Induction de l'ovulation avec du raloxifène ou du citrate de clomifène dans le syndrome des ovaires polykystiques

-Introduction Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une affection endocrinienne fréquente chez les femmes en âge de procréer, avec une prévalence de 10 %. En 2003, un consensus entre la Société Européenne et Américaine de Reproduction Humaine (ESRHE et ASRM) a défini que le SOPK est un dysfonctionnement ovarien qui présente au moins 2 critères sur 3 : oligoménorrhée ou anovulation ; signes cliniques ou de laboratoire d'hyperandrogénie et d'ovaires polykystiques à l'échographie ; d'autres causes, telles que l'hyperplasie congénitale des surrénales, les tumeurs sécrétrices d'androgènes, le syndrome de Cushing et l'hyperprolactinémie doivent être exclues.

Les patientes atteintes du SOPK qui souhaitent devenir enceintes ont besoin, dans leur majorité, d'une induction de l'ovulation. Traditionnellement, le citrate de clomifène, un agoniste des récepteurs aux œstrogènes, est le médicament le plus utilisé pour ce type d'anovulation. Le mécanisme d'action du clomifène est lié à une rétroaction négative sur l'œstrogène endogène, entraînant une amplitude plus élevée des poussées de gonadotrophines, c'est-à-dire l'hormone lutéinisante (LH) et l'hormone folliculo-stimulante (FSH). Néanmoins, des études récentes ont montré que le citrate de clomifène a un effet délétère sur l'endomètre. Les marqueurs de la réceptivité utérine, parmi lesquels la sous-unité bêta3 de l'intégrine, voient leur expression diminuée, ce qui implique un taux de fécondation réduit.

Le raloxifène est un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes. Il a une activité agoniste et antagoniste sur différents organes. La thérapie quotidienne avec le raloxifène augmente la densité osseuse, réduit les concentrations sériques de cholestérol (LDL) et ne stimule pas l'endomètre chez les femmes post-ménopausées (Delmas PD et al., 1997). Des études récentes ont montré que ce médicament est sans danger chez les femmes pré-ménopausées en bonne santé (Baker VL et al., 1998). Une dose quotidienne de 100 mg par 28 jours, à partir du 3ème jour du cycle, a montré que les niveaux de FSH et de LH n'étaient pas affectés par rapport aux témoins pendant le cycle menstruel. Cependant, les femmes qui avaient reçu 100 mg de raloxifène présentaient une augmentation de 31 % de leurs taux sériques de FSH pendant la phase folliculaire, par rapport aux témoins. Une augmentation à 200 mg n'a pas augmenté les niveaux de FSH (Baker VL et al, 1998). De plus, il a été montré que le raloxifène augmentait significativement l'expression in vitro de l'intégrine αvβ3, suggérant un effet bénéfique sur l'endomètre par rapport au clomifène (Lessey BA, communication personnelle, 2006).

-Objectif Pour comparer le taux d'ovulation entre le raloxifène et le clomifène chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques.

Identifier les altérations endométriales compatibles avec les ovulations, c'est-à-dire l'endomètre sécrétoire, par biopsie endométriale entre les femmes qui ont utilisé du raloxifène ou du clomifène.

-Patients et méthodes

Les patientes présentant un diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques (en raison de l'infertilité ou de l'hirsutisme) qui ont eu une consultation à la clinique externe de l'hôpital de Clínicas de Porto Alegre seront invitées à participer à l'étude, après avoir signé le consentement éclairé. Un entretien standard sera réalisé. Lors de la première consultation, les examens biologiques seront passés en revue : testostérone totale, 17 OH-progestérone, glycémie à jeun, TSH, prolactine. Après l'entretien, le patient sera randomisé pour l'un des traitements :

100mg de clomifène ou 100mg de raloxifène à partir du 3ème jour du cycle menstruel, pendant 5 jours. La menstruation sera induite avec 10 mg de médroxyprogestérone par voie orale tous les 10 jours. Au jour 10, la LH urinaire sera collectée quotidiennement avec une échographie endovaginale pour évaluer le développement folliculaire. Le jour post-ovulatoire 8 ~ 10, les niveaux de progestérone seront mesurés à partir du sang. Une biopsie de l'endomètre au jour 8 à 10 après l'ovulation sera effectuée chez les patientes qui ne souhaitent pas tomber enceintes. La biopsie de l'endomètre sera divisée en 2 parties et conservée dans de l'azote liquide et du formol pour l'immunohistochimie et l'analyse histologique respectivement.

Taille de l'échantillon et analyse statistique

Aspects éthiques