Suprafizjologiczna insulina w celu poprawy wyników leczenia chirurgicznego niepękniętych tętniaków mózgu

PRZEDOPERACYJNE BADANIA NEUROPSYCHIATRYCZNE I NEUROLOGICZNE Do trzydziestu dni przed planowaną planową naprawą tętniaka wewnątrzczaszkowego każdy pacjent zostanie poddany badaniu neuropsychologicznemu przez neuropsychologa lub psychometryka oraz ocenie stanu neurologicznego przez pielęgniarkę badawczą lub neurochirurgiczną z Oddziału Chirurgia neurologiczna.

Bateria testów neuropsychologicznych będzie obejmować:

• Test retencji wzrokowej Bentona
• Kontrolowane skojarzenie ustne
• Kopia złożonej figury Rey-Osterrietha
• Rowkowana tablica perforowana
• Test tworzenia prób
• Test uczenia się werbalnego Hopkinsa

Ocena stanu neurologicznego i czas przeprowadzenia każdej oceny przedstawiają się następująco:

• Skala wyników Glasgow (2 minuty)
• Zmodyfikowana skala niepełnosprawności Rankina (5 minut)
• Skala udaru NIH (2 minuty)

POSTĘPOWANIE ZNIECZULAJĄCE

Ze względu na możliwy wpływ różnych środków znieczulających na funkcje immunologiczne (in vitro i in vivo), wszyscy pacjenci zostaną poddani wystandaryzowanemu znieczuleniu:

1. Premedykacja 0-0,03 mg/kg midazolamu
2. Indukcja znieczulenia 0,05-0,5 µg/kg/min remifentanylem, 1-2 mg/kg propofolu i 0,6-1,2 mg/kg rokuronium
3. Podtrzymanie z 0,5-0,7 MAC desfluranem i 0,05-1,0 mcg/kg/min remifentanyl z rokuronium 0,1-0,2 mg/kg, aby utrzymać odpowiednią blokadę nerwowo-mięśniową. FIO2 = 1,0±0,1
4. Utrzymanie temperatury rdzenia 36,0±0,5°C
5. Propofol 50-200 μg/kg/min, aby uzyskać współczynnik tłumienia impulsów EEG wynoszący 0,7-0,8 bezpośrednio przed tymczasowym zamknięciem tętnicy zasilającej w pobliżu tętniaka wewnątrzczaszkowego (aby wydłużyć czas tolerancji ogniskowego niedokrwienia)
6. 2 mcg/kg fentanylu po założeniu ostatniego szwu opony twardej
7. odstawienie desfluranu i remifentanylu po zdjęciu głowy z mocowania głowy Mayfielda
8. Znieczulenie pooperacyjne 0,2 mg dilaudidu co 15 minut, PRN
9. Ratunkowy lek przeciwwymiotny z odansetronem w dawce 4 mg (bez standardowej profilaktyki)

Dodatkowa standardowa opieka i standardowe terapie/leki są następujące:

1. Deksametazon 10 mg po intubacji dotchawiczej, a następnie 4 mg co 4 godziny przez 48 godzin
2. Mannitol 0,5-1 g/kg po zakończeniu ustawiania, jeśli zalecił to chirurg
3. Podtrzymanie płynów dożylnych (reguła „4-2-1”) z 0,9% NaCl do 20 ml/kg
4. Uzupełnienie utraty krwi 6% Hetastarch (1 ml : 1 ml) do 1000 ml, a następnie 5% albuminą (1 ml : 1 ml) do 2500 ml
5. Nikardypina (5-15 mg/godz.) ± Labetolol (5-50 mg) w celu utrzymania skurczowego ciśnienia krwi ≤ 140 mmHg
6. Fenylefryna (10-100 mcg/min) miareczkowana w celu utrzymania skurczowego ciśnienia krwi ≥ 90 mmHg
7. Glikopirolan (0,2 mg co 5 minut) miareczkowany w celu utrzymania częstości akcji serca > 50 uderzeń na minutę

RANDOMIZACJA W dniu operacji, po potwierdzeniu włączenia do badania (tj. potwierdzeniu zgody na badanie oraz potwierdzeniu ukończenia przedoperacyjnych badań neuropsychiatrycznych i neurologicznych), każdy pacjent zostanie losowo przydzielony do określonego protokołu — insulina suprafizjologiczna vs. insulina normalna ( Załącznik 1).

Randomizacja zostanie przeprowadzona w blokach po 10 przy użyciu generowanego komputerowo losowego przypisania liczb (liczby nieparzyste = insulina ponadfizjologiczna, a liczby parzyste = insulina normalna)

UTRZYMANIE EUGLIKEMII Śródoperacyjne poziomy glukozy we krwi będą utrzymywane w docelowym zakresie 80-110 mg/dL (euglikemia) przy użyciu losowo przypisanego protokołu, jak przedstawiono w Załączniku 1. Poziomy glukozy we krwi, bolusy insuliny i szybkości infuzji oraz szybkości infuzji dekstrozy zostanie odnotowany w arkuszu danych dotyczących śródoperacyjnej insuliny i glukozy (Załącznik 2).

Pooperacyjne poziomy glukozy we krwi będą utrzymywane w zakresie docelowym (80-110 mg/dl) przy użyciu standardowego protokołu oddziału intensywnej terapii (Załącznik 3).

OKOŁOOPERACYJNA UKŁADOWA ODPOWIEDŹ ZAPALNA

Próbki krwi do analizy białka surowicy będą pobierane od pacjenta w następujących terminach:

1. Z umieszczeniem linii tętniczej (linia podstawowa)
2. Co 4 godziny po nacięciu chirurgicznym przez 12 godzin
3. 24 i 48 godzin po cięciu chirurgicznym

Jeśli to możliwe, próbki krwi zostaną pobrane z linii tętniczej, która jest rutynowo umieszczana w ramach opieki okołooperacyjnej. Pół (około 1/2) łyżki stołowej (7 ml) krwi zostanie pobrane do analizy białek osocza przy każdym pobieraniu próbki — łącznie zostanie pobranych 6 próbek (około 3 łyżki stołowe lub 42 ml krwi) podczas pierwszych 48 godziny.

POOPERACYJNE BADANIA NEUROPSYCHIATRYCZNE I NEUROLOGICZNE Siedem dni (lub przy wypisie ze szpitala) i dziewięćdziesiąt dni (± 14 dni) po zabiegu wszyscy pacjenci zostaną poddani tym samym zestawom testów neuropsychiatrycznych i neurologicznych, które zostały przeprowadzone przed operacją. Ponadto, w tym czasie zostanie podany kwestionariusz SF-36, aby ocenić poczucie sprawności funkcjonalnej pacjentów. Dwanaście miesięcy (± 30 dni) po operacji pacjenci zostaną przesłuchani w gabinecie neurochirurga lub zatelefonowani w celu oceny powrotu do zdrowia neurologicznego (przy użyciu tego samego zestawu testów neurologicznych, które wykonano przed operacją i SF-36).