Kotrimoksazol kontra wankomycyna w inwazyjnych zakażeniach gronkowcem złocistym opornym na metycylinę

Staphylococcus aureus (SA) jest głównym patogenem powodującym zakażenia pozaszpitalne i związane z opieką zdrowotną. W szpitalach zakażenia SA wiążą się ze znacznym obciążeniem; śmiertelność wewnątrzszpitalna w ciągu ostatnich 15 lat po bakteriemii SA w szpitalu Beilinson wyniosła 38% i nie zmniejszyła się w ostatnich latach. Oporność na beta-laktamy jest szeroko rozpowszechniona w szpitalach (57% wszystkich izolatów SA powodujących bakteriemię w naszym ośrodku). Lekiem z wyboru obecnie zalecanym w przypadku tych zakażeń jest glikopeptyd (wankomycyna lub teikoplanina).

Kotrimoksazol (trimetoprim-sulfametoksazol) jest stosunkowo „starym” lekiem powszechnie stosowanym w zakażeniach dróg moczowych. Invitro jest aktywny wobec SA, w tym metycylinoopornych szczepów Staphylococcus aureus (MRSA), a jego aktywność wobec SA jest bakteriobójcza. Sam trimetoprim działa bakteriobójczo na SA, podczas gdy sam sulfametoksazol jest stosunkowo nieaktywny, a ich połączenie jest synergistyczne zarówno in vitro, jak i in vivo. Częstość SA wrażliwego na kotrimoksazol różni się lokalnie. W naszym ośrodku 97% szczepów SA powodujących bakteriemię w 2004 roku było wrażliwych na kotrimoksazol. Pozaszpitalny MRSA, rozpowszechniony w Stanach Zjednoczonych jako przyczyna ciężkich zakażeń skóry i tkanek miękkich, nie został opisany w Izraelu.

Istnieje kilka powodów, aby szukać antybiotyków innych niż wankomycyna w przypadku zakażeń MRSA. Wankomycyna jest mniej skuteczna niż leki beta-laktamowe w zakażeniach SA wrażliwych na oba środki. Jest antybiotykiem ostatniej szansy w zakażeniach MRSA spośród obecnie zalecanych antybiotyków bakteriobójczych w zakażeniach inwazyjnych. Stosowanie wankomycyny doprowadziło do powstania szczepów SA z częściową lub całkowitą opornością na wankomycynę (odpowiednio VISA i VRSA). Stosowanie wankomycyny wiąże się z pojawieniem się gatunków enterokoków opornych na wankomycynę (VRE). Zakażenia szpitalne VISA i VRE są trudne do leczenia i mogą szybko rozprzestrzeniać się w szpitalu. 10 Wreszcie, wankomycyny nie można podawać doustnie.

Ograniczone dowody potwierdzają skuteczność kotrimoksazolu w zakażeniach MRSA, z niedostatkiem danych dotyczących inwazyjnych zakażeń o dużym obciążeniu. Kotrimoksazol jest prawdopodobnie gorszy od wankomycyny pod względem SA wrażliwego na metycylinę. ; w ten sposób możemy pośrednio wnioskować o jego niższości w stosunku do metycyliny i leków w przypadku zakażeń MRSA. Kotrimoksazol może być mniej skuteczny niż glikopeptydy i oksacylina w lewostronnym zapaleniu wsierdzia. Nie ma dowodów potwierdzających empiryczne stosowanie kotrimoksazolu w leczeniu podejrzenia zakażenia SA w szpitalu.

Planujemy otwarte, jednoośrodkowe, pragmatyczne, randomizowane badanie kontrolne w celu porównania kotrimoksazolu z wankomycyną. Uwzględnimy pacjentów z udokumentowaną lub wysoce podejrzaną infekcją MRSA, zgodnie z wcześniej zdefiniowanymi czynnikami ryzyka. Wybraliśmy celowanie w tę populację pacjentów, aby ocenić skuteczność kotrimoksazolu zarówno empirycznie, jak i w udokumentowanych zakażeniach.