Indução da ovulação com raloxifeno ou citrato de clomifeno na síndrome do ovário policístico

-Introdução A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é ​​uma endócrina frequente entre mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 10%. Em 2003, um consenso entre as Sociedades Européia e Americana de Reprodução Humana (ESRHE e ASRM) definiu que SOP é uma disfunção ovariana que apresenta pelo menos 2 de 3 critérios: oligomenorréia ou anovulação; sinais clínicos ou laboratoriais de hiperandrogenismo e ovários policísticos na ultrassonografia; outras causas, como hiperplasia adrenal congênita, tumores secretores de andrógenos, síndrome de Cushing e hiperprolactinemia devem ser descartadas.

As pacientes com SOP que desejam engravidar necessitam, em sua maioria, de indução da ovulação. Tradicionalmente, o citrato de clomifeno, um agonista do receptor de estrogênio, é a droga mais utilizada para esse tipo de anovulação. O mecanismo de ação do clomifeno está relacionado a um feedback negativo ao estrogênio endógeno, resultando em maior amplitude dos surtos de gonadotrofinas, ou seja, hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo estimulante (FSH). No entanto, estudos recentes demonstraram que o citrato de clomifeno tem um efeito deletério no endométrio. Os marcadores de receptividade uterina, entre eles, a subunidade integrina beta3, têm sua expressão diminuída, o que implica em uma taxa de fecundação reduzida.

O raloxifeno é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio. Tem atividade agonista e antagonista sobre diferentes órgãos. A terapia diária com raloxifeno aumenta a densidade óssea, reduz as concentrações séricas de colesterol (LDL) e não estimula o endométrio em mulheres na pós-menopausa (Delmas PD et al., 1997). Estudos recentes demonstraram que esta droga é segura em mulheres saudáveis ​​na pré-menopausa (Baker VL et al., 1998). Uma dose diária de 100mg por 28 dias, começando no 3º dia do ciclo, mostrou que os níveis de FSH e LH não foram afetados quando comparados aos controles durante o ciclo menstrual. No entanto, as mulheres que receberam 100mg de raloxifeno tiveram um aumento de 31% nos níveis séricos de FSH durante a fase folicular, quando comparadas aos controles. Um aumento para 200mg não aumentou os níveis de FSH (Baker VL et al, 1998). Além disso, foi demonstrado que o raloxifeno aumenta significativamente a expressão in vitro da integrina αvβ3, sugerindo um efeito benéfico sobre o endométrio em relação ao clomifeno (Lessey BA, comunicação pessoal, 2006).

-Objetivo Comparar a taxa de ovulação entre raloxifeno e clomifeno entre mulheres com síndrome dos ovários policísticos.

Identificar as alterações endometriais compatíveis com as ovulações, ou seja, endométrio secretor, por meio de biópsia endometrial entre as mulheres que usaram raloxifeno ou clomifeno.

-Pacientes e métodos

As pacientes com diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos (devido a infertilidade ou hirsutismo) que realizaram consulta no ambulatório do Hospital de Clínicas de Porto Alegre serão convidadas a participar do estudo, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Será realizada uma entrevista padrão. Na primeira consulta serão revisados ​​os exames laboratoriais: testosterona total, 17 OH-progesterona, glicemia de jejum, TSH, prolactina. Após a entrevista, o paciente será randomizado para um dos tratamentos:

100mg de clomifeno ou 100mg de raloxifeno a partir do 3º dia do ciclo menstrual, por 5 dias. A menstruação será induzida com 10mg de medroxiprogesterona oral por 10 dias. No dia 10, será coletado diariamente LH urinário juntamente com ultrassonografia endovaginal para avaliação do desenvolvimento folicular. No dia 8~10 pós-ovulatório, os níveis de progesterona serão medidos no sangue. Uma biópsia endometrial no dia 8~10 pós-ovulação será realizada naquelas pacientes que não desejam engravidar. A biópsia endometrial será dividida em 2 partes e mantida em nitrogênio líquido e formol para imunohistoquímica e análise histológica respectivamente.

Tamanho da amostra e análise estatística

aspectos éticos