Minimere Tourniquet Pressures i pediatrisk ortopedisk knekirurgi

1. Formål Risikoen for tourniquetrelaterte skader øker med økende tourniquetmansjetttrykk, derfor bør teknikker som er beregnet på å minimere tourniquetmansjetttrykket sammenlignes med gjeldende standardmetoder. En kommersielt tilgjengelig pneumatisk tourniquet som er i stand til å måle trykket som trengs for å okkludere blodstrømmen til en lem, kjent som lemokkklusjonstrykk, kombinert med konturerte tourniquet-mansjetter, har vist seg å redusere nødvendige mansjetttrykk betydelig hos voksne pasienter. Størrelsen på reduksjonen i mansjetttrykket i en pediatrisk populasjon er ennå ikke bestemt. Resultatene av denne studien kan redusere standard tourniquet-trykket som brukes av pediatriske ortopediske kirurger, og dermed redusere risikoen for tourniquetrelaterte skader.

2. Begrunnelse Mange studier har vist at både belastningspress og tid bør minimeres for å redusere risikoen for turneringsrelaterte skader og postoperative plager. Siden formålet med tourniquet er å opprettholde et blodløst kirurgisk felt, bør i teorien minimum mansjetttrykket som kreves for å okkludere arteriell strømning ('Limb Occlusion Pressure' eller LOP), pluss en sikkerhetsmargin for å tillate endrede forhold under prosedyren, bli brukt. I praksis bruker de fleste kirurger et standardtrykk basert på erfaring, eller basert på en indirekte måling av systolisk blodtrykk.

   Tidligere studier har vist at å basere mansjetttrykket på LOP målt på hver pasient umiddelbart før eksanguinering av lemmer og mansjettoppblåsing kan føre til at lavere mansjetttrykk brukes på mange voksne pasienter. Denne teknikken måler direkte mansjetttrykket som kreves for å okkludere strømning, og tar dermed hensyn til den enkelte pasients lem- og karkarakteristikk samt typen og passformen til mansjetten. Dessverre er standardmetoden for å måle okklusjonstrykk i ekstremiteter (overvåke en distal arterie med en Doppler-ultralydsonde mens man sakte øker mansjetttrykket) vanskelig og tidkrevende. En tourniquet-enhet som tillater automatisk måling av LOP ved starten av hver kirurgisk prosedyre er nå kommersielt tilgjengelig. Denne enheten har vist seg å redusere mansjettoppblåsingstrykket betydelig som er nødvendig for å blokkere blodstrømmen hos voksne; Størrelsen på reduksjonen i mansjetttrykket har imidlertid ikke tidligere blitt bestemt i en pediatrisk populasjon.

   Tidligere studier tyder også på at bredere tourniquet-mansjetter som er konturert slik at de matcher avsmalningen av lemmen når de påføres, blokkerer blodstrøm ved lavere trykk hos voksne. Det er av interesse å finne ut om bredere mansjetter og konturmansjetter designet for å passe bedre til avsmalnende lemmer, i kombinasjon med LOP-beregning, tillater betydelig lavere mansjetttrykk i praktisk bruk på pediatriske pasienter.

3. Mål Kvalitet på kirurgisk felt vil være det primære resultatet av denne studien. Sekundære utfall vil inkludere reduksjon i trykk i turneringsmansjetten og forekomst av nevrapraxier.
4. Forskningsmetode Målpopulasjonen vil inkludere forsøkspersoner som er planlagt å motta fremre korsdyrrekonstruksjon ved BC Children's Hospital av Dr. Chris Reilly. Forsøkspersoner vil prospektivt bli randomisert i to grupper. I kontrollgruppen vil det bli brukt trykk på tourniquet i samsvar med gjeldende standard for omsorg ved BC Children Hospital. I den eksperimentelle gruppen vil oppblåsningstrykk for tourniquet bli bestemt ved en automatisert beregning av okklusjonstrykk i ekstremiteter pluss en forhåndsbestemt sikkerhetsmargin. Denne teknikken har tidligere vist seg å være ekvivalent med Doppler-teknikken for å bestemme trykk på tourniquet, som er gullstandarden. Dette er en ikke-mindreverdighetsprøve med en kraft satt til 0,8 og en alfa på 0,05. Estimert utvalgsstørrelse er 21 pasienter i hver gruppe.
5. Metode Studien er en enkelt blindet, randomisert, prospektiv klinisk sammenligning av to teknikker som brukes for å bestemme trykk på turneringsmansjetten. Kvaliteten på operasjonsfeltet vil bli sammenlignet i forsøksgruppen (mansjetttrykk bestemt ved LOP-beregning) og kontrollgruppen (standard mansjetttrykk på 300 mm Hg).

Ved starten av studien vil 21 forseglede konvolutter som indikerer 'LOP + pediatrisk cuff' og 21 som indikerer 'standard trykk + standard cuff' bli klargjort. Konvoluttene vil bli plassert i blokker med 4 og 6 for å minimere den prediktive effekten. Etter at grupperingen av pasienten er bestemt, vil personen som normalt er ansvarlig for påføring av tourniquetmansjett velge en konvolutt og påføre den angitte mansjetten ved det angitte trykket.

For gruppen 'LOP + pediatrisk mansjett' vil mansjettvalg og påføring være basert på en standardisert veiledning som brukes til å bestemme den mest passende størrelsen og formen på mansjetten for det gitte lemmet. Se retningslinjer for mansjettpåføring (vedlagt). Når den indikerte mansjetten er påført, vil den fotopletysmografiske LOP-sensoren bli festet til en tå på det berørte beinet, systolisk blodtrykk (SBP) vil bli registrert og den automatiske LOP-rutinen aktivert. LOP og anbefalt tourniquet-trykk (RTP = LOP + forhåndsbestemt margin) vil vises innen 1 minutt og registreres. Lemmen vil deretter bli avblåst etter kirurgens vanlige prosedyre, og mansjetten blåses opp til RTP.

For gruppen "standard trykk + standard mansjett" vil mansjettvalg og påføring gjøres basert på hovedetterforskerens nåværende praksis. Lemmen vil deretter bli avblåst etter kirurgens vanlige prosedyre, og mansjetten blåses opp til et standardtrykk, basert på gjeldende praksis og forhåndsbestemt av kirurgen til å være akseptabel.

Etter kirurgens skjønn kan mansjetttrykket økes eller reduseres når som helst under prosedyren, med SBP, tid og årsak til endring registrert. Umiddelbart etter slutten av prosedyren vil kirurgen (hovedetterforsker) vurdere den generelle kvaliteten på det kirurgiske feltet ved hjelp av en visuell analog skala. Han vil også bli utstyrt med et område for å kommentere visualiseringsevner under spesifikke aspekter av prosedyren eller eventuelle vanskeligheter som kan ha oppstått. Tourniquet-oppblåsningstid og variasjon i SBP tatt fra anestesilegediagrammet vil bli registrert. Forekomst av postoperative nevrapraxier vil også bli bestemt.

Pasientrekruttering og -registrering vil fortsette inntil nok forsøkspersoner er rekruttert til å vise statistisk signifikans, som foreløpig er beregnet til 21 forsøkspersoner per gruppe. Forskjeller i kvaliteten på operasjonsfeltet og inflasjonstrykk for tourniquet vil bli sammenlignet mellom de to gruppene, i tillegg til forekomst av nevrapraxier.