Insuline supraphysiologique pour améliorer les résultats après le traitement chirurgical des anévrismes cérébraux non rompus

TESTS NEUROPSYCHIATRIQUES ET NEUROLOGIQUES PRÉOPÉRATOIRES Jusqu'à trente jours avant la réparation chirurgicale programmée de son anévrisme intracrânien, chaque patient subira un examen neuropsychologique par un neuropsychologue ou un psychométricien et une évaluation de l'état neurologique par une infirmière de recherche ou le neurochirurgien du Département de Chirurgie neurologique.

La batterie de tests neuropsychologiques comprendra les éléments suivants :

• Test de rétention visuelle de Benton
• Association de la parole orale contrôlée
• Copie de la figure complexe de Rey-Osterrieth
• Panneau perforé rainuré
• Test de fabrication d'essais
• Test d'apprentissage verbal de Hopkins

L'évaluation de l'état neurologique et le temps d'administration de chaque évaluation sont les suivants :

• Échelle de résultat de Glasgow (2 minutes)
• Échelle d'incapacité de Rankin modifiée (5 minutes)
• Échelle d'AVC NIH (2 minutes)

GESTION ANESTHÉSIQUE

En raison des effets possibles de divers agents anesthésiques sur la fonction immunitaire (in vitro et in vivo), tous les patients subiront une anesthésie standardisée :

1. Prémédication avec 0-0,03 mg/kg de midazolam
2. Induction de l'anesthésie avec 0,05-0,5 mcg/kg/min de rémifentanil, 1-2 mg/kg de propofol et 0,6-1,2 mg/kg de rocuronium
3. Entretien avec 0,5-0,7 MAC desflurane et 0,05-1,0 mcg/kg/min rémifentanil avec rocuronium 0,1-0,2 mg/kg pour maintenir un blocage neuromusculaire adéquat. FIO2 = 1,0±0,1
4. Maintien de la température à cœur 36,0±0,5°C
5. Propofol 50-200 mcg/kg/min pour produire un taux de suppression des bouffées EEG de 0,7-0,8 immédiatement avant l'occlusion temporaire de l'artère nourricière à proximité de l'anévrisme intracrânien (pour augmenter la durée pendant laquelle l'ischémie focale est tolérée)
6. 2 mcg/kg de fentanyl lors de la mise en place du dernier point dural
7. arrêt du desflurane et du rémifentanil lors du retrait de la tête de la fixation de la tête de Mayfield
8. Analgésie postopératoire avec 0,2 mg de dilaudid toutes les 15 minutes, PRN
9. Sauvetage antiémétique avec 4 mg d'odansétron (pas de prophylaxie standard)

Les soins standard supplémentaires et les traitements/médicaments standardisés sont les suivants :

1. Dexaméthasone 10 mg après intubation trachéale suivi de 4 mg toutes les 4 heures pendant 48 heures
2. Mannitol 0,5-1 g/kg après la fin du positionnement, si demandé par le chirurgien
3. Fluides intraveineux d'entretien (règle "4-2-1") avec 0,9 % de NaCl jusqu'à 20 mL/kg
4. Remplacement de la perte de sang par 6 % d'Hetastarch (1 mL : 1 mL) jusqu'à 1 000 mL suivi par 5 % d'albumine (1 mL : 1 mL) jusqu'à 2 500 mL
5. Nicardipine (5-15 mg/h) ± Labétolol (5-50 mg) pour maintenir la pression artérielle systolique ≤ 140 mmHg
6. Phényléphrine (10-100 mcg/min) titrée pour maintenir la pression artérielle systolique ≥ 90 mmHg
7. Glycopyrollate (0,2 mg toutes les 5 minutes) titré pour maintenir la fréquence cardiaque > 50 battements par minute

RANDOMISATION Le jour de la chirurgie, après confirmation de l'entrée dans l'étude (c. Annexe 1).

La randomisation sera effectuée par blocs de 10 à l'aide d'une attribution de nombres aléatoires générée par ordinateur (nombres impairs = insuline supraphysiologique et nombres pairs = insuline normale)

MAINTENANCE DE L'EUGLYCÉMIE Les taux de glycémie peropératoires seront maintenus dans la plage cible de 80 à 110 mg/dL (euglycémie) en utilisant le protocole assigné au hasard, comme indiqué à l'annexe 1. Taux de glycémie, bolus d'insuline et débits de perfusion, et débits de perfusion de dextrose seront consignés sur la fiche de données peropératoires sur l'insuline et le glucose (annexe 2).

Les taux de glycémie postopératoires seront maintenus dans la plage cible (80-110 mg/dL) en utilisant le protocole standard de l'unité de soins intensifs (annexe 3).

RÉPONSE INFLAMMATOIRE SYSTÉMIQUE PÉRIOPÉRATOIRE

Des échantillons de sang pour l'analyse des protéines sériques seront prélevés sur le patient aux moments suivants :

1. Avec le placement de la ligne artérielle (baseline)
2. Toutes les 4 heures après l'incision chirurgicale pendant 12 heures
3. 24 et 48 heures après l'incision chirurgicale

Dans la mesure du possible, les échantillons de sang seront prélevés à partir d'une ligne artérielle placée systématiquement pour les soins périopératoires. Une demi-cuillère à soupe (environ 1/2) (7 ml) de sang sera prélevée pour l'analyse des protéines plasmatiques à chaque temps d'échantillonnage - un total de 6 échantillons (environ 3 cuillères à soupe ou 42 ml de sang) seront prélevés au cours des 48 premières heures.

TESTS NEUROPSYCHIATRIQUES ET NEUROLOGIQUES POSTOPÉRATOIRES Sept jours (ou à la sortie de l'hôpital) et quatre-vingt-dix jours (± 14 jours) après la chirurgie, tous les patients subiront la même batterie de tests neuropsychiatriques et neurologiques administrés en préopératoire. De plus, le questionnaire SF-36 sera administré à ces moments-là pour évaluer le sentiment de capacité fonctionnelle des patients. Douze mois (± 30 jours) après la chirurgie, les patients seront interrogés au cabinet du neurochirurgien ou téléphonés pour évaluer la récupération neurologique (en utilisant la même batterie de tests neurologiques administrés en préopératoire et le SF-36).