Comparaison de l'ibuprofène et de l'indométhacine pour le traitement de la persistance du canal artériel chez les bébés très prématurés

Selon la base de données d'enregistrement à haut risque de très faible poids à la naissance (VLBW) du KKWCH, une persistance du canal artériel (PDA) significative sur le plan hémodynamique est un problème courant chez les nourrissons très prématurés nés à un âge gestationnel de 29 semaines et moins, avec plus de 50 % des eux nécessitant un traitement à l'indométhacine pour la fermeture de la PDA.

Les prostaglandines jouent un rôle majeur dans le maintien du brevet du canal . L'indométhacine, en raison de son effet anti-prostaglandine via l'inhibition des enzymes formant la prostaglandine cyclo-oxygénase, est utilisée pour fermer médicalement le PDA depuis les années 1970. Les inquiétudes concernant ce médicament concernent son effet sur le flux sanguin cérébral, rénal et gastro-intestinal. Entérocolite nécrosante (ENC), perforation gastro-intestinale, saignement gastro-intestinal, insuffisance rénale transitoire ou permanente et réduction du débit sanguin cérébral ont été associés à l'indométhacine.

Un traitement à l'ibuprofène pour le PDA a été rapporté dans les années 1990. Il est aussi efficace que l'indométhacine pour fermer le PDA. Il est potentiellement meilleur que l'indométhacine car les flux sanguins régionaux n'ont pas été affectés. Les quelques essais qui ont été réalisés pour comparer l'ibuprofène intraveineux et l'indométacine impliquaient principalement des nourrissons de très faible poids de naissance (TFPN) plus lourds. Dans un éditorial du New England Journal of Medicine sur ce sujet, Clyman a souligné la nécessité d'essais impliquant des nourrissons très immatures pour examiner l'efficacité et la sécurité.

Le principal obstacle à l'utilisation de l'ibuprofène chez les prématurés est l'absence d'une préparation intraveineuse disponible dans le commerce. Dans notre essai proposé, un nouvel i.v. une préparation d'ibuprofène fabriquée par Cumberland Pharmaceuticals (Nashville, Tennessee) sera utilisée.

Une revue systématique Cochrane sur l'ibuprofène pour le traitement de la PDA chez les prématurés a conclu qu'il fonctionnait avec la même efficacité par rapport à l'indométhacine. Il y a eu une diminution significative de l'incidence de l'oligurie dans le bras ibuprofène, avec un risque plus élevé de maladie pulmonaire chronique à 28 jours de vie (signification statistique limite), mais pas à 36 semaines. Il n'y a pas d'explication biologiquement plausible pour ce dernier effet. et cela pourrait être attribué au hasard compte tenu de cela, plus la faible preuve statistique. L'autre problème avec cette revue était qu'elle incluait des essais où l'ibuprofène entérique était utilisé, et cette voie est clairement impraticable chez les nourrissons très prématurés que nous prévoyons d'étudier en raison de l'absorption imprévisible de l'intestin immature et de leur intolérance générale à l'alimentation à de tels un âge précoce. La préoccupation concernant l'hypertension pulmonaire avec l'utilisation prophylactique de l'ibuprofène ne devrait pas non plus s'appliquer à notre étude prévue où le moment de l'administration des médicaments sera d'environ 24 heures.

Les avantages potentiels découlant de l'avantage biologique de l'ibuprofène par rapport à l'indométhacine seront la réduction des taux d'oligurie, d'hémorragie gastro-intestinale, d'ECN et de perforation gastro-intestinale. L'ECN et la perforation gastro-intestinale sont des affections entraînant des morbidités graves et entraînent généralement un séjour prolongé à l'hôpital et des résultats neurodéveloppementaux plus faibles pour les nourrissons touchés. Un meilleur médicament pourrait entraîner des économies de coûts.

La déficience neurosensorielle est un résultat important à surveiller car l'indométhacine réduit le débit sanguin cérébral. Ce point a également été souligné dans la revue systématique Cochrane mentionnée ci-dessus. Toutefois, cela fera l'objet d'une autre proposition compte tenu de l'important budget supplémentaire nécessaire.

L'objectif de l'essai est de comparer l'innocuité et l'efficacité du traitement à l'ibuprofène par voie intraveineuse pour la fermeture du canal artériel perméable diagnostiqué par échocardiographie 2D chez les bébés très prématurés nés avant 29 semaines de gestation, avec l'indométacine thérapeutique traditionnelle.

Le critère de jugement principal sera l'incidence de l'oligurie et des saignements gastriques dans la semaine suivant la 1ère dose de traitement