Kateter trombektomi hos pasienter med massiv lungeemboli

Offisiell tittel: Compassionate Use of Catheter Thrombeectomy (Aspirex 11F) hos pasienter med massiv lungeemboli

Hovedetterforsker: Nils Kucher, MD, Cardiovascular Division, Interventional Cardiology, Andreas Grüntzig Catheterization Laboratories, Raemistrasse 100 University Hospital Zurich, 8091 Zürich, Sveits, Telefon: +41 1 255 8762, kuchernils@yahoo.com

Sponsor: Straub Medical AG, Straubstrasse, 73 23 Wangs, Schweiz

29. august 2005

I. BAKGRUNN OG BETYDNING

A) Historisk bakgrunn

Akutt lungeemboli (PE) er en potensielt livstruende sykdom med en total 3-måneders dødelighet som overstiger 15 %, med høyre ventrikkel (RV) dysfunksjon som den vanligste dødsårsaken (1). 30-dagers dødelighet hos pasienter med massiv PE, definert som kardiogent sjokk eller systemisk systolisk trykk < 90 mm Hg, overstiger 30 %. Hos pasienter med massiv PE kan systemisk trombolyse (2) eller kirurgisk embolektomi (3-5) i tillegg til antikoagulasjon være livreddende, noe som letter rask reversering av RV-svikt og kardiogent sjokk. Kateterrettet trombolyse har som mål å akselerere blodpropplyse og oppnå rask reperfusjon av lungearterier (6). Rask rekanalisering av pulmonale arterier ved trombolyse (7,8) eller embolektomi (4) kan forbedre funksjonsklassen, redusere risikoen for tilbakefall og forhindre kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon. Imidlertid er omtrent 35 % av pasientene ikke kvalifisert for trombolyse på grunn av store kontraindikasjoner, slik som nylig operasjon, traumer eller kreft (9). PE-trombolyse er ledsaget av en spesielt høy risiko for blødningskomplikasjoner. Blant 304 pasienter fra International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) som fikk PE-trombolyse, fikk 66 (21,7 %) store blødninger og 9 (3,0 %) hadde intrakraniell blødning (1).

Få tertiære sentre tilbyr akuttkirurgisk embolektomi med tilgjengelighet hele døgnet (3). Denne operasjonen krever en median sternotomi, sirkulasjonsstans med kardiopulmonal bypass og snitt av de viktigste lungearteriene. I de 2 største PE-registrene ble kirurgisk embolektomi brukt hos kun 1 % av pasientene med massiv PE og kardiogent sjokk.

Det eneste alternativet til trombolyse eller kirurgisk embolektomi for å reversere PE-relatert høyre hjertesvikt og kardiogent sjokk er perkutan kateteretrombektomi (10,11). Katetertrombektomi er spesielt viktig når kontraindikasjoner mot trombolyse er tilstede eller når kirurgisk embolektomi ikke er mulig eller ikke tilgjengelig.

Et ideelt perkutan PE-trombektomi-kateter bør være: 1) svært manøvrerbart for å tillate rask høyre hjertepassasje og avansering inn i store lungearterier, 2) effektivt for å fjerne obstruerende tromber fra store lungearterier for å lette rask forbedring i hemodynamikk, reversere høyre hjertesvikt og kardiogene sjokk, og 3) trygt uten å forårsake skade på hjertestrukturer og lungearterier, og uten å forårsake betydelig blodtap, distal trombosembolisering og mekanisk hemolyse. En ideell PE-trombektomikateteranordning er foreløpig ikke tilgjengelig.

Greenfield suge-embolektomikateteret har vært tilgjengelig lengst og er den eneste PE-kateterenheten godkjent av Food and Drug Administration (12,13). Dens begrensninger inkluderer imidlertid en veldig stor kateterstørrelse, som krever en kirurgisk nedskjæring på det venøse punkteringsstedet, så vel som dets stivhet, med vanskeligheter med å manipulere kateteret til ønsket sted innenfor det pulmonale vaskulære treet. I tillegg er det en betydelig risiko for re-embolisering fordi aspirasjonstrykket kanskje ikke er tilstrekkelig til å holde tromben på plass mens man fjerner kateteret med tromben fanget inne i sugehetten. Det er også rapportert om trombefragmentering uten embolektomi ved bruk av ballongangioplastikk eller pigtail rotasjonskateter (15-17). Makroembolisering kan imidlertid forårsake ytterligere forverring av hemodynamikken når en stor sentralt plassert trombe bryter og emboliserer inn i en tidligere ikke-obstruert lobargren (17). Flere mekaniske eller reolytiske embolektomienheter, inkludert Angiojet (Possis, Minneapolis, MN), Amplatz "clot buster" (BARD-Microvena, White Bear Lake, MN), eller Hydrolyser (Cordis, Warren, NJ), ble ikke designet for bruk i de store hovedlungearteriene, men ble undersøkt i små PE-kohortstudier (18-23). Disse kateterenhetene har begrenset effektivitet til å behandle massiv PE og er plaget av komplikasjoner som inkluderer mekanisk hemolyse og makro- eller mikroembolisering (23). Mekanisk hemolyse oppstår når maserert blod eller trombe ikke fjernes av kateteret. Forbigående mekanisk hemolyse av 24-48 timers varighet ble rapportert etter katetertrombektomi, spesielt med Amplatz-apparatet og med hydrodynamiske enheter som Angiojet-kateter (23).

Katetertrombektomi brukes kun hos opptil 5 % av pasientene med massiv PE og kardiogent sjokk (1). Oppsummert, potensielt livreddende terapi, inkludert kirurgisk embolektomi eller katetertrombektomi, holdes tilbake hos opptil 30 % av pasientene med massiv PE og kontraindikasjon mot trombolyse.

B) Aspirex PE kateteretrombektomiapparat

Et ideelt perkutan PE-trombektomi-kateter bør være: 1) svært manøvrerbart for å tillate rask høyre hjertepassasje og avansering inn i store lungearterier, 2) effektivt for å fjerne obstruerende tromber fra store lungearterier for å lette rask forbedring i hemodynamikk, reversere høyre hjertesvikt og kardiogene sjokk, og 3) trygt uten å forårsake skade på hjertestrukturer og lungearterier, og uten å forårsake betydelig blodtap, distal trombosembolisering og mekanisk hemolyse. En ideell PE-trombektomikateteranordning er foreløpig ikke tilgjengelig.

Aspirex-kateter-trombektomiapparatet (Straub Medical, Wangs, Sveits) ble spesielt designet og utviklet for perkutan intervensjonsbehandling av PE i lungearterier, i kaliber fra 6-14 mm. Den sentrale delen av katetersystemet er en høyhastighets rotasjonsspole inne i kateterkroppen som: 1) skaper undertrykk gjennom en L-formet aspirasjonsport ved kateterspissen, 2) masererer aspirert trombe, og 3) fjerner maserert trombe. Aspirasjonskapasiteten til Aspirex-enheten ble justert for å fjerne trombe fra blokkerte store lungearterier og for å minimere risikoen for vaskulær kollaps og inngrep i karveggen. Dette ble oppnådd ved å justere kaliberet til enheten, stigningen til rotasjonsspolen, motorhastighet og størrelse eller konfigurasjon av aspirasjonsporten ved kateterspissen.

Aspirert blod avkjøles og smører katetersystemet. Utformingen av Aspirex-kateteret tillater ikke resirkulering av aspirert blod. I statiske in vitro-tester med humane blodprøver var aspirasjon med Aspirex-apparatet ikke assosiert med en økning i plasmafritt hemoglobin (24). Kateterinnføring og trombektomi krever bruk av en 12-fransk kappe satt inn i den indre hals- eller lårvenen. Et pigtail- eller ballongkateter er nødvendig for å plassere en utvekslingsguidetråd i lungearterien. Aspirex-enheten introduseres deretter over ledningen. En 80 cm 12-fransk kappe i stedet for en standardstørrelse 12-fransk kappe kan brukes til å: 1) gi mer støtte for å introdusere Aspirex-enheten i lungearteriene, 2) for å overvåke trykk i høyre ventrikkel eller lungearterie, og 3 ) for å injisere kontrastmiddel for pulmonal angiografi. Den distale delen av kateterskaftet har økt fleksibilitet, noe som letter høyre hjertepassasje og selektiv fremføring inn i proksimale lungearterier (tabell 1).

Tabell 1 Tekniske spesifikasjoner for Aspirex PE trombektomikateter (24)

• Lengde 120 cm
• Maksimal ytre diameter 11 F
• Mantelkompatibilitet 12 F
• Styretrådkompatibilitet Hydrofil, 0,035 tommer, lengde 260 cm
• Kateterhus Polyuretan, rustfritt stål, perfluoretylenpropylen
• Fleksibel kateterspisslengde 41 cm
• Motor-katetertilkobling magnetisk clutch med momentlås
• Rotasjonshastighet 32.500 rpm
• Hastighetsmoment 25 mNm
• Maksimalt aspirasjonstrykk(*) 11,3 kPA
• Minimum kateterbøyeradius 21 mm (*) målt i et lukket statisk in vitro-system.

C. In vivo tester

Lungeembolisering (24):

Etter generell anestesi ble det utført en median cervikotomi for å få tilgang til halskar hos 13 griser (44,5 kg). En 24-fransk kappe ble kirurgisk satt inn i høyre ytre halsvene (24); 6-franske slirer ble plassert i henholdsvis venstre ytre halsvene, venstre indre halsvene og høyre felles halspulsåre. Etter intravenøs administrering av 5000 enheter ufraksjonert heparin, ble 5-franske grisehalekatetre ført over en J-tippet 0,035-tommers guidetråd (Emerald, Cordis, Miami, FL) inn i den stigende aorta og vena cava superior. To porcine 4 dager gamle tromber, 5-6 cm lange og 1-2 cm i diameter, ble injisert med 20 ml saltvannsløsning gjennom den 24-franske kappen ved bruk av en konisk adapter 24. Den koniske adapteren tillot intakt injeksjon av tromber gjennom hylsteret. En tredje trombe ble injisert i 4 dyr fordi det gjennomsnittlige aortatrykket forble > 70 mm Hg eller det gjennomsnittlige pulmonale arterietrykket forble < 25 mm Hg etter injeksjon av 2 tromber. Total injisert trombevekt var 17,4 g. Av de 13 grisene døde 3 umiddelbart etter trombeinjeksjon på grunn av kardiogent sjokk. Ti griser utviklet kardiogent sjokk, men overlevde likevel; to nødvendige intravenøs epinefrin (bolus på 1 mg) for dyp systemisk arteriell hypotensjon etter trombeinjeksjon.

Kateter trombektomi:

Trombektomi ble igangsatt umiddelbart etter at det ble oppnådd et fall i gjennomsnittlig aortatrykk til mindre enn 70 mm HG eller en økning i gjennomsnittlig pulmonalarterietrykk til > 25 mm Hg. Etter embolisering ble en 260 cm J-tippet utvekslingstråd (Terumo, Leuven, Belgia) ført frem via den 24-franske skjeden inn i den distale høyre eller venstre lungearterien, og passerte det proksimale okklusjonsstedet. Trombektomi-kateteret ble introdusert over utvekslingsguidetråden og deretter ført inn i et proksimalt okklusjonssted. Kateteranordningen ble forsiktig trukket tilbake under aspirasjon. Kateteret embolektomi ble utført i hovedlungearterien, høyre og venstre hoved- og høyre og venstre nedre lap lungearterier, men ikke i øvre lungearterier eller segmentale grener. Trombektomi ble avbrutt så snart det gjennomsnittlige aortatrykket økte til > 70 mmHg eller det gjennomsnittlige pulmonale arterietrykket sank til < 25 mmHg, uavhengig av angiografisk resultat. Hos ett dyr ble den høyre, men ikke venstre emboliserte lungen ubehandlet for å undersøke makroskopiske og mikroskopiske endringer på grunn av embolisering; venstre lunge ble behandlet med Aspirex-kateteret.

Obduksjon:

Etter en bloc reseksjon av hjerte og lunger ble alle hjertestrukturer undersøkt makroskopisk, inkludert høyre atrium, trikuspidalklaff, høyre ventrikkel og lungeklaff, samt hovedlungearterien, høyre og venstre lungearterie for ruptur, perforasjon, disseksjon eller blødning. Lungeprøver ble undersøkt makroskopisk for blødning, ødem eller atelektase. Etter delvis fiksering i 4 % formaldehydløsning, ble lungeprøver kuttet på tvers i 1-cm seksjoner og evaluert makroskopisk for perforering og disseksjon av behandlede og ubehandlede lungearteriesegmenter. Etter delvis fiksering i 4 % formaldehydløsning, ble lungeprøver kuttet på tvers i 1-cm seksjoner og evaluert makroskopisk for perforering og disseksjon av behandlede og ubehandlede lungearteriesegmenter. Etter fullstendig fiksering ble representative prøver (8-10 per lunge) parafininnstøpt, kuttet i 3 mikrometerseksjoner og farget med hematoxylin-eosin og van Gieson kombinert med Weigerts metode for elastisk fiberfarging (Weigert-van Gieson) for histologisk evaluering av karveggens integritet. De mikroskopiske endepunktene inkluderte perforering, disseksjon eller blødning av behandlede vaskulære segmenter.

II. SPESIFIKKE MÅL OG HYPOTESER

Vi vil introdusere en medfølende bruksprotokoll for behandling av 50 pasienter med massiv PE ved perkutan katetertrombektomi ved utvalgte akademiske sykehus i Sveits, Tyskland og USA, ved å bruke Aspirex PE-katetertrombektomiapparatet. Vi planlegger å registrere minimum 10 men ikke mer enn 20 pasienter ved universitetssykehuset i Zürich fra oktober 2005 til september 2007.

Primære endepunkter:

1. Trombektomi med Aspirex-kateterenheten er assosiert med en umiddelbar reduksjon i gjennomsnittlig lungearterietrykk (PAP) og pulmonal vaskulær motstand (PVR).
2. Aspirex trombektomikateter forårsaker ikke perforering/disseksjon til behandlede og ubehandlede kardiovaskulære strukturer, inkludert høyre ventrikkel, trikuspidal og lungeklaff, eller lungearteriene, vurdert ved pulmonal angiografi og ekkokardiografi.

Sekundære endepunkter:

1. Trombektomi med Aspirex-kateteranordningen er assosiert med forbedret strømning i de behandlede hoved- og lobar lungearteriene, vurdert av den angiografiske Miller-indeksen.
2. Det vil ikke være noen signifikant mekanisk hemolyse, vurdert ved nivåer av fritt hemoglobin i plasma.
3. Dødeligheten på sykehus vil ikke overstige 20 %.

III. VALG AV EMNE

Inklusjonskriterier

1. Pasienter >=18 år med lungeemboli og kardiogent sjokk, definert som et systolisk arterielt trykk = 40 mmHg i >= 15 minutter, eller pågående administrering av katekolaminer for systemisk arteriell hypotensjon
2. Subtotal eller total fyllingsdefekt i venstre og/eller høyre hovedlungearterie på grunn av massiv PE, vurdert ved brysttomografi eller ved konvensjonell pulmonal angiografi
3. Høyre ventrikkel dysfunksjon ved ekkokardiografi: RV systolisk hypokinesi og/eller RV dilatasjon (valgfritt)

4. Mislykket trombolyse eller minst én av følgende kontraindikasjoner mot PE-trombolyse tilstede:

   • Aktiv blødning
   • Anamnese med intrakraniell blødning
   • Kirurgi, levering, organbiopsi, punktering av et ikke-komprimerbart kar innen 10 dager
   • Historie om hjerneslag
   • Gastrointestinal blødning innen 10 dager
   • Betydelig traume innen 15 dager
   • Hodeskade som krever sykehusinnleggelse innen 1 år
   • Aktiv kreft med kjent hemoragisk risiko
   • Nevrokirurgi eller oftalmologisk kirurgi i løpet av det siste året
   • Blodplater 2.0
   • Svangerskap

Eksklusjonskriterier

1. Systemisk (paradoksal) emboli i nærvær av en atrieseptumdefekt eller patent foramen ovale
2. Fritt flytende høyre hjertetromber, venstre hjertetromber
3. Forventet levealder på grunn av underliggende sykdom mindre enn en måned

IV. FAG PÅMELDING

Leger som tar seg av PE-pasienter vil bli gjort oppmerksom på protokollen om bruk med medfølelse med en kunngjøring på et personalmøte. Leger vil da ha muligheten til å informere etterforskerne om potensielle kandidater til studien. Registrering av en pasient i denne medfølende bruksprotokollen krever samtykke fra: 1) den ansvarlige behandlende legen, og 2) den intervensjonelle kardiologen på vakt, og den kardiovaskulære kirurgen på vakt.

På grunn av den begrensede prognosen med massiv PE, kan ikke pasienter gi informert samtykke til å delta i denne medfølende bruksprotokollen. Til å begynne med vil skriftlig informert samtykke innhentes fra en lege som ikke er involvert i protokollen om bruk av medfølende bruk. Legeutforskere vil innhente skriftlig informert samtykke hos alle pasienter etter fullført PE-kateter trombektomi dersom pasienten samtykker. Pasienten vil bli bedt om å delta i studierelaterte prosedyrer, inkludert måling av plasmafritt hemoglobin fra blod oppnådd under prosedyren, ekkokardiografi 24-72 timer etter prosedyren, og et telefonintervju 3-6 måneder etter prosedyren.

V. STUDIEPROSEDYRER

De studierelaterte prosedyrene er følgende:

1. måling av plasmafritt hemoglobin etter fullført prosedyre i kateteriseringslaboratoriet. Fem ml blod vil bli tatt ut fra et eksisterende vaskulært tilgangssted, uten behov for ytterligere venepunktur.
2. ekkokardiografi 24-72 timer etter prosedyren for å vurdere gjenoppretting av høyre ventrikkelfunksjon.
3. klinisk oppfølging ved telefonintervju 3-6 måneder etter inngrepet.

A) Baseline hemodynamiske målinger, pulmonal angiografi

1. Skriv inn og kryss 2 enheter pakkede røde blodlegemer.
2. Få vaskulær tilgang, fortrinnsvis høyre lårbensvene ved å bruke en standard 12-F slire.
3. Utfør en manuell injeksjon med 5-10 ml kontrast for å utelukke trombose i iliaca og vena cava inferior.

4. Kan byttes ut med en 80 cm 12-F slire for å: 1) gi mer støtte for å introdusere Aspirex-enheten i lungearteriene, 2) for å overvåke trykk i høyre ventrikkel eller lungearterie under trombektomi, og 3) for å injisere kontrast for lungeangiografi uten å fjerne trombektomianordningen fra lungearterien.

   Alternativt kan den kontralaterale femoralvenen eller halsvenen nås for å føre et diagnostisk kateter inn i høyre ventrikkel eller hovedlungetrunken.

5. Få trykksporing fra høyre atrium, høyre ventrikkel, lungearterie og oksygenmetning fra høyre atrium og lungearterie. Skaff arteriell oksygenmetning hvis arteriell kappe er på plass eller dokumenter oksygenmetning ved pulsoksymetri.
6. Utfør pulmonal angiografi ved hjelp av digital subtraksjon angiografi (DSA). Cine angiografi skal kun brukes hvis pasienten ikke er intubert og ikke kan holde pusten i minst 5-8 sekunder. Standard Grollman kateter, standard buet pigtail kateter, eller et annet angiografisk kateter kan brukes for å oppnå ønsket posisjon for pulmonal angiografi. Utfør en manuell injeksjon av 5-10 cc kontrast med kateterspissen i lungehovedstammen for å lokalisere emboli i høyre eller venstre hovedlungearterie. Før kateteret inn i høyre eller venstre lungearterie og utfør selektiv angiografi i frontal visning ved å bruke 20 cc kontrast per 2 sekunder via en kraftinjektor. Høyere kontrastvolum bør ikke brukes for å unngå forverring av høyre hjertesvikt. Den andre standardvisningen (45 graders ipsilateral bakre skrå visning) bør kun brukes når biplansavbildning er tilgjengelig. Dersom begge hovedlungearteriene skal behandles, bør selektiv angiografi utføres for begge lungene separat.

B) Aspirex PE kateter trombektomi

1. Oppnå den aktiverte koagulasjonstiden (ACT) og juster heparindosen for å oppnå en ACT mellom 300 og 350 for å unngå feil på trombektomianordningen. Bivalirudin (Angiox) kan brukes hvis pasienten har en historie med heparinindusert trombocytopeni.
2. Introduser en 0,035 tommer, 260 cm utvekslingslengde J-tippet Terumo-tråd i det angiografiske kateteret og før ledningen inn i en distal lobar eller proksimal segmentalgren ved å krysse okklusjonsstedet. Bekreft trådposisjonen i hoved- og lobar lungearteriene ved hjelp av en manuell injeksjon av 5-10 ml kontrast. Fjern det angiografiske kateteret og før Aspirex-kateterenheten over ledningen med et moment for å holde Terumo-ledningen på plass.
3. Før Aspirex-enheten inn i det proksimale okklusjonsstedet. Under trombektomi skal Aspirex-enheten føres forsiktig frem til det distale okklusjonsstedet og deretter trekkes tilbake mens aspirasjonen fortsetter. Under trombektomi, roter Aspirex-enheten forsiktig for å tillate maksimal kontakt mellom den L-formede aspirasjonsporten og tromben. Den maksimale tiden for én trombektomipassasje bør ikke overstige 10 sekunder for å unngå inngrep i karveggen under aspirasjon og unødvendig blodtap. Ikke før Aspirex-enheten inn i segmentale arterier for å unngå perforering eller disseksjon. Trombektomi bør seponeres så snart det systemiske arterietrykket øker eller pulmonalarterietrykket synker, uavhengig av angiografisk resultat. Aspirex-enheten bør ikke brukes uten Terumo-ledningen.
4. Flere trombektomipassasjer kan være nødvendig for å rekanalisere hoved- eller lobar lungearteriene og for å forbedre hemodynamikken. Hvis begge lungearteriene må behandles, bytt ut Aspirex-enheten mot et pigtail, flerbrukskateter eller annet angiografisk kateter for å undersøke den kontralaterale lungearterien med Terumo-tråden, og gjenta trinn 3.

C) Hemodynamiske målinger etter trombektomi og pulmonal angiografi

1. Etter fullført trombektomi, oppnå trykksporing fra høyre atrium, høyre ventrikkel, lungearterie og oksygenmetning fra høyre atrium og lungearterie. Skaff arteriell oksygenmetning hvis arteriell kappe er på plass eller dokumenter oksygenmetning ved pulsoksymetri.
2. Utfør selektiv pulmonal angiografi av de behandlede lungene sett forfra med 20 cc kontrast per 2 sekunder via en kraftinjektor. Den andre standardvisningen (45 graders ipsilateral bakre skrå visning) bør kun brukes hvis biplansavbildning er tilgjengelig for å unngå unødvendig volumoverbelastning.
3. Dersom et inferior vena cava-filter skal settes inn, må dette utføres etter fullført trombektomi.

D) Plasmafritt hemoglobinnivå etter trombektomi

Ta en blodprøve fra venekappen for måling av plasmafritt hemoglobin

E) Ekkokardiografi 24 til 72 timer etter trombektomi

Ekkokardiografi vil bli utført 24-72 timer etter trombektomi for å evaluere høyre ventrikkelfunksjon, høyre ventrikkeldilatasjon, trikuspidal- og lungeklafffunksjon, og for å kontrollere vår perikardiale effusjon.

F) Klinisk oppfølging

Klinisk oppfølging vil bli utført ved telefonintervju 3-6 måneder etter inngrepet. Målet er å bestemme symptomer og overlevelse.

VI. BIOSTATISTISK ANALYSE

A) Forutsetninger om prøvestørrelse

Prøvestørrelsesberegning var basert på en studie av 20 pasienter med massiv PE der perkutan kateterintervensjon var assosiert med en umiddelbar reduksjon i gjennomsnittlig PAP fra 31,6 til 28,8 mm Hg (15).

Estimert utvalgsstørrelse for sammenligning med ett utvalg av gjennomsnitt og hypoteseverdi (STATA Corporation):

alfa = 0,05 (tosidig) Effekt (beta) = 90 % Grunnlinjemiddel PAP (mm Hg) = 31 Grunnlinjemiddel PAP standardavvik = 6 Oppfølgingsmiddel PAP (mm Hg) = 28 Estimert prøvestørrelse n = 43

B) Dataanalyse

Vi vil utføre gjentatte mål ANOVA-tester for å sammenligne baseline med oppfølgingsmålinger, med Bonferronis justering for flere sammenligninger. Følgende kontinuerlige variabler vil bli sammenlignet før og etter trombektomi: gjennomsnittlig PAP, PVR, hjertevolum, hjerteindeks, systolisk arterielt mansjetttrykk, angiografisk Miller-indeks.

VII. RISIKO OG UBEhag

Store risikoer ved pulmonal angiografi og trombektomi med PE-kateter inkluderer perforering og disseksjon av kardiovaskulære strukturer og av behandlede eller ubehandlede lungearterier, med perikardial tamponade, hemothorax og lungeblødning som de alvorligste konsekvensene. Risikoen for disse komplikasjonene under diagnostisk pulmonal angiografi er mindre enn 0,5 %, men de kan forekomme hyppigere under pulmonal trombektomi. Trombektomi bør kun utføres i hoved- og lobar og ikke i segmentale lungearterier for å minimere risikoen for perforering eller disseksjon. Trombektomi bør avsluttes så snart hemodynamisk forbedring er oppnådd, uavhengig av angiografisk resultat. I tillegg må katetertrombektomi utføres med kirurgisk back-up, dvs. med umiddelbar tilgjengelighet av et kardiovaskulært kirurgisk team og en operasjonsstue med kardiopulmonal bypass. Ved en perforering vil intervensjonskardiologen reversere eller minimere antikoagulasjon, sette inn et perikarddren eller plassere et ballongkateter for å dekke det vaskulære perforasjonsstedet.

Injeksjon av kontrastmiddel er nødvendig for å lokalisere hindrende lungeemboli og for å kontrollere trombektomiprosedyrens suksess. Det er risiko for forverring av høyre ventrikkelsvikt med kontrastinjeksjon hos pasienter med massiv lungeemboli. Kontrastinjeksjonsvolumene og -hastighetene må derfor minimeres hos pasienter med endediastolisk PAP > 25 mm Hg.

Andre potensielle komplikasjoner inkluderer arytmi, trikuspidal eller pulmonisk regurgitasjon, vaskulære tilgangskomplikasjoner, inkludert hematom, pseudoaneurisme eller AV-fistel, og anafylaktisk reaksjon på jodkontrast. Blødning kan forekomme hvor som helst fra antikoagulasjon med intravenøst ​​ufraksjonert heparin. Nyresvikt kan oppstå på grunn av bruk av jodkontrast for pulmonal angiografi, spesielt hos pasienter med tidligere nedsatt nyrefunksjon.

En ulempe med Aspirex-enheten er at blod trekkes ut under trombektomi. Langvarig aspirasjon kan potensielt forårsake hemodynamisk forverring hos pasienter med PE-relatert sjokk. Hos pasienter med en massiv trombebelastning kan forlenget trombektomi være nødvendig for å reversere kardiogent sjokk, men kan føre til betydelig blodtap. I denne situasjonen kan transfusjon av 1 eller 2 enheter pakkede røde blodlegemer være nødvendig.

Katetertrombektomi kan av og til være ineffektivt for å fjerne sentralt lokaliserte lungeemboli og reversere kardiogent sjokk. Kirurgisk embolektomi bør da vurderes ved mislykket katetertrombektomi.

Sponsoren av studien, Straub Medical AG, Wangs, Sveits har inngått en forsikring for å dekke kostnader for utstyrsrelatert skade eller død. Siden dødeligheten fra massiv PE er ekstremt høy og pasienter kan dø til tross for en teknisk vellykket prosedyre, vil forsikringen ikke dekke hendelser som ikke er relatert til utstyrsrelaterte skader.

VIII. POTENSIELLE FORDELER

Katetertrombektomi for å behandle massiv PE kan raskt reversere akutt høyre ventrikkelsvikt og kardiogent sjokk og er derfor potensielt livreddende. Katetertrombektomi representerer den eneste reperfusjonsstrategien når kontraindikasjoner mot trombolyse er tilstede eller når kirurgisk embolektomi ikke er mulig eller ikke lett tilgjengelig. I tillegg er katetertrombektomi en minimalt invasiv intervensjonsterapi uten behov for kardiopulmonal bypass i innstillingen av den sviktende høyre ventrikkelen. Dersom det ikke igangsettes reperfusjonsbehandling, inkludert trombolyse, katetertrombektomi eller kirurgisk embolektomi i tillegg til antikoagulasjon, overstiger risikoen for død under innleggelse hos pasienter med massiv PE 30 % (7,10).

Standardbehandling med trombolyse er assosiert med økt risiko for større blødninger, og intrakraniell blødning ble rapportert hos opptil 3 % av pasientene med massiv PE (1). Sammenlignet med trombolyse, forårsaker katetertrombektomi færre systemiske blødningskomplikasjoner, inkludert den alvorligste komplikasjonen av intrakraniell blødning.

IX. OVERVÅKING OG KVALITETSSIKRING

Rapportskjemaet for uønskede hendelser (AERF) må fylles ut av stedsetterforskeren eller en lisensiert Lege Coinvestigator og fakses til:

1. sponsoren (Straub Medical AG), og
2. den lokale etiske komiteen innen 24 timer etter hendelsen.

Sponsoren vil videresende AERF umiddelbart til:

1. hovedetterforskeren,
2. SWISSMEDIC, og
3. Data Safety Monitoring Officer (DSMO).

X. DATASIKKERHETSOVERVÅKNINGSOFFICER (DSMO)

Prof. Stavros Konstandinides, Universitetssykehuset Göttingen, er en ekspert på lungeemboli som vil fungere som Data Safety Monitoring Officer (DSMO). Sponsoren er ansvarlig for å rapportere eventuelle uønskede hendelser til DSMO som beskrevet ovenfor. I tillegg vil sikkerhetsendepunkter bli gjennomgått av DSMO etter hver 10 registrerte pasienter. DSMO kan foreslå å avslutte studien for tidlig basert på bekymringer om pasientsikkerhet.