Minimizando as pressões do torniquete em cirurgia ortopédica pediátrica do joelho

1. Objetivo O risco de lesões relacionadas ao torniquete aumenta com o aumento da pressão do manguito do torniquete, portanto, as técnicas destinadas a minimizar as pressões do manguito do torniquete devem ser comparadas aos métodos padrão atuais. Um torniquete pneumático disponível comercialmente capaz de medir a pressão necessária para obstruir o fluxo sanguíneo para um membro, conhecido como pressão de oclusão do membro, combinado com manguitos de torniquete contornados demonstrou diminuir significativamente as pressões necessárias do manguito em pacientes adultos. A magnitude da redução na pressão do manguito em uma população pediátrica ainda não foi determinada. Os resultados deste estudo podem diminuir as pressões padrão do torniquete usadas pelos cirurgiões ortopédicos pediátricos, reduzindo assim o risco de lesões relacionadas ao torniquete.

2. Justificativa Muitos estudos mostraram que a pressão e o tempo do torniquete devem ser minimizados para reduzir o risco de lesões relacionadas ao torniquete e queixas pós-operatórias. Como o objetivo do torniquete é manter um campo cirúrgico sem sangue, em teoria a pressão mínima do manguito necessária para ocluir o fluxo arterial (a 'Pressão de Oclusão do Membro' ou LOP), mais uma margem de segurança para permitir mudanças nas condições durante o procedimento, deve ser usado. Na prática, a maioria dos cirurgiões usa uma pressão padrão com base na experiência ou com base em uma medição indireta da pressão arterial sistólica.

   Estudos anteriores mostraram que basear a pressão do manguito no LOP medido em cada paciente imediatamente antes da exsanguinação do membro e da insuflação do manguito pode levar ao uso de pressões mais baixas do manguito em muitos pacientes adultos. Essa técnica mede diretamente a pressão do manguito necessária para obstruir o fluxo, levando em consideração as características individuais do membro e do vaso do paciente, bem como o tipo e ajuste do manguito. Infelizmente, o método padrão de medir a pressão de oclusão do membro (monitoramento de uma artéria distal com uma sonda de ultrassom Doppler enquanto aumenta lentamente a pressão do manguito) é complicado e demorado. Um dispositivo de torniquete que permite a medição automática de LOP no início de cada procedimento cirúrgico já está disponível comercialmente. Este dispositivo demonstrou reduzir significativamente as pressões de insuflação do manguito necessárias para obstruir o fluxo sanguíneo em adultos; no entanto, a magnitude da redução na pressão do manguito não foi previamente determinada em uma população pediátrica.

   Estudos anteriores também sugerem que manguitos de torniquete mais largos e contornados de modo que correspondam à conicidade do membro quando aplicados obstruem o fluxo sanguíneo em pressões mais baixas em adultos. É interessante determinar se manguitos mais largos e manguitos de contorno projetados para melhor ajustar membros cônicos, em combinação com o cálculo LOP, permitem pressões de manguito significativamente mais baixas no uso prático em pacientes pediátricos.

3. Objetivos A qualidade do campo cirúrgico será o principal resultado deste estudo. Os resultados secundários incluirão redução nas pressões do manguito do torniquete e incidência de neuropraxias.
4. Método de pesquisa A população-alvo incluirá indivíduos programados para receber reconstrução cruzada anterior no BC Children's Hospital pelo Dr. Chris Reilly. Os indivíduos serão prospectivamente randomizados em dois grupos. No grupo de controle, serão usadas pressões de insuflação de torniquete consistentes com o padrão atual de atendimento no BC Children Hospital. No grupo experimental, as pressões de inflação do torniquete serão determinadas por um cálculo automatizado da pressão de oclusão do membro mais uma margem de segurança predeterminada. Esta técnica já demonstrou ser equivalente à técnica Doppler para determinar as pressões de insuflação do torniquete, que é o padrão-ouro. Este é um ensaio de não inferioridade com um poder definido em 0,8 e um alfa de 0,05. O tamanho amostral estimado é de 21 pacientes em cada grupo.
5. Método O estudo é uma comparação clínica prospectiva, randomizada e cega de duas técnicas usadas para determinar a pressão do manguito do torniquete. A qualidade do campo cirúrgico será comparada no grupo experimental (pressão do balonete determinada pelo cálculo do LOP) e no grupo controle (pressão do manguito padrão de 300 mm Hg).

No início do estudo, serão preparados 21 envelopes lacrados indicando 'LOP + manguito pediátrico' e 21 indicando 'pressão padrão + manguito padrão'. Os envelopes serão colocados em blocos de 4 e 6 a fim de minimizar o efeito preditivo. Depois de determinado o agrupamento do paciente, a pessoa normalmente responsável pela aplicação do manguito do torniquete selecionará um envelope e aplicará o manguito indicado na pressão indicada.

Para o grupo 'LOP + manguito pediátrico', a seleção e aplicação do manguito serão baseadas em um guia padronizado usado para determinar o tamanho e formato mais apropriados do manguito para o membro em questão. Consulte as diretrizes de aplicação do manguito (em anexo). Depois que o manguito indicado for aplicado, o sensor LOP fotopletismográfico será preso a um dedo do pé da perna afetada, a pressão arterial sistólica (PAS) será registrada e a rotina LOP automatizada será ativada. O LOP e a pressão recomendada do torniquete (RTP = LOP + margem predeterminada) serão exibidos em 1 minuto e registrados. O membro será então exsanguinado seguindo o procedimento usual do cirurgião e o manguito inflado até o RTP.

Para o grupo 'pressão padrão + manguito padrão', a seleção e aplicação do manguito serão feitas com base na prática atual do investigador principal. O membro será então exsanguinado seguindo o procedimento usual do cirurgião e o manguito inflado a uma pressão padrão, com base na prática atual e predeterminada pelo cirurgião como aceitável.

A critério do cirurgião, a pressão do manguito pode ser aumentada ou diminuída a qualquer momento durante o procedimento, com registro da PAS, horário e motivo da alteração. Imediatamente após o término do procedimento, o cirurgião (investigador principal) avaliará a qualidade geral do campo cirúrgico usando uma escala analógica visual. Ele também terá uma área para comentar sobre os recursos de visualização durante aspectos específicos do procedimento ou quaisquer dificuldades que possam ter ocorrido. O tempo de insuflação do torniquete e a variação da PAS retirados do prontuário do anestesista serão registrados. A incidência de neuropraxias pós-operatórias também será determinada.

O recrutamento e a inscrição de pacientes continuarão até que um número suficiente de indivíduos tenha sido recrutado para mostrar significância estatística, que atualmente é estimado em 21 indivíduos por grupo. Diferenças na qualidade do campo cirúrgico e nas pressões de insuflação do torniquete serão comparadas entre os dois grupos, além da incidência de neuropraxias.