Suprafyziologický inzulin ke zlepšení výsledků po chirurgické léčbě nerupturovaných mozkových aneuryzmat

PŘEDOPERAČNÍ NEUROPSYCHIATRICKÉ A NEUROLOGICKÉ TESTOVÁNÍ Až třicet dní před plánovanou elektivní chirurgickou opravou jeho intrakraniálního aneuryzmatu podstoupí každý pacient neuropsychologické vyšetření neuropsychologem nebo psychometrikem a zhodnocení neurologického stavu výzkumnou sestrou nebo neurochirurgickým lékařem z oddělení Neurologická chirurgie.

Baterie neuropsychologických testů bude zahrnovat následující:

• Bentonův test vizuální retence
• Asociace řízeného ústního slova
• Kopie komplexní postavy Rey-Osterrieth
• Drážkovaná deska
• Zkušební provedení testu
• Hopkinsův verbální test učení

Posouzení neurologického stavu a čas na podání každého vyšetření je následující:

• Glasgowská škála výsledků (2 minuty)
• Modifikovaná Rankinova stupnice postižení (5 minut)
• Stupnice zdvihu NIH (2 minuty)

ANESTETICKÝ MANAGEMENT

Kvůli možným účinkům různých anestetik na imunitní funkce (in vitro a in vivo) budou všichni pacienti podstupovat standardizované anestetikum:

1. Premedikace 0-0,03 mg/kg midazolamu
2. Navození anestezie s 0,05-0,5 mcg/kg/min remifentanilu, 1-2 mg/kg propofolu a 0,6-1,2 mg/kg rokuronia
3. Údržba s 0,5-0,7 MAC desfluranem a 0,05-1,0 mcg/kg/min remifentanil s rokuroniem 0,1-0,2 mg/kg k udržení adekvátní neuromuskulární blokády. FIO2 = 1,0±0,1
4. Udržování teploty jádra 36,0±0,5°C
5. Propofol 50-200 mcg/kg/min k dosažení poměru potlačení vzplanutí EEG 0,7-0,8 bezprostředně před dočasnou okluzí vyživující tepny proximálně k intrakraniálnímu aneuryzmatu (pro prodloužení doby, po kterou je fokální ischemie tolerována)
6. 2 mcg/kg fentanylu po umístění posledního durálního stehu
7. vysazení desfluranu a remifentanilu po odstranění hlavice z Mayfieldovy fixace hlavice
8. Pooperační analgezie s 0,2 mg dilaudidu každých 15 minut, PRN
9. Antiemetická záchrana pomocí 4 mg odansetronu (bez standardní profylaxe)

Další standardní péče a standardizovaná terapeutika/léky jsou následující:

1. Dexamethason 10 mg po tracheální intubaci následované 4 mg každé 4 hodiny po dobu 48 hodin
2. Manitol 0,5-1 g/kg po dokončení polohování, pokud to vyžaduje chirurg
3. Udržovací intravenózní tekutiny (pravidlo "4-2-1") s 0,9% NaCl až do 20 ml/kg
4. Náhrada ztráty krve 6% Hetastarch (1 ml : 1 ml) až do 1 000 ml a následně 5 % albuminem (1 ml : 1 ml) až 2 500 ml
5. Nikardipin (5-15 mg/h) ± Labetolol (5-50 mg) k udržení systolického krevního tlaku ≤ 140 mmHg
6. Fenylefrin (10-100 mcg/min) titrovaný k udržení systolického krevního tlaku ≥ 90 mmHg
7. Glycopyrollate (0,2 mg každých 5 minut) titrovaný tak, aby srdeční frekvence byla > 50 tepů za minutu

RANDOMIZACE V den operace, po potvrzení vstupu do studie (tj. potvrzení souhlasu s výzkumem a potvrzení dokončení předoperačního neuropsychiatrického a neurologického testování), bude každý pacient náhodně zařazen do specifického protokolu – suprafyziologický inzulín vs. normální inzulín ( Dodatek 1).

Randomizace bude provedena v blocích po 10 pomocí počítačem generovaného přiřazení náhodných čísel (lichá čísla = suprafyziologický inzulín a sudá čísla = normální inzulín)

UDRŽOVÁNÍ EUGLYKÉMIE Hladiny glukózy v krvi během operace budou udržovány v cílovém rozmezí 80-110 mg/dl (euglykémie) pomocí náhodně přiděleného protokolu, jak je uvedeno v příloze 1. Hladiny glukózy v krvi, inzulinové bolusy a rychlosti infuze a rychlosti infuze dextrózy budou zaznamenány do listu Intraoperative Insulin & Glucose data sheet (Příloha 2).

Pooperační hladiny glukózy v krvi budou udržovány v cílovém rozmezí (80-110 mg/dl) pomocí standardního protokolu jednotky intenzivní péče (Příloha 3).

PERIOPERAČNÍ SYSTÉMOVÁ ZÁNĚTLIVÁ ODPOVĚĎ

Vzorky krve pro analýzu sérových proteinů budou pacientovi odebrány v následujících časech:

1. S umístěním arteriální linie (základní linie)
2. Každé 4 hodiny po chirurgickém řezu po dobu 12 hodin
3. 24 a 48 hodin po chirurgické incizi

Pokud je to možné, budou vzorky krve odebírány z arteriální linky, která je běžně umístěna pro perioperační péči. Při každém odběru bude odebrána polovina (přibližně 1/2) polévkové lžíce (7 ml) krve pro analýzu plazmatických proteinů – během prvních 48 odběrů bude odebráno celkem 6 vzorků (přibližně 3 polévkové lžíce nebo 42 ml krve). hodin.

POOPERAČNÍ NEUROPSYCHIATRICKÉ A NEUROLOGICKÉ TESTOVÁNÍ Sedm dní (nebo při propuštění z nemocnice) a devadesát dní (± 14 dní) po operaci podstoupí všichni pacienti stejnou sadu neuropsychiatrických a neurologických testů, které byly provedeny před operací. Kromě toho bude v těchto časech podáván dotazník SF-36, aby se posoudil pocit funkční schopnosti pacientů. Dvanáct měsíců (± 30 dní) po operaci budou pacienti vyslechnuti v ordinaci neurochirurga nebo jim budou zavoláni za účelem posouzení neurologického zotavení (za použití stejné sady neurologických testů podávaných před operací a SF-36).