Comparación de ibuprofeno e indometacina para el tratamiento del conducto arterioso permeable en bebés muy prematuros

Según la base de datos de registro de alto riesgo de muy bajo peso al nacer (VLBW) en KKWCH, un conducto arterioso permeable (PDA) hemodinámicamente significativo es un problema común en bebés muy prematuros nacidos a una edad gestacional de 29 semanas o menos, con más del 50% de necesitando tratamiento con indometacina para el cierre del CAP.

Las prostaglandinas juegan un papel importante en el mantenimiento de la permeabilidad del conducto. La indometacina, debido a su efecto antiprostaglandina a través de la inhibición de las enzimas ciclooxigenasas que forman prostaglandinas, se ha utilizado para cerrar médicamente el PDA desde la década de 1970. Las preocupaciones con este fármaco se relacionan con su efecto sobre el flujo sanguíneo cerebral, renal y gastrointestinal. La indometacina se ha asociado con enterocolitis necrotizante (ECN), perforación gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal transitoria o permanente y reducción del flujo sanguíneo cerebral.

El tratamiento con ibuprofeno para PDA se informó en la década de 1990. Es tan efectivo como la indometacina para cerrar el PDA. Es potencialmente mejor que la indometacina porque los flujos sanguíneos regionales no se vieron afectados. Los pocos ensayos que se han realizado para comparar el ibuprofeno intravenoso y la indometacina incluyeron principalmente lactantes de muy bajo peso al nacer (MBPN) de mayor peso. En un editorial del New England Journal of Medicine sobre este tema, Clyman señaló la necesidad de realizar ensayos con bebés muy inmaduros para evaluar la eficacia y la seguridad.

El principal obstáculo para el uso de ibuprofeno en bebés prematuros es la ausencia de una preparación intravenosa comercialmente disponible. En nuestro ensayo propuesto, un nuevo i.v. Se utilizará la preparación de ibuprofeno fabricada por Cumberland Pharmaceuticals (Nashville, Tennessee).

Una revisión sistemática Cochrane sobre el ibuprofeno para el tratamiento del PDA en bebés prematuros concluyó que se desempeñó con la misma eficacia en comparación con la indometacina. Hubo una disminución significativa en la incidencia de oliguria en el brazo de ibuprofeno, con un mayor riesgo de enfermedad pulmonar crónica a los 28 días de vida (significación estadística limítrofe), pero no a las 36 semanas. No existe una explicación biológica plausible para este último efecto. y esto podría atribuirse al azar en vista de esto, más la débil prueba estadística. El otro problema de esta revisión fue que incluyó ensayos en los que se usó ibuprofeno enteral, y esta vía es claramente poco práctica en los lactantes muy prematuros que se planea estudiar debido a la absorción impredecible del intestino inmaduro y su intolerancia general a la alimentación a tales velocidades. una edad temprana. La preocupación con respecto a la hipertensión pulmonar con el uso profiláctico de ibuprofeno tampoco debería aplicarse a nuestro estudio planificado donde el tiempo de administración de los medicamentos será alrededor de las 24 horas de edad.

Los beneficios potenciales derivados de la ventaja biológica del ibuprofeno sobre la indometacina serán la reducción de las tasas de oliguria, hemorragia gastrointestinal, ECN y perforación gastrointestinal. La ECN y la perforación gastrointestinal son condiciones con morbilidades graves y por lo general dan como resultado una estadía hospitalaria prolongada y un resultado del desarrollo neurológico más deficiente para los bebés afectados. Un fármaco mejor podría conducir a un ahorro de costes.

El deterioro neurosensorial es un resultado importante a monitorear porque la indometacina reduce el flujo sanguíneo cerebral. Este punto también se enfatizó en la revisión sistemática Cochrane mencionada anteriormente. Sin embargo, esto será objeto de otra propuesta en vista del importante presupuesto adicional necesario.

El objetivo del ensayo es comparar la seguridad y eficacia del tratamiento con ibuprofeno intravenoso para el cierre del conducto arterioso permeable diagnosticado mediante ecocardiografía 2D en bebés muy prematuros nacidos con menos de 29 semanas de gestación, con la terapia tradicional indometacina.

La medida de resultado primaria será la incidencia de oliguria y sangrado gástrico dentro de una semana después de la primera dosis de tratamiento.