Les probiotiques réduisent l'incidence de l'entérocolite nécrosante chez les nourrissons de très faible poids à la naissance

Introduction La NEC est un problème mondial chez les nourrissons prématurés de très faible poids de naissance (TFPN) avec une incidence très variable affectant 2,6 % à 28 % de ces nourrissons ; 1.2.Des rapports récents suggèrent une augmentation de l'occurrence de NEC, estimant jusqu'à 9000 cas de NEC aux États-Unis chaque année, avec un décès survenant chez 20 % à 40 % des personnes touchées. [1.3] Alors que le nombre de nourrissons de très faible poids à la naissance augmente, la NEC reste un problème critique et éminent. 3[4] La pathogénie de la NEC est inconnue, mais est largement considérée comme une maladie multifactorielle ; la prématurité, l'alimentation entérale, l'hypoxie-ischémie intestinale et la colonisation bactérienne sont considérées comme des facteurs de risque majeurs. [4] Les recherches ont montré que les cytokines pro-inflammatoires, telles que l'interleukine-1.6.8. (IL-1, IL-6, IL-8) et facteur de nécrose tumorale- (TNF- ) 5-711-13 et des cytokines anti-inflammatoires telles que IL-10 et facteur de croissance transformant- (TGF- ) 8-1014- 16 par les cellules épithéliales intestinales est très pertinent pour être impliqué dans la voie commune finale de l'agent pathogène de NEC.5-10 11-16. Dans l'intestin mature, l'environnement intestinal est capable de produire un ensemble de cytokines importantes dans le développement et le contrôle de réponses inflammatoires11 8. En revanche, l'immaturité du système immunitaire intestinal néonatal est mise en évidence par une diminution du nombre de cellules immunitaires 12.13 9.10. Récemment, on a pensé qu'une réponse inflammatoire inappropriée et accentuée à la flore pathogène colonisante au niveau de l'intestin prématuré joue un rôle majeur, la cascade inflammatoire favorise davantage la propagation des bactéries ou des toxines et aboutit à une ischémie, une nécrose et même une perforation. 14-1617.18.19 Nous et Bin-Nun avions prouvé que les probitiques réduisaient l'incidence et la gravité de l'entérocolite nécrosante chez les prématurés TPNF. 17.18 Néanmoins, il n'y a pas de données solides dans la littérature concernant les souches optimales, le moment, la posologie et la durée des probiotiques administrés aux nourrissons prématurés TFPN au moment prédéfini ; et ceux-ci doivent être étudiés plus avant.

Les bifidobactéries et les lactobacilles sont couramment trouvés chez les nourrissons allaités; 19 et la plupart des NEC chez les nourrissons TFPN sont survenus avant l'âge de 6 à 8 semaines ; 20 par conséquent, nous avons émis l'hypothèse que les probiotiques oraux précoces contenant des bifidobactéries et des lactobacilles administrés aux prématurés TLBW pendant 6 semaines pourraient réduire l'incidence et la gravité de l'ECN.

PATIENTS ET MÉTHODES Du 1er juillet 2005 au 31 décembre 2006, un essai prospectif randomisé contrôlé sera mené dans l'unité néonatale de soins intensifs (USIN) de niveau III de huit centres néonataux à Taiwan. L'étude est approuvée par le comité d'examen institutionnel (IRB) de chaque hôpital. Les nourrissons prématurés TFPN (poids de naissance < 1500 g) qui ont été alimentés par voie entérale sont éligibles pour l'essai. Ils sont randomisés dans le groupe d'étude ou de contrôle par une séquence de table de nombres aléatoires après avoir obtenu le consentement éclairé des parents. Les allocations sont contenues dans des enveloppes opaques numérotées séquentiellement et cachetées. Les nourrissons TFPN prématurés présentant une asphyxie sévère (stade III), des anomalies chromosomiques fœtales, une cardiopathie congénitale cyanotique fœtale, une atrésie intestinale congénitale, un gastroschisis et une omphalocèle ont été exclus.

Les cliniciens qui ont prodigué des soins aux nourrissons ne connaissent pas le regroupement. Les enquêteurs n'ont pas participé aux soins de ces nourrissons. Le groupe d'étude est nourri avec de l'inflorane (Lactobacillus acidophilus et Bifidobacterium bifidus, Institut suisse du sérum et des vaccins de Berne, Suisse) 125 mg/kg/dose (UFC 109) deux fois par jour avec du lait maternel pendant 6 semaines ; le groupe témoin est nourri uniquement avec du lait maternel. Infloran a été conservé au réfrigérateur à une température comprise entre 2 et 80 °C et mélangé avec du lait maternel avant la tétée. Le lait maternel provenait soit du lait maternel de l'enfant, soit d'une banque de lait maternel. Le lait maternel du groupe d'étude et du groupe témoin est préparé par une équipe de lait maternel qui n'a pas participé aux soins du nourrisson et suit la commande à partir d'une enveloppe scellée. L'alimentation commence lorsque les signes vitaux du nourrisson sont stables, qu'il a des selles actives, sans distension abdominale, sans bile ni sang provenant de la sonde nasogastrique et qu'il n'a pas eu d'artère ombilicale ou de cathéter veineux ombilical en place pendant au moins 24 heures.

Un protocole d'alimentation strict est suivi pour tous les nourrissons de l'étude. En fonction du poids à la naissance et de l'âge gestationnel, une certaine quantité de lait maternel est initiée après que le nourrisson ait toléré un essai d'eau distillée. Le premier jour, 1 ml/kg d'eau distillée a été administré deux fois, suivi de lait maternel. La quantité d'alimentation a été augmentée lentement si elle était tolérée, avec pas plus de 20 ml/kg/jour d'augmentation par repas. Un apport oral de 100 mL/kg/j est défini comme une alimentation entérale complète. L'alimentation a été arrêtée s'il y avait le moindre signe d'intolérance alimentaire, définie comme la présence d'aspiration gastrique en quantité supérieure à la moitié de l'alimentation précédente, deux fois, avec une distension abdominale. Les nourrissons qui pesaient moins de 1 000 g ont reçu une nutrition parentérale totale (TPN) jusqu'à ce que la moitié des calories soient fournies par voie orale. Le même médecin traitant est chargé de la prise en charge des nourrissons pendant leur séjour à l'hôpital. Les résidents qui ont effectué une rotation à l'USIN ont prodigué les soins selon les protocoles établis dans l'unité. Définition de stéroïde prénatal, petit pour l'âge gestationnel, rupture prolongée de la membrane amniotique, chorioamniotite, asphyxie, syndrome de détresse respiratoire, persistance du canal artériel, hémorragie intraventriculaire (HIV), septicémie ; l'indication du surfactant et de l'indométhacine sont décrites comme dans notre étude précédente. [16] Il n'y a eu aucune modification dans les protocoles de gestion, les pratiques cliniques, l'équipement, l'infrastructure ou tout autre élément de l'unité pendant la période d'étude, et tous les protocoles ont obtenu un consensus dans les huit centres après plusieurs discussions.

NEC est classé selon la classification de Bell modifiée. 21[39] La détermination finale du diagnostic d'ECN (≧ stade 2) est faite par deux médecins traitants indépendants qui ne connaissaient pas l'affectation de groupe du nourrisson. Les variables démographiques et cliniques qui sont des facteurs de risque potentiels de NEC ont été prospectivement extraites des dossiers médicaux. Ces facteurs comprenaient une chorioamnionite, une rupture prolongée de la membrane amniotique (PROM) > 18 heures, une pré-éclampsie, l'utilisation de stéroïdes prénatals, une grossesse multiple, le mode d'accouchement, le sexe, l'âge gestationnel, le poids à la naissance, la petite taille pour l'âge gestationnel, le score d'Apgar à 5 minutes, asphyxie, Hb initiale, température corporelle initiale, utilisation de surfactant, utilisation d'indométhacine, dosage d'indométhacine, jours d'UAC et d'UVC, jours de jeûne, utilisation de dopamine, jours d'utilisation d'antibiotiques, jours d'utilisation de dopamine, incidence et classement de l'HIV, incidence du pneumothorax, jours de ventilation mécanique et supplément d'oxygène, jours de TPN avant et après NEC ; le gain de poids par semaine, la durée du séjour sont extraits prospectivement des dossiers médicaux.

Le critère de jugement principal était l'incidence et la sévérité de l'ECN (≧ stade 2) ; et la mort. Les critères de jugement secondaires étaient la septicémie prouvée par culture, la maladie pulmonaire chronique, la leucomalacie périventriculaire (PVL), le gain de poids par semaine, la durée de la TPN, la durée du séjour, l'analyse coût-efficacité.

CALCUL ET STATISTIQUES DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON environ 25 % pour le centre néonatal de niveau III à Taïwan. Réglage de l'erreur α à 0,05 et de l'erreur β à 0,1 ; et une réduction absolue de l'incidence des NEC ou des décès de 50 %, le nombre nécessaire pour vérifier notre hypothèse était de 203 pour chaque bras.