Cotrimoxazol versus vancomicina para las infecciones invasivas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

Staphylococcus aureus (SA) es un patógeno importante que causa infecciones adquiridas en la comunidad y asociadas a la atención de la salud. En los hospitales, las infecciones por SA se asocian con una carga importante; la mortalidad hospitalaria durante los últimos 15 años después de la bacteriemia por SA en el hospital de Beilinson fue del 38% y no disminuyó en los últimos años. La resistencia a los betalactámicos tiene una amplia prevalencia en los hospitales (el 57% de todos los aislamientos de SA causantes de bacteriemia en nuestro centro). El fármaco de elección actualmente recomendado para estas infecciones es un glucopéptido (vancomicina o teicoplanina).

El cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol) es un fármaco relativamente "antiguo" que se usa comúnmente para las infecciones del tracto urinario. In vitro, es activo frente a SA, incluidas las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA), y su actividad frente a SA es bactericida. El trimetoprim solo es bactericida contra SA, mientras que el sulfametoxazol solo es relativamente inactivo y su combinación es sinérgica tanto in vitro como in vivo. La prevalencia de SA sensible a cotrimoxazol varía localmente. En nuestro centro, el 97% de las cepas de SA causantes de bacteriemia en 2004 fueron sensibles a cotrimoxazol. El MRSA adquirido en la comunidad, frecuente en los Estados Unidos como causa de infecciones graves de la piel y los tejidos blandos, no se ha descrito en Israel.

Existen varias razones para buscar antibióticos distintos de la vancomicina para las infecciones por MRSA. La vancomicina es menos efectiva que los betalactámicos para las infecciones por SA susceptibles a ambos agentes. Es el antibiótico de último recurso para las infecciones por MRSA de los antibióticos bactericidas actualmente recomendados para las infecciones invasivas. El uso de vancomicina ha llevado al desarrollo de cepas de SA con resistencia parcial o completa a la vancomicina (VISA y VRSA, respectivamente). El uso de vancomicina se asocia con la aparición de especies de enterococos resistentes a la vancomicina (ERV). Las infecciones nosocomiales con VISA y VRE son difíciles de tratar y pueden propagarse rápidamente en el hospital. 10 Finalmente, la vancomicina no puede administrarse por vía oral.

La evidencia limitada respalda la eficacia del cotrimoxazol para las infecciones por MRSA, con escasez de datos para las infecciones invasivas de alta carga. El cotrimoxazol es probablemente inferior a la vancomicina para el SA sensible a la meticilina. ; por lo tanto, podemos inferir indirectamente su inferioridad frente a la meticilina y otros fármacos similares para las infecciones por MRSA. El cotrimoxazol puede ser menos eficaz que los glucopéptidos y la oxacilina para la endocarditis del lado izquierdo. No existe evidencia que apoye empíricamente el uso de cotrimoxazol para el tratamiento de sospechas de infecciones por SA en el hospital.

Planeamos un ensayo controlado aleatorizado pragmático de etiqueta abierta de un solo centro para comparar el cotrimoxazol con la vancomicina. Incluiremos pacientes con infecciones documentadas o con alta sospecha de MRSA, de acuerdo con factores de riesgo predefinidos. Elegimos apuntar a esta población de pacientes para evaluar la eficacia de cotrimoxazol tanto empíricamente como para infecciones documentadas.