Минимизация давления жгута в детской ортопедической хирургии коленного сустава

1. Цель Риск травмы, связанной с наложением жгута, увеличивается с увеличением давления в манжете жгута, поэтому методы, направленные на минимизацию давления в манжете жгута, следует сравнивать с текущими стандартными методами. Было показано, что коммерчески доступный пневматический жгут, способный измерять давление, необходимое для перекрытия кровотока в конечности, известное как давление окклюзии конечности, в сочетании с контурными манжетами жгута, значительно снижает необходимое давление в манжете у взрослых пациентов. Величина снижения давления в манжете у детей еще не определена. Результаты этого исследования могут снизить стандартное давление жгута, используемое детскими хирургами-ортопедами, тем самым снижая риск травм, связанных со жгутом.

2. Обоснование Многие исследования показали, что как давление жгута, так и время должны быть сведены к минимуму, чтобы снизить риск связанных с наложением жгута травм и послеоперационных жалоб. Поскольку целью жгута является поддержание бескровного операционного поля, теоретически минимальное давление в манжете, необходимое для окклюзии артериального кровотока («Давление окклюзии конечности» или LOP), плюс запас прочности, позволяющий изменять условия во время процедуры, должны использоваться. На практике большинство хирургов используют стандартное давление, основанное на опыте или косвенном измерении систолического артериального давления.

   Предыдущие исследования показали, что базирование давления в манжете на LOP, измеренном у каждого пациента непосредственно перед обескровливанием конечности и надуванием манжеты, может привести к более низкому давлению в манжете, используемому у многих взрослых пациентов. Этот метод напрямую измеряет давление в манжете, необходимое для окклюзии кровотока, таким образом, учитывая индивидуальные характеристики конечности и сосуда пациента, а также тип и посадку манжеты. К сожалению, стандартный метод измерения давления окклюзии конечности (мониторинг дистального отдела артерии с помощью ультразвукового допплеровского датчика при медленном повышении давления в манжете) неудобен и требует много времени. Устройство жгута, которое позволяет автоматически измерять LOP в начале каждой хирургической процедуры, теперь доступно в продаже. Было показано, что это устройство значительно снижает давление наполнения манжеты, необходимое для перекрытия кровотока у взрослых; однако величина снижения давления в манжете ранее не определялась в педиатрической популяции.

   Предыдущие исследования также предполагают, что более широкие манжеты жгута, контур которых соответствует конусности конечности при наложении, перекрывают кровоток при более низком давлении у взрослых. Представляет интерес определить, позволяют ли более широкие манжеты и контурные манжеты, разработанные для лучшего прилегания к коническим конечностям, в сочетании с расчетом LOP, значительно снизить давление в манжете при практическом использовании у педиатрических пациентов.

3. Цели Качество операционного поля будет основным результатом этого исследования. Вторичные результаты будут включать снижение давления в манжете жгута и частоту невралгии.
4. Метод исследования Целевая популяция будет включать пациентов, которым доктор Крис Рейли должен провести реконструкцию передней крестообразной связки в Детской больнице Британской Колумбии. Субъекты будут рандомизированы на две группы. В контрольной группе будет использоваться давление надувания жгута, соответствующее текущему стандарту медицинской помощи в детской больнице Британской Колумбии. В экспериментальной группе давление надувания жгута будет определяться автоматическим расчетом давления окклюзии конечности плюс заданный запас прочности. Ранее было показано, что этот метод эквивалентен допплеровскому методу определения давления наполнения жгута, который является золотым стандартом. Это исследование не меньшей эффективности с мощностью 0,8 и альфа 0,05. Расчетный размер выборки составляет 21 пациент в каждой группе.
5. Метод Исследование представляет собой слепое, рандомизированное, проспективное клиническое сравнение двух методов, используемых для определения давления в манжете жгута. Качество операционного поля будет сравниваться в экспериментальной группе (давление в манжете определяется расчетом LOP) и контрольной группе (стандартное давление в манжете 300 мм рт.ст.).

В начале исследования будет подготовлен 21 запечатанный конверт с указанием «LOP + педиатрическая манжета» и 21 конверт с указанием «стандартное давление + стандартная манжета». Конверты будут размещены в блоках по 4 и 6, чтобы свести к минимуму прогностический эффект. После определения группы пациента лицо, обычно ответственное за наложение жгутовой манжеты, выбирает конверт и накладывает указанную манжету с указанным давлением.

Для группы «LOP + педиатрическая манжета» выбор и применение манжеты будет основываться на стандартном руководстве, используемом для определения наиболее подходящего размера и формы манжеты для данной конечности. См. руководство по наложению манжеты (прилагается). Как только указанная манжета будет наложена, фотоплетизмографический датчик LOP будет прикреплен к пальцу пораженной ноги, будет зарегистрировано систолическое артериальное давление (САД) и активирована автоматическая процедура LOP. LOP и рекомендуемое давление жгута (RTP = LOP + заданный предел) будут отображаться в течение 1 минуты и записываться. Затем конечность будет обескровлена ​​в соответствии с обычной процедурой хирурга, а манжета накачана до RTP.

Для группы «стандартное давление + стандартная манжета» выбор и применение манжеты будет осуществляться на основе текущей практики главного исследователя. Затем конечность будет обескровлена ​​в соответствии с обычной процедурой хирурга, а манжета накачана до стандартного давления, основанного на текущей практике и заранее определенного хирургом как приемлемое.

По усмотрению хирурга давление в манжете может быть увеличено или уменьшено в любой момент во время процедуры с записью САД, времени и причины изменения. Сразу после окончания процедуры хирург (главный исследователь) оценивает общее качество операционного поля с помощью визуальной аналоговой шкалы. Ему также будет предоставлено место для комментариев о возможностях визуализации во время определенных аспектов процедуры или о любых трудностях, которые могли возникнуть. Время надувания жгута и изменение САД, взятые из карты анестезиолога, будут записаны. Также будет определена частота послеоперационных нейропраксий.

Набор и регистрация пациентов будут продолжаться до тех пор, пока не будет набрано достаточное количество субъектов, чтобы показать статистическую значимость, которая в настоящее время оценивается в 21 субъект на группу. Различия в качестве операционного поля и давлении надувания жгута будут сравниваться между двумя группами, в дополнение к частоте нейропраксий.