Minimiser les pressions de garrot dans la chirurgie orthopédique pédiatrique du genou

1. Objectif Le risque de blessure liée au garrot augmente avec l'augmentation de la pression du brassard du garrot. Par conséquent, les techniques destinées à minimiser les pressions du brassard du garrot doivent être comparées aux méthodes standard actuelles. Un garrot pneumatique disponible dans le commerce capable de mesurer la pression nécessaire pour obstruer le flux sanguin vers un membre, connu sous le nom de pression d'occlusion des membres, combiné à des poignets de garrot profilés, s'est avéré réduire considérablement les pressions de brassard nécessaires chez les patients adultes. L'ampleur de la réduction de la pression du brassard dans une population pédiatrique n'a pas encore été déterminée. Les résultats de cette étude peuvent diminuer les pressions de garrot standard utilisées par les chirurgiens orthopédiques pédiatriques, réduisant ainsi le risque de blessures liées au garrot.

2. Justification De nombreuses études ont montré que la pression et la durée du garrot doivent être minimisées pour réduire le risque de blessures liées au garrot et de plaintes postopératoires. Comme le but du garrot est de maintenir un champ chirurgical sans effusion de sang, en théorie, la pression minimale du brassard requise pour obstruer le flux artériel (la «pression d'occlusion des membres» ou LOP), plus une marge de sécurité pour tenir compte des conditions changeantes au cours de la procédure, devrait être utilisé. En pratique, la plupart des chirurgiens utilisent une pression standard basée sur l'expérience, ou basée sur une mesure indirecte de la pression artérielle systolique.

   Des études antérieures ont montré que le fait de baser la pression du brassard sur la LOP mesurée sur chaque patient immédiatement avant l'exsanguination des membres et le gonflage du brassard peut entraîner l'utilisation de pressions de brassard plus faibles sur de nombreux patients adultes. Cette technique mesure directement la pression du brassard nécessaire pour obstruer le débit, tenant ainsi compte des caractéristiques individuelles des membres et des vaisseaux du patient ainsi que du type et de l'ajustement du brassard. Malheureusement, la méthode standard de mesure de la pression d'occlusion des membres (surveillance d'une artère distale avec une sonde à ultrasons Doppler tout en augmentant lentement la pression du brassard) est délicate et prend du temps. Un dispositif de garrot qui permet la mesure automatique de la LOP au début de chaque intervention chirurgicale est maintenant disponible dans le commerce. Il a été démontré que ce dispositif réduit considérablement les pressions de gonflage du brassard nécessaires pour obstruer le flux sanguin chez les adultes ; cependant, l'ampleur de la réduction de la pression du brassard n'a pas été déterminée auparavant dans une population pédiatrique.

   Des études antérieures suggèrent également que des poignets de garrot plus larges qui sont profilés de telle sorte qu'ils correspondent à la conicité du membre lorsqu'ils sont appliqués obstruent le flux sanguin à des pressions plus basses chez les adultes. Il est intéressant de déterminer si des brassards plus larges et des brassards de contour conçus pour mieux s'adapter aux membres effilés, en combinaison avec le calcul de la LOP, permettent des pressions de brassard nettement inférieures en utilisation pratique sur les patients pédiatriques.

3. Objectifs La qualité du champ opératoire sera le résultat principal de cette étude. Les critères de jugement secondaires incluront la réduction des pressions du brassard du garrot et l'incidence des neurapraxies.
4. Méthode de recherche La population cible comprendra les sujets devant recevoir une reconstruction du croisillon antérieur au BC Children's Hospital par le Dr Chris Reilly. Les sujets seront prospectivement randomisés en deux groupes. Dans le groupe témoin, des pressions de gonflage du garrot conformes à la norme de soins actuelle du BC Children Hospital seront utilisées. Dans le groupe expérimental, les pressions de gonflage du garrot seront déterminées par un calcul automatisé de la pression d'occlusion des membres plus une marge de sécurité prédéterminée. Cette technique s'est déjà avérée équivalente à la technique Doppler pour déterminer les pressions de gonflage du garrot, qui est l'étalon-or. Il s'agit d'un essai de non-infériorité avec une puissance fixée à 0,8 et un alpha de 0,05. La taille estimée de l'échantillon est de 21 patients dans chaque groupe.
5. Méthode L'étude est une comparaison clinique prospective en simple aveugle, randomisée, de deux techniques utilisées pour déterminer la pression de la manchette du garrot. La qualité du champ opératoire sera comparée dans le groupe expérimental (pression du brassard déterminée par calcul LOP) et dans le groupe témoin (pression standard du brassard de 300 mm Hg).

Au début de l'étude, 21 enveloppes scellées indiquant « LOP + brassard pédiatrique » et 21 indiquant « pression standard + brassard standard » seront préparées. Les enveloppes seront placées en blocs de 4 et 6 afin de minimiser l'effet prédictif. Une fois le groupement du patient déterminé, la personne normalement responsable de l'application du brassard de garrot sélectionnera une enveloppe et appliquera le brassard indiqué à la pression indiquée.

Pour le groupe « LOP + brassard pédiatrique », la sélection et l'application du brassard seront basées sur un guide standardisé utilisé pour déterminer la taille et la forme de brassard les plus appropriées pour le membre donné. Voir les directives d'application du brassard (ci-jointes). Une fois le brassard indiqué appliqué, le capteur LOP photopléthysmographique sera fixé à un orteil de la jambe affectée, la pression artérielle systolique (PAS) sera enregistrée et la routine LOP automatisée sera activée. La LOP et la pression de garrot recommandée (RTP = LOP + marge prédéterminée) seront affichées dans la minute et enregistrées. Le membre sera ensuite exsanguiné selon la procédure habituelle du chirurgien et le brassard gonflé jusqu'au RTP.

Pour le groupe « pression standard + brassard standard », la sélection et l'application du brassard seront effectuées en fonction de la pratique actuelle du chercheur principal. Le membre sera ensuite exsanguiné selon la procédure habituelle du chirurgien et le brassard gonflé à une pression standard, basée sur la pratique actuelle et prédéterminée par le chirurgien comme étant acceptable.

À la discrétion du chirurgien, la pression du brassard peut être augmentée ou diminuée à tout moment au cours de la procédure, la PAS, l'heure et la raison du changement étant enregistrées. Immédiatement après la fin de l'intervention, le chirurgien (chercheur principal) évaluera la qualité globale du champ opératoire à l'aide d'une échelle visuelle analogique. Il disposera également d'un espace pour commenter les capacités de visualisation lors d'aspects spécifiques de la procédure ou de toute difficulté qui aurait pu survenir. Le temps de gonflage du garrot et la variation de la PAS tirés du tableau des anesthésistes seront enregistrés. L'incidence des neurapraxies postopératoires sera également déterminée.

Le recrutement et l'inscription des patients se poursuivront jusqu'à ce que suffisamment de sujets aient été recrutés pour montrer une signification statistique, qui est actuellement estimée à 21 sujets par groupe. Les différences dans la qualité du champ opératoire et les pressions de gonflage du garrot seront comparées entre les deux groupes, en plus de l'incidence des neurapraxies.