Insulina suprafisiológica para melhorar os resultados após o tratamento cirúrgico de aneurismas cerebrais não rotos

TESTES NEUROPSIQUIÁTRICOS E NEUROLÓGICOS PRÉ-OPERATÓRIOS Até trinta dias antes da correção cirúrgica eletiva programada de seu aneurisma intracraniano, cada paciente será submetido a exame neuropsicológico por um neuropsicólogo ou psicometrista e avaliação do estado neurológico por uma enfermeira pesquisadora ou pelo neurocirúrgico assistente do Departamento de Cirurgia Neurológica.

A bateria de testes neuropsicológicos incluirá o seguinte:

• Teste de Retenção Visual de Benton
• Associação de palavras orais controlada
• Cópia da figura complexa de Rey-Osterrieth
• pegboard ranhurado
• Teste de realização de teste
• Teste de Aprendizagem Verbal Hopkins

A avaliação do estado neurológico e o tempo para administrar cada avaliação são os seguintes:

• Escala de Resultados de Glasgow (2 minutos)
• Escala de Incapacidade de Rankin Modificada (5 minutos)
• Escala de AVC do NIH (2 minutos)

MANEJO ANESTÉSICO

Devido aos possíveis efeitos de vários agentes anestésicos na função imunológica (in vitro e in vivo), todos os pacientes serão submetidos a um anestésico padronizado:

1. Pré-medicação com 0-0,03 mg/kg de midazolam
2. Indução da anestesia com 0,05-0,5 mcg/kg/min de remifentanil, 1-2 mg/kg de propofol e 0,6-1,2 mg/kg rocurônio
3. Manutenção com desflurano 0,5-0,7 MAC e 0,05-1,0 mcg/kg/min remifentanil com rocurônio 0,1-0,2 mg/kg para manter o bloqueio neuromuscular adequado. FIO2 = 1,0±0,1
4. Manutenção da temperatura central 36,0±0,5°C
5. Propofol 50-200 mcg/kg/min para produzir uma taxa de supressão de surto de EEG de 0,7-0,8 imediatamente antes da oclusão temporária da artéria nutridora proximal ao aneurisma intracraniano (para aumentar o tempo de tolerância da isquemia focal)
6. 2 mcg/kg de fentanil na colocação do último ponto dural
7. descontinuação de desflurano e remifentanil após a remoção da cabeça da fixação da cabeça de Mayfield
8. Analgesia pós-operatória com dilaudid 0,2 mg a cada 15 minutos, PRN
9. Resgate antiemético com 4 mg de odansetrona (sem profilaxia padrão)

Os cuidados padrão adicionais e terapias/medicações padronizadas são os seguintes:

1. Dexametasona 10 mg após intubação traqueal seguida de 4 mg a cada 4 horas por 48 horas
2. Manitol 0,5-1 g/kg após finalização do posicionamento, se solicitado pelo cirurgião
3. Fluidos intravenosos de manutenção (regra "4-2-1") com NaCl 0,9% até 20 mL/kg
4. Substituição da perda de sangue com Hetastarch a 6% (1 mL: 1 mL) até 1000 mL, seguido de Albumina a 5% (1 mL: 1 mL) até 2500 mL
5. Nicardipina (5-15 mg/h) ± Labetolol (5-50 mg) para manter a pressão arterial sistólica ≤ 140 mmHg
6. Fenilefrina (10-100 mcg/min) titulada para manter a pressão arterial sistólica ≥ 90 mmHg
7. Glicopirolato (0,2 mg a cada 5 minutos) titulado para manter a frequência cardíaca > 50 batimentos por minuto

RANDOMIZAÇÃO No dia da cirurgia, após confirmar a entrada no estudo (ou seja, confirmação do consentimento da pesquisa e confirmação da conclusão dos testes neuropsiquiátricos e neurológicos pré-operatórios), cada paciente será designado aleatoriamente para um protocolo específico - Insulina Suprafisiológica vs. Insulina Normal ( Apêndice 1).

A randomização será realizada em blocos de 10 usando uma atribuição de número aleatório gerada por computador (números ímpares = Insulina Suprafisiológica e números pares = Insulina Normal)

MANUTENÇÃO DA EUGLICEMIA Os níveis de glicose no sangue intraoperatórios serão mantidos na faixa alvo de 80-110 mg/dL (euglicemia) usando o protocolo designado aleatoriamente, conforme descrito no Apêndice 1. Níveis de glicose no sangue, bolus de insulina e taxas de infusão e taxas de infusão de dextrose serão registrados na folha de dados Insulina e Glicose Intraoperatória (Apêndice 2).

Os níveis de glicose no sangue pós-operatório serão mantidos na faixa alvo (80-110 mg/dL) usando o protocolo padrão da unidade de terapia intensiva (Apêndice 3).

RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA PERIOPERATIVA

Amostras de sangue para análise de proteínas séricas serão coletadas do paciente nos seguintes horários:

1. Com a colocação da linha arterial (linha de base)
2. A cada 4 horas após a incisão cirúrgica por 12 horas
3. 24 e 48 horas após a incisão cirúrgica

Quando possível, as amostras de sangue serão coletadas de uma linha arterial que é colocada rotineiramente para cuidados perioperatórios. Meia (aproximadamente 1/2) colher de sopa (7 mL) de sangue será coletada para análise de proteína plasmática em cada tempo de amostragem - um total de 6 amostras (aproximadamente 3 colheres de sopa ou 42 mL de sangue) serão coletadas durante os primeiros 48 horas.

TESTES NEUROPSIQUIÁTRICOS E NEUROLÓGICOS PÓS-OPERATÓRIOS Sete dias (ou na alta hospitalar) e noventa dias (± 14 dias) após a cirurgia, todos os pacientes serão submetidos à mesma bateria de testes neuropsiquiátricos e neurológicos administrados no pré-operatório. Além disso, o questionário SF-36 será aplicado nesses momentos para avaliar o senso de capacidade funcional dos pacientes. Doze meses (± 30 dias) após a cirurgia, os pacientes serão entrevistados no consultório do neurocirurgião ou telefonados para avaliar a recuperação neurológica (usando a mesma bateria de testes neurológicos administrados no pré-operatório e o SF-36).