommelse från: 1) ansvarig behandlande läkare och 2) jourhavande interventionskardiolog och jourhavande kardiovaskulär kirurg.

På grund av den begränsade prognosen med massiv PE, kan patienter inte ge informerat samtycke till att delta i detta protokoll för användning av medkännande. Inledningsvis kommer skriftligt informerat samtycke att erhållas från en läkare som inte är involverad i protokollet för compassionate use. Läkarutredare kommer att inhämta skriftligt informerat samtycke hos alla patienter efter avslutad PE-katetertrombektomi om patienten har samtycke. Patienten kommer att bli ombedd att delta i studierelaterade procedurer, inklusive mätning av plasmafritt hemoglobin från blod som erhållits under proceduren, ekokardiografi 24-72 timmar efter ingreppet och en telefonintervju 3-6 månader efter ingreppet.

V. STUDIEPROCEDURER

De studierelaterade procedurerna är följande:

1. mätning av plasmafritt hemoglobin efter avslutad ingrepp i kateteriseringslaboratoriet. Fem ml blod kommer att tas ut från ett befintligt vaskulärt tillträdesställe, utan behov av ytterligare venpunktion.
2. ekokardiografi 24-72 timmar efter ingreppet för att bedöma återhämtningen av högerkammarfunktionen.
3. klinisk uppföljning genom telefonintervju 3-6 månader efter ingreppet.

A) Hemodynamiska baslinjemätningar, pulmonell angiografi

1. Typ och korsa 2 enheter packade röda blodkroppar.
2. Få vaskulär åtkomst, helst den högra lårbensvenen med en standard 12-F-slida.
3. Utför en manuell injektion med 5-10 ml kontrast för att utesluta iliaca och inferior vena cava-trombos.

4. Kan bytas ut mot ett 80 cm 12-F-hölje för att: 1) ge mer stöd för att introducera Aspirex-enheten i lungartärerna, 2) för att övervaka högerkammar- eller lungartärtryck under trombektomi, och 3) för att injicera kontrast för lungangiografi utan att ta bort trombektomianordningen från lungartären.

   Alternativt kan den kontralaterala lårbensvenen eller halsvenen nås för att föra fram en diagnostisk kateter in i höger ventrikel eller huvudpulmonell trunk.

5. Skaffa tryckspår från höger förmak, höger kammare, lungartär och syremättnad från höger förmak och lungartär. Skaffa arteriell syremättnad om artärhöljet är på plats eller dokumentera syremättnad med pulsoximetri.
6. Utför pulmonell angiografi med digital subtraktionsangiografi (DSA). Cine angiografi ska endast användas om patienten inte är intuberad och inte kan hålla andan i minst 5-8 sekunder. Standard Grollman-katetern, standardböjd pigtail-kateter eller annan angiografisk kateter kan användas för att uppnå den önskade positionen för pulmonell angiografi. Utför en manuell injektion av 5-10 cc kontrast med kateterspetsen i lunghuvudstammen för att lokalisera emboli i höger eller vänster huvudlungartär. För fram katetern i höger eller vänster lungartär och utför selektiv angiografi i frontalvyn med 20 cc kontrast per 2 sekunder via en kraftinjektor. Högre kontrastvolymer bör inte användas för att undvika förvärring av höger hjärtsvikt. Den andra standardvyn (45 graders ipsilateral bakre snedvy) bör endast användas när tvåplansavbildning är tillgänglig. Om båda huvudlungartärerna ska behandlas ska selektiv angiografi utföras för båda lungorna separat.

B) Aspirex PE kateter trombektomi

1. Skaffa den aktiverade koagulationstiden (ACT) och justera heparindosen för att uppnå en ACT mellan 300 och 350 för att undvika fel på trombektomianordningen. Bivalirudin (Angiox) kan användas om patienten har en historia av heparininducerad trombocytopeni.
2. För in en 0,035 tum, 260 cm utbyteslängd J-tippad Terumo-tråd i den angiografiska katetern och för tråden in i en distal lobar eller proximal segmentell gren genom att korsa ocklusionsstället. Bekräfta trådpositionen i huvud- och lobar lungartärerna med en manuell injektion av 5-10 ml kontrast. Ta bort den angiografiska katetern och för in Aspirex-kateterenheten över tråden med ett vridmoment för att hålla Terumo-tråden på plats.
3. För fram Aspirex-enheten till det proximala ocklusionsstället. Under trombektomi ska Aspirex-enheten försiktigt föras fram till det distala ocklusionsstället och sedan dras tillbaka medan aspirationen fortsätter. Under trombektomi, rotera Aspirex-enheten försiktigt för att möjliggöra maximal kontakt mellan den L-formade aspirationsporten och tromben. Den maximala tiden för en trombektomipassage bör inte överstiga 10 sekunder för att undvika ingrepp i kärlväggen under aspiration och onödig blodförlust. För inte fram Aspirex-enheten i segmentartärer för att undvika perforering eller dissektion. Trombektomi bör avbrytas så snart det systemiska artärtrycket ökar eller pulmonellartärtrycket minskar, oavsett angiografiskt resultat. Aspirex-enheten ska inte användas utan Terumo-kabeln.
4. Flera trombektomipassager kan krävas för att rekanalisera huvud- eller lobar lungartärerna och för att förbättra hemodynamiken. Om båda lungartärerna behöver behandlas, byt ut Aspirex-enheten mot en pigtail, multifunktionskateter eller annan angiografisk kateter för att sondera den kontralaterala lungartären med Terumo-tråden och upprepa steg 3.

C) Hemodynamiska mätningar efter trombektomi och pulmonell angiografi

1. Efter avslutad trombektomi, erhåll tryckspår från höger förmak, höger kammare, lungartär och syremättnad från höger förmak och lungartär. Skaffa arteriell syremättnad om artärhöljet är på plats eller dokumentera syremättnad med pulsoximetri.
2. Utför selektiv pulmonell angiografi av de behandlade lungorna i frontvyn med 20 cc kontrast per 2 sekunder via en kraftinjektor. Den andra standardvyn (45 grader ipsilateral bakre snedvy) bör endast användas om biplansavbildning är tillgänglig för att undvika onödig volymöverbelastning.
3. Om ett inferior vena cava-filter ska sättas in måste detta göras efter avslutad trombektomi.

D) Plasmafritt hemoglobinnivå efter trombektomi

Ta ett blodprov från det venösa höljet för mätning av plasmafritt hemoglobin

E) Ekokardiografi 24 till 72 timmar efter trombektomi

Ekokardiografi kommer att utföras 24-72 timmar efter trombektomi för att utvärdera höger ventrikulär funktion, höger ventrikulär dilatation, trikuspidal- och lungklaffsfunktion och för att styra vår perikardiell utgjutning.

F) Klinisk uppföljning

Klinisk uppföljning kommer att göras genom telefonintervju 3-6 månader efter ingreppet. Syftet är att fastställa symtom och överlevnad.

VI. BIOSTATISTISK ANALYS

A) Antaganden om provstorlek

Provstorleksberäkningen baserades på en studie av 20 patienter med massiv PE där perkutan kateterintervention var associerad med en omedelbar minskning av medel-PAP från 31,6 till 28,8 mm Hg (15).

Uppskattad urvalsstorlek för jämförelse av medelvärde och hypotesvärde (STATA Corporation):

alfa = 0,05 (tvåsidig) Effekt (beta) = 90 % Baslinjemedelvärde PAP (mm Hg) = 31 Baslinjemedelvärde PAP standardavvikelse = 6 Uppföljningsmedelvärde PAP (mm Hg) = 28 Uppskattad provstorlek n = 43

B) Dataanalys

Vi kommer att utföra upprepade mätningar ANOVA-tester för att jämföra baslinje med uppföljningsmätningar, med Bonferronis justering för flera jämförelser. Följande kontinuerliga variabler kommer att jämföras före och efter trombektomi: medelvärde av PAP, PVR, hjärtminutvolym, hjärtindex, systoliskt arteriellt manschetttryck, angiografiskt Miller-index.

VII. RISKER OCH OBEHAG

Stora risker från pulmonell angiografi och PE-katetertrombektomi inkluderar perforering och dissektion av kardiovaskulära strukturer och av behandlade eller obehandlade lungartärer, med perikardiell tamponad, hemothorax och lungblödning som de allvarligaste konsekvenserna. Risken för dessa komplikationer under diagnostisk lungangiografi är mindre än 0,5 % men de kan förekomma oftare under pulmonell trombektomi. Trombektomi bör endast utföras i huvud- och lobar och inte i segmentella lungartärer för att minimera risken för perforering eller dissektion. Trombektomi bör avbrytas så snart hemodynamisk förbättring uppnås, oavsett angiografiskt resultat. Dessutom måste katetertrombektomi utföras med kirurgisk back-up, det vill säga med omedelbar tillgång till ett kardiovaskulärt kirurgiskt team och en operationssal med kardiopulmonell bypass. I händelse av en perforering kommer den interventionella kardiologen att vända eller minimera antikoagulering, föra in ett perikardrän eller placera en ballongkateter för att täcka det vaskulära perforeringsstället.

Injektion av kontrastmedel krävs för att lokalisera obstruerande lungemboli och för att kontrollera framgången för trombektomiproceduren. Det finns risk för försämring av högerkammarsvikt med kontrastinjektion hos patienter med massiv lungemboli. Kontrastinjektionsvolymerna och -hastigheterna måste därför minimeras hos patienter med enddiastolisk PAP > 25 mm Hg.

Andra potentiella komplikationer inkluderar arytmi, trikuspidal eller pulmonisk uppstötning, komplikationer av vaskulär tillgång, inklusive hematom, pseudoaneurysm eller AV-fistel, och anafylaktisk reaktion på jodkontrast. Blödning kan förekomma var som helst från antikoagulering med intravenöst ofraktionerat heparin. Njursvikt kan uppstå på grund av användning av jodkontrast för pulmonell angiografi, särskilt hos patienter med redan existerande njurdysfunktion.

En nackdel med Aspirex-enheten är att blod extraheras under trombektomi. Långvarig aspiration kan potentiellt orsaka hemodynamisk försämring hos patienter med PE-relaterad chock. Hos patienter med en massiv trombbelastning kan långvarig trombektomi krävas för att vända kardiogen chock men kan resultera i betydande blodförlust. I denna situation kan transfusion av 1 eller 2 enheter packade röda blodkroppar vara nödvändig.

Katetrombektomi kan ibland vara ineffektivt för att avlägsna centralt belägna lungemboli och för att vända kardiogen chock. Kirurgisk embolektomi bör då övervägas vid misslyckad katetrombektomi.

Sponsorn av studien, Straub Medical AG, Wangs, Schweiz har tecknat en försäkring för att täcka kostnader för utrustningsrelaterade skador eller dödsfall. Eftersom dödligheten från massiv PE är extremt hög och patienter kan dö trots ett tekniskt framgångsrikt ingrepp, täcker försäkringen inte händelser som inte är relaterade till apparatrelaterade skador.

VIII. POTENTIELLA FÖRDELAR

Katetertrombektomi för att behandla massiv PE kan snabbt vända akut högerkammarsvikt och kardiogen chock och är därför potentiellt livräddande. Katetertrombektomi representerar den enda reperfusionsstrategin när kontraindikationer för trombolys föreligger eller när kirurgisk embolektomi inte är genomförbar eller inte lättillgänglig. Dessutom är katetertrombektomi en minimalt invasiv interventionsterapi utan behov av kardiopulmonell bypass i inställningen av den sviktande högra ventrikeln. Om ingen reperfusionsbehandling, inklusive trombolys, katetrombektomi eller kirurgisk embolektomi utöver antikoagulering inleds, överstiger risken för dödsfall under sjukhusvistelse hos patienter med massiv PE 30 % (7,10).

Standardbehandling med trombolys är associerad med en ökad risk för större blödningar, och intrakraniell blödning rapporterades hos upp till 3 % av patienterna med massiv PE (1). I jämförelse med trombolys orsakar katetrombektomi färre systemiska blödningskomplikationer, inklusive den allvarligaste komplikationen av intrakraniell blödning.

IX. ÖVERVAKNING OCH KVALITETSSÄKRING

Formuläret för biverkningsrapport (AERF) måste fyllas i av platsutredaren eller en licensierad läkare och faxas till:

1. sponsorn (Straub Medical AG), och
2. den lokala etiska kommittén inom 24 timmar efter händelsen.

Sponsorn kommer att vidarebefordra AERF omedelbart till:

1. chefsutredaren,
2. SWISSMEDIC, och
3. Data Safety Monitoring Officer (DSMO).

X. DATASAFETY MONITORING OFFICER (DSMO)

Prof. Stavros Konstandinides, Universitetssjukhuset Göttingen, är expert på lungemboli som kommer att fungera som Data Safety Monitoring Officer (DSMO). Sponsorn ansvarar för att rapportera eventuella negativa händelser till DSMO enligt beskrivningen ovan. Dessutom kommer säkerhetsändpunkter att granskas av DSMO efter varje 10 inskrivna patienter. DSMO kan föreslå att studien avslutas i förtid baserat på farhågor om patientsäkerhet.