Cotrimoxazole versus vancomycine pour les infections invasives à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline

Staphylococcus aureus (SA) est un agent pathogène majeur responsable d'infections acquises dans la communauté et associées aux soins de santé. Dans les hôpitaux, les infections à SA sont associées à un fardeau important ; la mortalité hospitalière au cours des 15 dernières années suite à une bactériémie SA à l'hôpital Beilinson était de 38% et n'a pas diminué ces dernières années. La résistance aux bêta-lactamines est largement répandue dans les hôpitaux (57 % de tous les isolats SA causant une bactériémie dans notre centre). Le médicament de choix actuellement recommandé pour ces infections est un glycopeptide (vancomycine ou teicoplanine).

Le cotrimoxazole (triméthoprime-sulfaméthoxazole) est un médicament relativement «ancien» couramment utilisé pour les infections des voies urinaires. In vitro, il est actif contre les SA, y compris les souches de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (MRSA) et son activité contre les SA est bactéricide. Le triméthoprime seul est bactéricide contre l'AS, tandis que le sulfaméthoxazole seul est relativement inactif et leur association est synergique à la fois in vitro et in vivo. La prévalence des SA sensibles au cotrimoxazole varie localement. Dans notre centre, 97 % des souches SA causant une bactériémie en 2004 étaient sensibles au cotrimoxazole. Le SARM d'origine communautaire, répandu aux États-Unis comme cause d'infections graves de la peau et des tissus mous, n'a pas été décrit en Israël.

Plusieurs raisons existent pour rechercher des antibiotiques autres que la vancomycine pour les infections à SARM. La vancomycine est moins efficace que les bêta-lactamines pour les infections à SA sensibles aux deux agents. C'est l'antibiotique de dernier recours pour les infections à SARM parmi les antibiotiques bactéricides actuellement recommandés pour les infections invasives. L'utilisation de la vancomycine a conduit au développement de souches SA présentant une résistance partielle ou totale à la vancomycine (VISA et VRSA, respectivement). L'utilisation de la vancomycine est associée à l'apparition d'espèces d'entérocoques résistants à la vancomycine (ERV). Les infections nosocomiales à VISA et ERV sont difficiles à traiter et peuvent se propager rapidement à l'hôpital. 10 Enfin, la vancomycine ne peut pas être administrée par voie orale.

Des preuves limitées soutiennent l'efficacité du cotrimoxazole pour les infections à SARM, avec peu de données pour les infections invasives à charge élevée. Le cotrimoxazole est probablement inférieur à la vancomycine pour les SA sensibles à la méthicilline. ; nous pouvons donc déduire indirectement son infériorité par rapport à la méthicilline et aux médicaments pour les infections à SARM. Le cotrimoxazole peut être moins efficace que les glycopeptides et l'oxacilline pour l'endocardite du côté gauche. Aucune preuve n'existe pour soutenir l'utilisation du cotrimoxazole de manière empirique pour le traitement des infections présumées à SA à l'hôpital.

Nous prévoyons un essai contrôlé randomisé pragmatique unicentrique ouvert pour comparer le cotrimoxazole à la vancomycine. Nous inclurons les patients atteints d'infections à SARM documentées ou fortement suspectées, selon des facteurs de risque prédéfinis. Nous avons choisi de cibler cette population de patients pour évaluer l'efficacité du cotrimoxazole à la fois empiriquement et pour les infections documentées.