Cotrimoxazol versus vancomycine voor invasieve methicilline-resistente Staphylococcus Aureus-infecties

Staphylococcus aureus (SA) is een belangrijke ziekteverwekker die in de gemeenschap opgelopen en aan de gezondheidszorg gerelateerde infecties veroorzaakt. In ziekenhuizen gaan SA-infecties gepaard met een aanzienlijke belasting; de ziekenhuissterfte gedurende de laatste 15 jaar na SA-bacteriëmie in het Beilinson-ziekenhuis was 38% en nam de afgelopen jaren niet af. Resistentie tegen beta-lactams komt veel voor in ziekenhuizen (57% van alle SA-isolaten veroorzaakt bacteriëmie in ons centrum). Het voorkeursgeneesmiddel dat momenteel wordt aanbevolen voor deze infecties is een glycopeptide (vancomycine of teicoplanine).

Cotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol) is een relatief 'oud' geneesmiddel dat veel wordt gebruikt bij urineweginfecties. Invitro is het actief tegen SA, inclusief methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) stammen en zijn activiteit tegen SA is bacteriedodend. Trimethoprim alleen is bacteriedodend tegen SA, terwijl sulfamethoxazol alleen relatief inactief is en hun combinatie zowel in vitro als in vivo synergistisch is. De prevalentie van voor cotrimoxazol gevoelige SA varieert lokaal. In ons centrum was 97% van de SA-stammen die in 2004 bacteriëmie veroorzaakten, vatbaar voor cotrimoxazol. In de gemeenschap verworven MRSA, die in de Verenigde Staten veel voorkomt als oorzaak van ernstige huid- en weke deleninfecties, is in Israël niet beschreven.

Er zijn verschillende redenen om voor MRSA-infecties naar andere antibiotica dan vancomycine te zoeken. Vancomycine is minder effectief dan bètalactamgeneesmiddelen voor SA-infecties die vatbaar zijn voor beide middelen. Het is het laatste redmiddel-antibioticum voor MRSA-infecties van de momenteel aanbevolen bacteriedodende antibiotica voor invasieve infecties. Het gebruik van vancomycine heeft geleid tot de ontwikkeling van SA-stammen met gedeeltelijke of volledige resistentie tegen vancomycine (respectievelijk VISA en VRSA). Het gebruik van vancomycine wordt in verband gebracht met het verschijnen van vancomycine-resistente enterokokken (VRE) soorten. Ziekenhuisinfecties met VISA en VRE zijn moeilijk te behandelen en kunnen zich snel verspreiden in het ziekenhuis. 10 Ten slotte kan vancomycine niet oraal worden toegediend.

Beperkt bewijs ondersteunt de werkzaamheid van cotrimoxazol voor MRSA-infecties, met een gebrek aan gegevens voor invasieve infecties met hoge belasting. Cotrimoxazol is waarschijnlijk inferieur aan vancomycine voor methicilline-gevoelige SA. ; dus kunnen we indirect concluderen dat het minderwaardig is aan zowel methicilline als medicijnen voor MRSA-infecties. Cotrimoxazol is mogelijk minder effectief dan glycopeptiden en oxacilline voor linkszijdige endocarditis. Er is geen bewijs dat het gebruik van cotrimoxazol empirisch ondersteunt voor de behandeling van vermoedelijke SA-infecties in het ziekenhuis.

We plannen een open-label single-center pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde studie om cotrimoxazol te vergelijken met vancomycine. We zullen patiënten opnemen met gedocumenteerde of sterk vermoede MRSA-infecties, volgens vooraf gedefinieerde risicofactoren. We kozen ervoor om deze patiëntenpopulatie te targeten om de werkzaamheid van cotrimoxazol zowel empirisch als voor gedocumenteerde infecties te beoordelen.