Cotrimoxazol Versus Vancomicina para Infecções Invasivas por Staphylococcus Aureus Resistentes à Meticilina

Staphylococcus aureus (SA) é um importante patógeno causador de infecções adquiridas na comunidade e relacionadas à assistência à saúde. Nos hospitais, as infecções SA estão associadas a uma carga significativa; a mortalidade intra-hospitalar durante os últimos 15 anos após a bacteremia SA no hospital de Beilinson foi de 38% e não diminuiu nos últimos anos. A resistência aos beta-lactâmicos é amplamente prevalente em hospitais (57% de todos os SA isolados causando bacteremia em nosso centro). A droga de escolha atualmente recomendada para essas infecções é um glicopeptídeo (vancomicina ou teicoplanina).

O cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol) é um medicamento relativamente "antigo" comumente usado para infecções do trato urinário. Invitro, é ativo contra SA, incluindo cepas de Staphylococcus aureus (MRSA) resistentes à meticilina e sua atividade contra SA é bactericida. O trimetoprim sozinho é bactericida contra SA, enquanto o sulfametoxazol sozinho é relativamente inativo e sua combinação é sinérgica in vitro e in vivo. A prevalência de SA suscetível ao cotrimoxazol varia localmente. Em nosso centro, 97% das cepas SA causadoras de bacteremia em 2004 eram suscetíveis ao cotrimoxazol. O MRSA adquirido na comunidade, prevalente nos Estados Unidos como causa de infecções graves de pele e tecidos moles, não foi descrito em Israel.

Existem várias razões para procurar outros antibióticos além da vancomicina para infecções por MRSA. A vancomicina é menos eficaz que os medicamentos beta-lactâmicos para infecções SA suscetíveis a ambos os agentes. É o antibiótico de último recurso para infecções por MRSA dentre os antibióticos bactericidas atualmente recomendados para infecções invasivas. O uso de vancomicina levou ao desenvolvimento de cepas SA com resistência parcial ou completa à vancomicina (VISA e VRSA, respectivamente). O uso de vancomicina está associado ao aparecimento de espécies de enterococos resistentes à vancomicina (VRE). As infecções nosocomiais com VISA e VRE são difíceis de tratar e podem se espalhar rapidamente no hospital. 10 Finalmente, a vancomicina não pode ser administrada por via oral.

Evidências limitadas apóiam a eficácia do cotrimoxazol para infecções por MRSA, com escassez de dados para infecções invasivas de alta carga. O cotrimoxazol é provavelmente inferior à vancomicina para SA suscetível à meticilina. ; assim, podemos inferir indiretamente sua inferioridade à meticilina e drogas semelhantes para infecções por MRSA. O cotrimoxazol pode ser menos eficaz que os glicopeptídeos e a oxacilina para endocardite do lado esquerdo. Não existe evidência para apoiar o uso de cotrimoxazol empiricamente para o tratamento de infecções suspeitas de SA no hospital.

Planejamos um estudo controlado randomizado pragmático de centro único aberto para comparar o cotrimoxazol com a vancomicina. Incluiremos pacientes com infecções por MRSA documentadas ou altamente suspeitas, de acordo com fatores de risco predefinidos. Optamos por direcionar esta população de pacientes para avaliar a eficácia do cotrimoxazol tanto empiricamente quanto para infecções documentadas.