Indukce ovulace raloxifenem nebo klomifencitrátem u syndromu polycystických vaječníků

-Úvod Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je častý endokrinní systém u žen v reprodukčním věku s prevalencí 10 %. V roce 2003 konsensus mezi Evropskou a Americkou společností pro lidskou reprodukci (ESRHE a ASRM) definoval, že PCOS je ovariální dysfunkce, která představuje alespoň 2 ze 3 kritérií: oligomenorea nebo anovulace; klinické nebo laboratorní známky hyperandrogenismu a polycystických vaječníků na ultrazvuku; je třeba vyloučit další příčiny, jako je vrozená adrenální hyperplazie, sekreční nádory androgenů, Cushingův syndrom a hyperprolaktinemie.

Pacientky s PCOS, které si přejí otěhotnět, většinou potřebují indukci ovulace. Tradičně je u tohoto typu anovulace nejpoužívanějším lékem klomifen citrát, agonista estrogenového receptoru. Mechanismus účinku klomifenu souvisí s negativní zpětnou vazbou na endogenní estrogen, což má za následek vyšší amplitudu nárůstu gonadotropinů, tj. luteinizačního hormonu (LH) a folikuly stimulujícího hormonu (FSH). Nicméně nedávné studie ukázaly, že klomifen citrát má škodlivý účinek na endometrium. Markery vnímavosti dělohy, mezi nimi i podjednotka integrinu beta3, mají sníženou expresi, což se podílí na snížené míře oplodnění.

Raloxifen je selektivní modulátor estrogenového receptoru. Má agonistickou a antagonistickou aktivitu na různé orgány. Denní terapie raloxifenem zvyšuje hustotu kostí, snižuje sérové ​​koncentrace cholesterolu (LDL) a nestimuluje endometrium u žen po menopauze (Delmas PD et al., 1997). Nedávné studie ukázaly, že tento lék je bezpečný u zdravých žen před menopauzou (Baker VL a kol., 1998). Denní dávka 100 mg za 28 dní, počínaje 3. dnem cyklu, ukázala, že hladiny FSH a LH nebyly ovlivněny ve srovnání s kontrolami během menstruačního cyklu. Avšak u žen, které dostaly 100 mg raloxifenu, došlo během folikulární fáze ke zvýšení sérových hladin FSH o 31 % ve srovnání s kontrolami. Zvýšení na 200 mg nezvýšilo hladiny FSH (Baker VL et al, 1998). Dále bylo prokázáno, že raloxifen významně zvyšuje in vitro expresi integrinu avp3, což naznačuje prospěšný účinek na endometrium ve vztahu ke klomifenu (Lessey BA, osobní sdělení, 2006).

-Cíl Porovnat míru ovulace mezi raloxifenem a klomifenem u žen se syndromem polycystických ovarií.

Identifikovat endometriální změny kompatibilní s ovulacemi, tj. sekrečním endometriem, pomocí endometriální biopsie mezi ženami, které užívaly raloxifen nebo klomifen.

-Pacienti a metody

Pacientky s diagnózou syndromu polycystických ovarií (z důvodu neplodnosti nebo hirsutismu), které byly konzultovány na ambulanci Hospital de Clínicas de Porto Alegre, budou po podpisu informovaného souhlasu pozvány k účasti ve studii. Bude proveden standardní pohovor. V první konzultaci se zhodnotí laboratorní vyšetření: celkový testosteron, 17 OH-progesteron, glukóza nalačno, TSH, prolaktin. Po rozhovoru bude pacient randomizován pro jednu z léčebných metod:

100 mg klomifenu nebo 100 mg raloxifenu od 3. dne menstruačního cyklu po dobu 5 dnů. Menstruace bude vyvolána 10 mg perorálního medroxyprogesteronu za 10 dní. V den 10 bude denně odebírán močový LH spolu s endovaginálním ultrazvukem pro hodnocení vývoje folikulů. V den po ovulaci 8-10 budou změřeny hladiny progesteronu z krve. U pacientek, které si nepřejí otěhotnět, bude provedena endometriální biopsie v den 8-10 po ovulaci. Endometriální biopsie bude rozdělena na 2 části a uchovávána v kapalném dusíku a formolu pro imunohistochemickou a histologickou analýzu.

Velikost vzorku a statistická analýza

Etické aspekty