Changements de fluide pendant la réanimation : impacts sur la macrocirculation et la microcirculation

La réanimation liquidienne chez les brûlés est associée à des troubles macrocirculatoires et microcirculatoires majeurs qui ont été mal décrits. Lorsque cela est fait selon des avis d'experts, il est désormais rare de rencontrer le décès d'un patient en raison d'une réanimation liquidienne inadéquate. La réanimation liquidienne chez les patients brûlés est davantage basée sur des opinions que sur des preuves. Bien que l'admission d'un brûlé dans un établissement de soins intensifs soit relativement rare, le patient brûlé est bien placé pour répondre aux questions dans le domaine de la réanimation liquidienne car, contrairement aux autres patients gravement malades :

1. les investigateurs ont un temps « zéro » pour les patients brûlés ; ils savent exactement quand l'insulte s'est produite ;
2. hormis la réanimation liquidienne, la prise en charge des brûlés est homogène dans le service des investigateurs et se fait selon différents protocoles ;
3. la population brûlée est plus uniforme que la population septique, ce qui rend les confusions et les bruits de fond moins probables ; et
4. aussi basique que cela puisse paraître, étudier la réanimation liquidienne implique d'en accomplir une importante ; les patients brûlés sont la catégorie de patients gravement malades recevant la réanimation liquidienne la plus importante.

Les études qui ont abordé la question de la réanimation liquidienne chez les brûlés sont assez nombreuses. Cependant, ils sont soit sous-alimentés, traitant de diverses interventions ou résultats et parfois de mauvaise qualité méthodologique.

Déplacer l'attention des chercheurs de la surveillance macrohémodynamique à la surveillance microhémodynamique est désormais essentielle et, grâce aux récentes avancées technologiques, de graves troubles de la perfusion microcirculatoire sont désormais reconnus dans divers états pathologiques. Ce qui est maintenant clair à partir de diverses études est le fait que même avec la restauration de paramètres macrocirculatoires "normaux", des altérations microcirculatoires sévères peuvent être observées.

Cette étude fait partie intégrante d'un programme visant à explorer différentes questions concernant la réanimation liquidienne chez les patients brûlés. L'objectif est de caractériser les changements de déplacement des fluides, l'accumulation de fluides et les volumes vasculaires après une brûlure et également d'étudier les effets d'un colloïde artificiel sur différents paramètres macrocirculatoires et microcirculatoires. Les principaux critères d'évaluation sont :

1. accumulation de liquide pendant la phase initiale ; et
2. effets à court terme des colloïdes sur les paramètres macrocirculatoires et microcirculatoires.

Cette étude collectera des données sur la macro et la microcirculation dérivées des systèmes de surveillance actuels. Les données (voir ci-dessous) seront collectées à des moments définis et avant et après les deux premiers défis fluides. Si le défi liquidien se produit dans un laps de temps d'une heure d'un point de temps défini, une seule évaluation sera effectuée.

1. À des moments définis : un ensemble de données (voir ci-dessous) sera recueilli par l'équipe de recherche au départ, 6, 12, 18, 24, 36, 48 et 72 heures après la brûlure. Les valeurs de référence seront celles obtenues immédiatement après le consentement.
2. Défis liquidiens : les patients brûlés ont souvent besoin d'un bol de liquide supplémentaire pour maintenir la stabilité hémodynamique pour les raisons suivantes : hypotension ; diminution du débit urinaire (moins de 0,5 ml/kg/heure) ; acidose métabolique non corrigée ; rhabdomyolyse; augmentation de l'hématocrite ; ou toute autre raison clinique selon le médecin traitant.

Dans cette étude, les deux premiers défis fluides seront attribués selon une liste aléatoire. Un bolus sera Pentaspan (500 ml) et l'autre sera une solution cristalloïde (lactate de Ringer 1000 ml). Ces deux alternatives représentent un véritable équilibre car elles sont également acceptables car le choix de l'une d'elles dépend de la préférence du médecin traitant. Les défis fluides seront attribués à l'aide d'une séquence aléatoire de croisement de blocs courts.

Les paramètres suivants seront mesurés à un moment fixe et avant et après les défis fluides en utilisant différentes techniques.

Paramètres:

Volume sanguin intrathoracique, eau pulmonaire extravasculaire, volume sanguin total ; œdème extracellulaire; précharge intraventriculaire, volumes ventriculaires, fonction diastolique ; débit cardiaque ; saturation veineuse mixte; pression oncotique; bilan microcirculatoire : nombre et diamètre des capillaires, proportion de perfusion et vitesses d'écoulement.

Il s'agit d'une étude observationnelle à un groupe visant à décrire les paramètres de macrocirculation et de microcirculation dans une population de patients brûlés. Les enquêteurs prévoient arbitrairement d'inscrire 40 patients.