Porównanie ibuprofenu i indometacyny w leczeniu przetrwałego przewodu tętniczego u bardzo wcześniaków

Według bazy danych rejestrujących wysokie ryzyko bardzo niskiej masy urodzeniowej (VLBW) w KKWCH, istotny hemodynamicznie przetrwały przewód tętniczy (PDA) jest częstym problemem u bardzo wcześniaków urodzonych w wieku ciążowym 29 tygodni i poniżej, z ponad 50% wymagają leczenia indometacyną w celu zamknięcia PDA.

Prostaglandyny odgrywają główną rolę w utrzymaniu drożności przewodu. Indometacyna, ze względu na swoje działanie przeciwprostaglandynowe poprzez hamowanie enzymów cyklooksygenazy tworzących prostaglandynę, jest stosowana medycznie do zamykania PDA od lat 70. XX wieku. Obawy związane z tym lekiem dotyczą jego wpływu na mózgowy, nerkowy i żołądkowo-jelitowy przepływ krwi. Martwicze zapalenie jelit (NEC), perforacja przewodu pokarmowego, krwawienie z przewodu pokarmowego, przejściowe lub trwałe zaburzenia czynności nerek i zmniejszony mózgowy przepływ krwi były związane ze stosowaniem indometacyny.

Leczenie Ibuprofenem PDA odnotowano w latach 90. Jest równie skuteczny jak indometacyna w zamykaniu PDA. Jest potencjalnie lepszy niż indometacyna, ponieważ nie wpływa na regionalny przepływ krwi. Nieliczne przeprowadzone badania porównujące podawanie dożylne ibuprofenu i indometacyny obejmowały głównie cięższe niemowlęta z bardzo niską masą urodzeniową (VLBW). W artykule redakcyjnym New England Journal of Medicine na ten temat Clyman zwrócił uwagę na potrzebę przeprowadzenia badań z udziałem bardzo niedojrzałych niemowląt w celu sprawdzenia skuteczności i bezpieczeństwa.

Główną przeszkodą w stosowaniu ibuprofenu u wcześniaków jest brak dostępnego na rynku preparatu do podawania dożylnego. W naszej proponowanej próbie nowy i.v. zastosowany zostanie preparat ibuprofenu firmy Cumberland Pharmaceuticals (Nashville, Tennessee).

Przegląd systematyczny Cochrane dotyczący ibuprofenu w leczeniu PDA u wcześniaków wykazał, że działa on z taką samą skutecznością jak indometacyna. Zaobserwowano znaczny spadek częstości występowania skąpomoczu w grupie otrzymującej ibuprofen, z wyższym ryzykiem przewlekłej choroby płuc w 28. dniu życia (na granicy istotności statystycznej), ale nie w 36. tygodniu. Nie ma biologicznie wiarygodnego wyjaśnienia tego ostatniego efektu w związku z tym można to przypisać przypadkowi, plus słaby dowód statystyczny. Innym problemem związanym z tym przeglądem było to, że obejmował on badania, w których stosowano ibuprofen dojelitowo, a ta droga jest wyraźnie niepraktyczna u bardzo wcześniaków, które planujemy zbadać z powodu nieprzewidywalnego wchłaniania z niedojrzałych jelit i ich ogólnej nietolerancji karmienia w takich wczesny wiek. Obawy dotyczące nadciśnienia płucnego przy profilaktycznym stosowaniu ibuprofenu nie powinny również dotyczyć naszego planowanego badania, w którym czas podania leków będzie wynosił około 24 godzin życia.

Potencjalnymi korzyściami wynikającymi z biologicznej przewagi ibuprofenu nad indometacyną będzie zmniejszenie częstości oligurii, krwawień z przewodu pokarmowego, NEC i perforacji przewodu pokarmowego. NEC i perforacja przewodu żołądkowo-jelitowego są stanami powodującymi poważne choroby i zwykle skutkują wydłużeniem pobytu w szpitalu i gorszym rokowaniem neurorozwojowym dotkniętych niemowląt. Lepszy lek może prowadzić do oszczędności.

Upośledzenie neurosensoryczne jest ważnym wynikiem do monitorowania, ponieważ indometacyna zmniejsza mózgowy przepływ krwi. Kwestia ta została również podkreślona we wspomnianym powyżej przeglądzie systematycznym Cochrane. Będzie to jednak przedmiotem innego wniosku ze względu na potrzebny znaczny dodatkowy budżet.

Celem badania jest porównanie bezpieczeństwa i skuteczności leczenia ibuprofenem dożylnym w celu zamknięcia przetrwałego przewodu tętniczego rozpoznanego metodą echokardiografii 2D u bardzo wcześniaków urodzonych przed 29. tygodniem ciąży z tradycyjną terapią indometacyną.

Pierwszorzędową miarą wyniku będzie częstość występowania skąpomoczu i krwawienia z żołądka w ciągu jednego tygodnia po podaniu pierwszej dawki leku