Puristuspaineiden minimoiminen lasten ortopedisessa polvikirurgiassa

1. Tarkoitus Kiristyssideihin liittyvien vammojen riski kasvaa kiristyssidemansetin paineen kasvaessa, joten tekniikoita, joilla pyritään minimoimaan kiristyssidemansetin paineiden, tulisi verrata nykyisiin standardimenetelmiin. Kaupallisesti saatavilla olevan pneumaattisen kiristyssideen, joka pystyy mittaamaan painetta, joka tarvitaan estämään veren virtaus raajaan, joka tunnetaan nimellä raajan okkluusiopaine, yhdistettynä muotoiltuihin kiristyssideihin, on osoitettu vähentävän merkittävästi tarvittavia mansettipaineita aikuisilla potilailla. Mansetin paineen laskun suuruutta lapsiväestössä ei ole vielä määritetty. Tämän tutkimuksen tulokset voivat vähentää lasten ortopedien kirurgien käyttämiä tavanomaisia ​​kiristyspaineita, mikä vähentää kiristyssideeseen liittyvien vammojen riskiä.

2. Perustelu Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että sekä kiristyssideen paine että aika olisi minimoitava, jotta vähennetään kiristyssideeseen liittyvien vammojen ja leikkauksen jälkeisten vaivojen riskiä. Koska kiristyssidoksen tarkoituksena on ylläpitää veretöntä leikkauskenttää, teoriassa valtimovirtauksen tukkimiseen vaadittava vähimmäismansettipaine ("raajan tukospaine" tai LOP) sekä turvamarginaali, joka mahdollistaa olosuhteiden muuttumisen toimenpiteen aikana. käyttää. Käytännössä useimmat kirurgit käyttävät vakiopainetta, joka perustuu kokemukseen tai systolisen verenpaineen epäsuoraan mittaukseen.

   Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että mansetin paineen perustaminen LOP-arvoon, joka mitataan jokaisesta potilaasta välittömästi ennen raajan verenpoistoa ja mansetin täyttämistä, voi johtaa alhaisempiin mansetin paineisiin monilla aikuisilla potilailla. Tämä tekniikka mittaa suoraan mansetin painetta, joka tarvitaan virtauksen sulkemiseen, ja ottaa siten huomioon yksittäisen potilaan raajan ja verisuonen ominaisuudet sekä mansetin tyypin ja istuvuuden. Valitettavasti tavallinen menetelmä raajan tukospaineen mittaamiseksi (distaalivaltimon tarkkaileminen Doppler-ultraäänianturilla samalla kun mansetin painetta nostetaan hitaasti) on hankala ja aikaa vievä. Nyt on kaupallisesti saatavilla kiristyssidelaite, joka mahdollistaa automaattisen LOP:n mittaamisen jokaisen kirurgisen toimenpiteen alussa. Tämän laitteen on osoitettu vähentävän merkittävästi mansetin täyttöpaineita, jotka ovat välttämättömiä verenkierron tukkimiseksi aikuisilla; mansetin paineen laskun suuruutta ei kuitenkaan ole aiemmin määritetty lapsiväestössä.

   Aiemmat tutkimukset viittaavat myös siihen, että leveämmät kiristyshihansuut, jotka on muotoiltu siten, että ne sopivat raajan kartiomaiseen muotoon, tukkivat verenkiertoa alhaisemmilla paineilla aikuisilla. On mielenkiintoista määrittää, mahdollistavatko leveämmät mansetit ja muotoillut hihansuut, jotka on suunniteltu sopimaan paremmin kapeneviin raajoihin, yhdessä LOP-laskennan kanssa merkittävästi alhaisemman mansetin paineen käytännössä lapsipotilailla.

3. Tavoitteet Kirurgisen kentän laatu on tämän tutkimuksen ensisijainen tulos. Toissijaisia ​​tuloksia ovat kiristyskiinnitysmansettien paineiden väheneminen ja neurapraksioiden ilmaantuvuus.
4. Tutkimusmenetelmä Kohderyhmä sisältää koehenkilöt, joille on määrä tehdä tohtori Chris Reillyn anterior cruciate rekonstruktio BC Children's Hospitalissa. Koehenkilöt jaetaan prospektiivisesti kahteen ryhmään. Kontrolliryhmässä käytetään BC Children Hospital -sairaalan nykyisen hoitostandardin mukaisia ​​kiristyspaineiden täyttöpaineita. Koeryhmässä kiristyssideen täyttöpaineet määritetään automaattisella laskelmalla raajan tukospaineesta sekä ennalta määrätyllä turvamarginaalilla. Tämän tekniikan on aiemmin osoitettu vastaavan Doppler-tekniikkaa kiristyspaineen täyttöpaineiden määrittämiseksi, joka on kultastandardi. Tämä on non-inferiority-koe, jonka teho on 0,8 ja alfa 0,05. Arvioitu näytekoko on 21 potilasta kussakin ryhmässä.
5. Menetelmä Tutkimus on yksi sokkoutettu, satunnaistettu, prospektiivinen kliininen vertailu kahdelle tekniikalle, joita käytetään kiristyssidemansetin paineen määrittämiseen. Kirurgisen kentän laatua verrataan koeryhmässä (mansetin paine määritetty LOP-laskennan avulla) ja kontrolliryhmässä (vakiomansetin paine 300 mm Hg).

Tutkimuksen alussa valmistetaan 21 sinetöityä kirjekuorta, joissa on merkintä "LOP + lasten mansetti" ja 21, joissa on merkintä "standardipaine + vakiomansetti". Kirjekuoret sijoitetaan 4- ja 6-lohkoihin ennakoivan vaikutuksen minimoimiseksi. Kun potilaan ryhmittely on määritetty, kiristemansetin asettamisesta normaalisti vastaava henkilö valitsee kirjekuoren ja kiinnittää ilmoitetun mansetin ilmoitetulla paineella.

"LOP + lasten mansetti" -ryhmässä mansetin valinta ja käyttö perustuvat standardoituun oppaaseen, jota käytetään määrittämään kullekin raajalle sopivin mansetin koko ja muoto. Katso mansetin kiinnitysohjeet (liitteenä). Kun osoitettu mansetti on kiinnitetty, fotopletysmografinen LOP-anturi leikataan sairaan jalan varpaaseen, systolinen verenpaine (SBP) tallennetaan ja automaattinen LOP-rutiini aktivoidaan. LOP ja suositeltu kiristyspaine (RTP = LOP + ennalta määrätty marginaali) näkyvät 1 minuutin sisällä ja tallennetaan. Sen jälkeen raaja verestä poistetaan kirurgin tavanomaisen toimenpiteen mukaisesti ja mansetti täytetään RTP:hen.

"Vakiopaine + vakiomansetti" -ryhmässä mansetin valinta ja käyttö tehdään päätutkijan nykyisen käytännön perusteella. Sen jälkeen raaja verestä poistetaan kirurgin tavanomaisen menettelyn mukaisesti ja mansetti täytetään normaalipaineeseen, joka perustuu nykyiseen käytäntöön ja jonka kirurgi on ennalta määrittänyt hyväksyttäväksi.

Kirurgin harkinnan mukaan mansetin painetta voidaan lisätä tai vähentää milloin tahansa toimenpiteen aikana, jolloin SBP, aika ja muutoksen syy kirjataan. Välittömästi toimenpiteen päätyttyä kirurgi (päätutkija) arvioi leikkauskentän yleisen laadun visuaalisen analogisen asteikon avulla. Hänelle tarjotaan myös alue, jossa hän voi kommentoida visualisointiominaisuuksia toimenpiteen tiettyjen osien aikana tai mahdollisesti ilmeneviä vaikeuksia. Tourniquen inflaatioaika ja SBP:n vaihtelu anestesialääkärikaaviosta kirjataan. Myös postoperatiivisten neurapraksioiden ilmaantuvuus määritetään.

Potilaiden rekrytointia ja rekisteröintiä jatketaan, kunnes koehenkilöitä on rekrytoitu riittävästi tilastollisen merkitsevyyden osoittamiseksi, mikä tällä hetkellä on arviolta 21 koehenkilöä ryhmää kohden. Neurapraksioiden ilmaantuvuuden lisäksi verrataan eroja leikkauskentän laadussa ja kiristyssideen inflaatiopaineissa näiden kahden ryhmän välillä.