Супрафизиологический инсулин для улучшения результатов после хирургического лечения неразорвавшихся церебральных аневризм

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКОЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ За тридцать дней до запланированной плановой хирургической пластики внутричерепной аневризмы каждый пациент проходит нейропсихологическое обследование у нейропсихолога или психометриста и оценку неврологического статуса медицинской сестрой-исследователем или нейрохирургом из отделения Неврологическая хирургия.

Батарея нейропсихологических тестов будет включать следующее:

• Тест Бентона на визуальное удержание
• Ассоциация контролируемых устных слов
• Копия фигуры комплекса Рей-Остеррита
• Рифленая перфорированная панель
• Пробный тест
• Вербальный обучающий тест Хопкинса

Оценка неврологического статуса и время проведения каждой оценки следующие:

• Шкала результатов Глазго (2 минуты)
• Модифицированная шкала инвалидности Рэнкина (5 минут)
• Шкала инсульта NIH (2 минуты)

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ

Из-за возможного влияния различных анестетиков на иммунную функцию (in vitro и in vivo) всем пациентам будет проводиться стандартная анестезия:

1. Премедикация 0-0,03 мг/кг мидазолама
2. Индукция анестезии 0,05–0,5 мкг/кг/мин ремифентанила, 1–2 мг/кг пропофола и 0,6–1,2 мг/кг рокурония
3. Поддерживающая терапия 0,5-0,7 ПДК десфлюрана и 0,05-1,0 мкг/кг/мин ремифентанил с рокуронием 0,1-0,2 мг/кг для поддержания адекватной нервно-мышечной блокады. ФИО2 = 1,0±0,1
4. Поддержание внутренней температуры 36,0±0,5°С
5. Пропофол 50-200 мкг/кг/мин для получения коэффициента подавления всплесков ЭЭГ 0,7-0,8 непосредственно перед временной окклюзией питающей артерии проксимальнее внутричерепной аневризмы (для увеличения продолжительности переносимости фокальной ишемии)
6. 2 мкг/кг фентанила после наложения последнего шва твердой мозговой оболочки.
7. прекращение приема десфлюрана и ремифентанила после снятия головы с фиксации головы Мэйфилда
8. Послеоперационное обезболивание 0,2 мг дилаудида каждые 15 минут, PRN
9. Противорвотное спасение с помощью одансетрона 4 мг (без стандартной профилактики)

Дополнительный стандартный уход и стандартизированные терапевтические средства/лекарства:

1. Дексаметазон 10 мг после интубации трахеи, затем по 4 мг каждые 4 часа в течение 48 часов
2. Маннитол 0,5-1 г/кг после завершения позиционирования по требованию хирурга
3. Поддерживающая внутривенная инфузия (правило «4-2-1») с 0,9% NaCl до 20 мл/кг
4. Замещение кровопотери 6% Hetastarch (1 мл : 1 мл) до 1000 мл с последующим введением 5% альбумина (1 мл : 1 мл) до 2500 мл
5. Никардипин (5-15 мг/час) ± лабетолол (5-50 мг) для поддержания систолического артериального давления ≤ 140 мм рт.ст.
6. Фенилэфрин (10-100 мкг/мин) титруют до поддержания систолического артериального давления ≥ 90 мм рт.ст.
7. Гликопироллат (0,2 мг каждые 5 минут) титруют до поддержания частоты сердечных сокращений > 50 ударов в минуту.

РАНДОМИЗАЦИЯ В день операции, после подтверждения включения в исследование (т. е. подтверждения согласия на исследование и подтверждения завершения предоперационного нейропсихиатрического и неврологического тестирования), каждому пациенту будет случайным образом назначен определенный протокол — супрафизиологический инсулин против нормального инсулина ( Приложение 1).

Рандомизация будет проводиться в блоках по 10 с использованием компьютерного присвоения случайных чисел (нечетные числа = супрафизиологический инсулин и четные числа = нормальный инсулин).

ПОДДЕРЖАНИЕ ЭУГЛИКЕМИИ Интраоперационный уровень глюкозы в крови будет поддерживаться в целевом диапазоне 80–110 мг/дл (эугликемия) с использованием случайно назначенного протокола, как показано в Приложении 1. Уровни глюкозы в крови, болюсы инсулина и скорость инфузии, а также скорость инфузии декстрозы будут записаны в интраоперационном листе данных об инсулине и глюкозе (Приложение 2).

Послеоперационный уровень глюкозы в крови будет поддерживаться в целевом диапазоне (80–110 мг/дл) с использованием стандартного протокола отделения интенсивной терапии (Приложение 3).

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ СИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ

Образцы крови для анализа сывороточного белка будут взяты у пациента в следующие сроки:

1. С размещением артериальной линии (базовый уровень)
2. Каждые 4 часа после хирургического разреза в течение 12 часов
3. через 24 и 48 часов после хирургического разреза

По возможности образцы крови будут браться из артериальной линии, которая обычно размещается для периоперационного ухода. Половина (приблизительно 1/2) столовой ложки (7 мл) крови будет взята для анализа белков плазмы при каждом взятии проб — всего 6 образцов (приблизительно 3 столовые ложки или 42 мл крови) будут собраны в течение первых 48 дней. часы.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКОЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Через семь дней (или при выписке из больницы) и девяносто дней (± 14 дней) после операции всем пациентам будет проведен тот же ряд нейропсихиатрических и неврологических тестов, которые проводились до операции. Кроме того, в это время будет проводиться опросник SF-36 для оценки чувства функциональных способностей пациентов. Через двенадцать месяцев (± 30 дней) после операции пациенты будут опрошены в кабинете нейрохирурга или им позвонят по телефону для оценки неврологического восстановления (с использованием того же набора неврологических тестов, которые проводились до операции, и SF-36).