Kotrimoxazol versus vankomycin pro invazivní methicilin-rezistentní infekce Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus (SA) je hlavní patogen způsobující infekce získané v komunitě a související se zdravotní péčí. V nemocnicích jsou infekce SA spojeny s významnou zátěží; hospitalizační mortalita během posledních 15 let po SA bakteriémii v Beilinsonově nemocnici byla 38 % a v posledních letech neklesla. Rezistence na beta-laktamy je v nemocnicích široce rozšířená (57 % všech izolátů SA způsobujících bakteriémii v našem centru). Lékem volby v současnosti doporučovaným u těchto infekcí je glykopeptid (vankomycin nebo teikoplanin).

Kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol) je relativně „starý“ lék běžně používaný při infekcích močových cest. Invitro je účinný proti SA, včetně kmenů Staphylococcus aureus (MRSA) rezistentních na methicilin a jeho aktivita proti SA je baktericidní. Samotný trimethoprim je baktericidní proti SA, zatímco samotný sulfamethoxazol je relativně neaktivní a jejich kombinace je synergická jak in vitro, tak in vivo. Prevalence SA citlivé na kotrimoxazol se lokálně liší. V našem centru bylo 97 % SA kmenů způsobujících bakteriémii v roce 2004 citlivých na kotrimoxazol. Komunitně získaná MRSA, převládající ve Spojených státech jako příčina závažných infekcí kůže a měkkých tkání, nebyla v Izraeli popsána.

Existuje několik důvodů pro hledání jiných antibiotik než vankomycinu pro infekce MRSA. Vankomycin je méně účinný než beta-laktamové léky na SA infekce citlivé na obě látky. Je to poslední antibiotikum pro infekce MRSA ze současně doporučovaných baktericidních antibiotik pro invazivní infekce. Použití vankomycinu vedlo k vývoji SA kmenů s částečnou nebo úplnou rezistencí na vankomycin (VISA a VRSA, v tomto pořadí). Užívání vankomycinu je spojeno s výskytem druhů enterokoků rezistentních na vankomycin (VRE). Nozokomiální infekce VISA a VRE se obtížně léčí a mohou se v nemocnici rychle šířit. 10 Konečně vankomycin nelze podávat perorálně.

Omezené důkazy podporují účinnost kotrimoxazolu u infekcí MRSA s nedostatkem údajů pro vysoce zatěžované invazivní infekce. Kotrimoxazol je pravděpodobně horší než vankomycin u SA citlivé na meticilin. ; tak můžeme nepřímo usuzovat na jeho méněcennost vůči meticilinu a podobným lékům pro infekce MRSA. Kotrimoxazol může být u levostranné endokarditidy méně účinný než glykopeptidy a oxacilin. Neexistují žádné důkazy, které by empiricky podporovaly použití kotrimoxazolu k léčbě suspektních infekcí SA v nemocnici.

Plánujeme otevřenou jednocentrickou pragmatickou randomizovanou kontrolovanou studii s cílem porovnat kotrimoxazol a vankomycin. Zařadíme pacienty s dokumentovanou nebo vysoce suspektní infekcí MRSA podle předem definovaných rizikových faktorů. Rozhodli jsme se zacílit na tuto populaci pacientů, abychom zhodnotili účinnost kotrimoxazolu jak empiricky, tak u dokumentovaných infekcí.