Minimering af Tourniquet-tryk i pædiatrisk ortopædisk knækirurgi

1. Formål Risikoen for tourniquet-relateret skade stiger med øget tourniquet-manchettryk, derfor bør teknikker beregnet til at minimere tourniquet-manchettrykket sammenlignes med de nuværende standardmetoder. En kommercielt tilgængelig pneumatisk tourniquet, der er i stand til at måle det nødvendige tryk for at okkludere blodgennemstrømningen til en lem, kendt som lemokklusionstryk, kombineret med konturerede tourniquet-manchetter, har vist sig at reducere de nødvendige manchettryk betydeligt hos voksne patienter. Størrelsen af ​​reduktionen i manchettrykket i en pædiatrisk population er endnu ikke fastlagt. Resultaterne af denne undersøgelse kan reducere det standardtryk, der bruges af pædiatriske ortopædkirurger, og derved reducere risikoen for tournique-relaterede skader.

2. Begrundelse Mange undersøgelser har vist, at både tryk på turneringer og tid bør minimeres for at reducere risikoen for turneringsrelaterede skader og postoperative klager. Da formålet med tourniquet er at opretholde et blodløst kirurgisk felt, bør det minimale manchettryk, der kræves for at okkludere arteriel flow ('Limb Occlusion Pressure' eller LOP), plus en sikkerhedsmargin for at tillade ændrede forhold under proceduren, i teorien blive brugt. I praksis bruger de fleste kirurger et standardtryk baseret på erfaring, eller baseret på en indirekte måling af systolisk blodtryk.

   Tidligere undersøgelser har vist, at at basere manchettrykket på den LOP målt på hver patient umiddelbart før eksanguinering af lemmer og manchetoppustning kan føre til, at der bruges lavere manchettryk på mange voksne patienter. Denne teknik måler direkte det manchettryk, der kræves for at okkludere flow, og tager derved højde for den enkelte patients lem- og karkarakteristika samt manchettens type og pasform. Desværre er standardmetoden til måling af okklusionstryk i ekstremiteter (overvågning af en distal arterie med en Doppler-ultralydssonde, mens manchettrykket langsomt øges) akavet og tidskrævende. En tourniquetanordning, der tillader automatisk måling af LOP ved starten af ​​hver kirurgisk procedure, er nu kommercielt tilgængelig. Denne enhed har vist sig at reducere manchetoppustningstrykket betydeligt, der er nødvendigt for at lukke blodgennemstrømningen hos voksne; størrelsen af ​​reduktionen i manchettrykket er dog ikke tidligere blevet bestemt i en pædiatrisk population.

   Tidligere undersøgelser tyder også på, at bredere tourniquet-manchetter, der er kontureret, så de matcher lemmens tilspidsning, når de påføres, tilstopper blodgennemstrømningen ved lavere tryk hos voksne. Det er interessant at afgøre, om bredere manchetter og konturmanchetter designet til bedre at passe til tilspidsede lemmer, i kombination med LOP-beregning, giver mulighed for væsentligt lavere manchettryk i praktisk brug på pædiatriske patienter.

3. Mål Kvaliteten af ​​det kirurgiske felt vil være det primære resultat af denne undersøgelse. Sekundære udfald vil omfatte reduktion af tryk på manchetten i tourniquet og forekomst af neurapraksi.
4. Forskningsmetode Målpopulationen vil omfatte forsøgspersoner, der er planlagt til at modtage forreste korsbåndsrekonstruktion på BC Children's Hospital af Dr. Chris Reilly. Forsøgspersoner vil prospektivt blive randomiseret i to grupper. I kontrolgruppen vil der blive brugt tryk på turniquet i overensstemmelse med den nuværende standard for pleje på BC Children Hospital. I forsøgsgruppen vil tourniquet-oppustningstrykket blive bestemt ved en automatiseret beregning af okklusionstrykket i ekstremiteter plus en forudbestemt sikkerhedsmargin. Denne teknik har tidligere vist sig at svare til Doppler-teknikken til bestemmelse af tourniquet-pumpetryk, som er guldstandarden. Dette er et non-inferiority-forsøg med en power sat til 0,8 og en alfa på 0,05. Den estimerede stikprøvestørrelse er 21 patienter i hver gruppe.
5. Metode Undersøgelsen er en enkelt blindet, randomiseret, prospektiv klinisk sammenligning af to teknikker, der bruges til at bestemme trykket i tourniquetmanchetten. Kvaliteten af ​​det kirurgiske felt vil blive sammenlignet i forsøgsgruppen (manchettryk bestemt ved LOP-beregning) og kontrolgruppen (standard manchettryk på 300 mm Hg).

Ved starten af ​​undersøgelsen vil der blive forberedt 21 forseglede kuverter, der angiver 'LOP + pædiatrisk manchet' og 21, der angiver 'standardtryk + standardmanchet'. Konvolutterne vil blive placeret i blokke af 4 og 6 for at minimere den prædiktive effekt. Efter at gruppen af ​​patienten er bestemt, vil den person, der normalt er ansvarlig for påføring af tourniquetmanchet, vælge en kuvert og påføre den angivne manchet ved det angivne tryk.

For gruppen 'LOP + pædiatrisk manchet' vil manchetvalg og anvendelse være baseret på en standardiseret vejledning, der bruges til at bestemme den mest passende størrelse og form på manchetten til det givne lem. Se retningslinjer for påføring af manchet (vedlagt). Når den angivne manchet er blevet påført, vil den fotoplethysmografiske LOP-sensor blive klippet til en tå på det berørte ben, systolisk blodtryk (SBP) vil blive registreret, og den automatiske LOP-rutine aktiveret. LOP og anbefalet tourniquet-tryk (RTP = LOP + forudbestemt margin) vises inden for 1 minut og registreres. Lemmen vil derefter blive udblødt efter kirurgens sædvanlige procedure, og manchetten pustes op til RTP.

For gruppen 'standardtryk + standardmanchet' vil manchetvalg og anvendelse blive foretaget baseret på hovedinspektørens nuværende praksis. Lemmen vil derefter blive udblødt efter kirurgens sædvanlige procedure, og manchetten pustes op til et standardtryk, baseret på nuværende praksis og forudbestemt af kirurgen til at være acceptabel.

Efter kirurgens skøn kan manchettrykket øges eller sænkes på et hvilket som helst tidspunkt under proceduren, med SBP, tidspunkt og årsagen til ændringen registreret. Umiddelbart efter afslutningen af ​​proceduren vil kirurgen (hovedinvestigator) vurdere den overordnede kvalitet af det kirurgiske felt ved hjælp af en visuel analog skala. Han vil også blive forsynet med et område til at kommentere på visualiseringsevner under specifikke aspekter af proceduren eller eventuelle vanskeligheder, der måtte være opstået. Tourniquet oppustningstid og variation i SBP taget fra anæstesilægeskemaet vil blive registreret. Forekomsten af ​​postoperative neurapraksi vil også blive bestemt.

Patientrekruttering og -indskrivning vil fortsætte, indtil der er rekrutteret tilstrækkeligt mange forsøgspersoner til at vise statistisk signifikans, som i øjeblikket skønnes at være 21 forsøgspersoner pr. gruppe. Forskelle i kvaliteten af ​​det kirurgiske felt og tourniquet inflationstryk vil blive sammenlignet mellem de to grupper, foruden forekomsten af ​​neurapraksi.