Minimierung des Tourniquet-Drucks in der pädiatrischen orthopädischen Kniechirurgie

1. Zweck Das Risiko von stauungsbedingten Verletzungen steigt mit zunehmendem Druck der Stauungsmanschette, daher sollten Techniken zur Minimierung des Stauungsmanschettendrucks mit aktuellen Standardmethoden verglichen werden. Ein im Handel erhältliches pneumatisches Tourniquet, das in der Lage ist, den Druck zu messen, der erforderlich ist, um den Blutfluss zu einer Extremität zu verschließen, bekannt als Extremitäten-Okklusionsdruck, kombiniert mit konturierten Tourniquet-Manschetten, hat gezeigt, dass es den erforderlichen Manschettendruck bei erwachsenen Patienten signifikant senkt. Das Ausmaß der Verringerung des Manschettendrucks in einer pädiatrischen Population wurde noch nicht bestimmt. Die Ergebnisse dieser Studie können den von pädiatrischen orthopädischen Chirurgen verwendeten Standard-Tourniquetdruck verringern und dadurch das Risiko von Verletzungen im Zusammenhang mit Tourniquets verringern.

2. Begründung Viele Studien haben gezeigt, dass sowohl Druck als auch Zeit des Tourniquets minimiert werden sollten, um das Risiko von Verletzungen im Zusammenhang mit Tourniquets und postoperativen Beschwerden zu verringern. Da der Zweck des Tourniquets darin besteht, ein blutleeres Operationsfeld aufrechtzuerhalten, sollte theoretisch der minimale Manschettendruck, der erforderlich ist, um den arteriellen Fluss zu verschließen (der „Limb Occlusion Pressure“ oder LOP), plus eine Sicherheitsmarge, um sich ändernde Bedingungen während des Eingriffs zu berücksichtigen verwendet werden. In der Praxis verwenden die meisten Chirurgen einen Standarddruck, der auf Erfahrung basiert oder auf einer indirekten Messung des systolischen Blutdrucks basiert.

   Frühere Studien haben gezeigt, dass die Grundlage des Manschettendrucks auf der LOP, die bei jedem Patienten unmittelbar vor dem Ausbluten der Gliedmaßen und dem Aufblasen der Manschette gemessen wurde, dazu führen kann, dass bei vielen erwachsenen Patienten niedrigere Manschettendrücke verwendet werden. Diese Technik misst direkt den zum Verschluss des Flusses erforderlichen Manschettendruck und berücksichtigt dabei die individuellen Gliedmaßen- und Gefäßmerkmale des Patienten sowie Typ und Sitz der Manschette. Unglücklicherweise ist das Standardverfahren zum Messen des Gliedmaßenokklusionsdrucks (Überwachen einer distalen Arterie mit einer Doppler-Ultraschallsonde, während der Manschettendruck langsam erhöht wird) umständlich und zeitaufwändig. Eine Tourniquet-Vorrichtung, die eine automatische Messung des LOP zu Beginn jedes chirurgischen Eingriffs ermöglicht, ist jetzt im Handel erhältlich. Es hat sich gezeigt, dass dieses Gerät den Manschettenaufblasdruck, der erforderlich ist, um den Blutfluss bei Erwachsenen zu blockieren, erheblich reduziert; Das Ausmaß der Verringerung des Manschettendrucks wurde jedoch bisher nicht in einer pädiatrischen Population bestimmt.

   Frühere Studien deuten auch darauf hin, dass breitere Tourniquet-Manschetten, die so konturiert sind, dass sie sich an die Verjüngung der Extremität anpassen, bei Erwachsenen den Blutfluss bei niedrigeren Drücken blockieren. Es ist von Interesse festzustellen, ob breitere Manschetten und Konturmanschetten, die für eine bessere Anpassung an konisch zulaufende Gliedmaßen ausgelegt sind, in Kombination mit der LOP-Berechnung einen signifikant niedrigeren Manschettendruck in der praktischen Anwendung bei pädiatrischen Patienten ermöglichen.

3. Ziele Die Qualität des Operationsfeldes wird das primäre Ergebnis dieser Studie sein. Zu den sekundären Ergebnissen gehören eine Verringerung des Tourniquet-Manschettendrucks und das Auftreten von Neurapraxien.
4. Forschungsmethode Die Zielpopulation umfasst Probanden, die für eine vordere Kreuzbandrekonstruktion im BC Children's Hospital von Dr. Chris Reilly vorgesehen sind. Die Probanden werden prospektiv in zwei Gruppen randomisiert. In der Kontrollgruppe wird ein Tourniquet-Aufblasdruck verwendet, der dem aktuellen Behandlungsstandard des BC Children Hospital entspricht. In der experimentellen Gruppe wird der Tourniquet-Aufblasdruck durch eine automatische Berechnung des Okklusionsdrucks der Gliedmaßen plus einer vorbestimmten Sicherheitsspanne bestimmt. Diese Technik hat sich zuvor als gleichwertig mit der Doppler-Technik zur Bestimmung des Tourniquet-Aufblasdrucks erwiesen, die der Goldstandard ist. Dies ist ein Nichtunterlegenheitsversuch mit einer auf 0,8 eingestellten Leistung und einem Alpha von 0,05. Die geschätzte Stichprobengröße beträgt 21 Patienten in jeder Gruppe.
5. Methode Die Studie ist ein einfach verblindeter, randomisierter, prospektiver klinischer Vergleich zweier Techniken, die zur Bestimmung des Tourniquet-Manschettendrucks verwendet werden. Die Qualität des Operationsfeldes wird in der Experimentalgruppe (Cuffdruck bestimmt durch LOP-Berechnung) und der Kontrollgruppe (Standard-Cuffdruck von 300 mm Hg) verglichen.

Zu Beginn der Studie werden 21 versiegelte Umschläge mit der Aufschrift „LOP + pädiatrische Manschette“ und 21 mit der Aufschrift „Standarddruck + Standardmanschette“ vorbereitet. Die Hüllkurven werden in 4er- und 6er-Blöcken platziert, um den prädiktiven Effekt zu minimieren. Nachdem die Gruppierung des Patienten bestimmt ist, wählt die Person, die normalerweise für das Anlegen einer Tourniquet-Manschette verantwortlich ist, einen Umschlag aus und legt die angezeigte Manschette mit dem angezeigten Druck an.

Für die Gruppe „LOP + pädiatrische Manschette“ basieren die Manschettenauswahl und -anwendung auf einem standardisierten Leitfaden, der verwendet wird, um die am besten geeignete Größe und Form der Manschette für die jeweilige Extremität zu bestimmen. Siehe Richtlinien zum Anlegen der Manschette (im Anhang). Sobald die angegebene Manschette angelegt wurde, wird der photoplethysmografische LOP-Sensor an einem Zeh des betroffenen Beins befestigt, der systolische Blutdruck (SBP) wird aufgezeichnet und die automatische LOP-Routine wird aktiviert. LOP und empfohlener Tourniquet-Druck (RTP = LOP + vorgegebener Spielraum) werden innerhalb von 1 Minute angezeigt und aufgezeichnet. Die Extremität wird dann nach dem üblichen Verfahren des Chirurgen entblutet und die Manschette bis zum RTP aufgeblasen.

Für die Gruppe „Standarddruck + Standardmanschette“ werden Manschettenauswahl und -anwendung auf der Grundlage der aktuellen Praxis des leitenden Prüfarztes vorgenommen. Die Extremität wird dann nach dem üblichen Verfahren des Chirurgen entblutet und die Manschette auf einen Standarddruck aufgeblasen, der auf der aktuellen Praxis basiert und vom Chirurgen als akzeptabel vorgegeben wird.

Nach Ermessen des Chirurgen kann der Manschettendruck jederzeit während des Eingriffs erhöht oder verringert werden, wobei SBD, Zeit und der Grund für die Änderung aufgezeichnet werden. Unmittelbar nach Abschluss des Eingriffs bewertet der Chirurg (Hauptprüfarzt) die Gesamtqualität des Operationsfeldes anhand einer visuellen Analogskala. Ihm wird auch ein Bereich zur Verfügung gestellt, in dem er die Visualisierungsmöglichkeiten während bestimmter Aspekte des Verfahrens oder eventuell aufgetretene Schwierigkeiten kommentieren kann. Die Aufblaszeit des Tourniquets und die Schwankung des SBP aus der Anästhesistentabelle werden aufgezeichnet. Die Inzidenz von postoperativen Neurapraxien wird ebenfalls bestimmt.

Die Rekrutierung und Aufnahme von Patienten wird fortgesetzt, bis genügend Probanden rekrutiert wurden, um eine statistische Signifikanz zu zeigen, was derzeit auf 21 Probanden pro Gruppe geschätzt wird. Unterschiede in der Qualität des Operationsfeldes und des Tourniquet-Inflationsdrucks werden zwischen den beiden Gruppen verglichen, zusätzlich zur Inzidenz von Neurapraxien.