Induzione dell'ovulazione con raloxifene o citrato di clomifene nella sindrome dell'ovaio policistico

-Introduzione La sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) è un disturbo endocrino frequente tra le donne in età riproduttiva, con una prevalenza del 10%. Nel 2003, un consenso tra la Società europea e americana di riproduzione umana (ESRHE e ASRM) ha definito che la PCOS è una disfunzione ovarica che presenta almeno 2 criteri su 3: oligomenorrea o anovulazione; segni clinici o laboratoristici di iperandrogenismo e ovaie policistiche all'ecografia; devono essere escluse altre cause, come l'iperplasia surrenale congenita, i tumori secretori degli androgeni, la sindrome di Cushing e l'iperprolattinemia.

Le pazienti con PCOS che desiderano una gravidanza necessitano, nella maggior parte dei casi, dell'induzione dell'ovulazione. Tradizionalmente, il clomifene citrato, un agonista del recettore degli estrogeni, è il farmaco più utilizzato per questo tipo di anovulazione. Il meccanismo d'azione del clomifene è correlato a un feedback negativo all'estrogeno endogeno, con conseguente maggiore ampiezza dei picchi di gonadotropina, cioè ormone luteinizzante (LH) e ormone follicolo-stimolante (FSH). Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che il citrato di clomifene ha un effetto deleterio nell'endometrio. I marcatori della ricettività uterina, tra cui la subunità beta3 dell'integrina, hanno la loro espressione diminuita, il che implica un tasso di fecondazione ridotto.

Il raloxifene è un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni. Ha un'attività agonista e antagonista su diversi organi. La terapia giornaliera con raloxifene aumenta la densità ossea, riduce le concentrazioni sieriche di colesterolo (LDL) e non stimola l'endometrio nelle donne in post-menopausa (Delmas PD et al., 1997). Recenti studi hanno dimostrato che questo farmaco è sicuro nelle donne sane in pre-menopausa (Baker VL et al., 1998). Una dose giornaliera di 100 mg per 28 giorni, a partire dal 3° giorno del ciclo, ha dimostrato che i livelli di FSH e LH non sono stati influenzati rispetto ai controlli durante il ciclo mestruale. Tuttavia, le donne che avevano ricevuto 100 mg di raloxifene hanno avuto un aumento del 31% dei loro livelli sierici di FSH durante la fase follicolare, rispetto ai controlli. Un aumento a 200 mg non ha aumentato i livelli di FSH (Baker VL et al, 1998). Inoltre, è stato dimostrato che il raloxifene aumenta significativamente l'espressione in vitro dell'integrina αvβ3, suggerendo un effetto benefico sull'endometrio in relazione al clomifene (Lessey BA, comunicazione personale, 2006).

-Obiettivo Per confrontare il tasso di ovulazione tra raloxifene e clomifene tra le donne con sindrome dell'ovaio policistico.

Identificare le alterazioni endometriali compatibili con le ovulazioni, cioè l'endometrio secretorio, attraverso biopsia endometriale tra le donne che hanno usato raloxifene o clomifene.

-Pazienti e metodi

I pazienti con diagnosi di sindrome dell'ovaio policistico (a causa di infertilità o irsutismo) che hanno avuto un consulto presso l'ambulatorio dell'Hospital de Clínicas de Porto Alegre saranno invitati a partecipare allo studio, dopo aver firmato il consenso informato. Verrà eseguito un colloquio standard. Nella prima visita verranno rivisti gli esami di laboratorio: testosterone totale, 17OH-progesterone, glicemia a digiuno, TSH, prolattina. Dopo il colloquio, il paziente verrà randomizzato per uno dei trattamenti:

100 mg di clomifene o 100 mg di raloxifene dal terzo giorno del ciclo mestruale, per 5 giorni. Le mestruazioni saranno indotte con 10 mg di medrossiprogesterone orale ogni 10 giorni. Il giorno 10, l'LH urinario sarà raccolto giornalmente insieme all'ecografia endovaginale per valutare lo sviluppo follicolare. Nel giorno post-ovulatorio 8~10, i livelli di progesterone saranno misurati dal sangue. Una biopsia endometriale al giorno 8~10 dopo l'ovulazione verrà eseguita in quei pazienti che non desiderano una gravidanza. La biopsia endometriale sarà divisa in 2 parti e conservata in azoto liquido e formolo rispettivamente per l'immunoistochimica e l'analisi istologica.

Dimensione del campione e analisi statistica

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