Insulina soprafisiologica per migliorare i risultati dopo il trattamento chirurgico degli aneurismi cerebrali non rotti

TEST NEUROPSICHIATRICI E NEUROLOGICI PREOPERATORI Fino a trenta giorni prima della prevista riparazione chirurgica elettiva del suo aneurisma intracranico, ogni paziente sarà sottoposto a visita neuropsicologica da parte di un neuropsicologo o psicometrico e valutazione dello stato neurologico da parte di un infermiere ricercatore o del neurochirurgo del Dipartimento di Chirurgia neurologica.

La batteria di test neuropsicologici includerà quanto segue:

• Test di ritenzione visiva di Benton
• Associazione di parole orali controllate
• Copia della figura complessa di Rey-Osterrieth
• Pannello forato scanalato
• Prova di fabbricazione di prova
• Test di apprendimento verbale Hopkins

La valutazione dello stato neurologico e il tempo per somministrare ciascuna valutazione è la seguente:

• Scala dei risultati di Glasgow (2 minuti)
• Scala di disabilità Rankin modificata (5 minuti)
• Scala dell'ictus NIH (2 minuti)

GESTIONE ANESTETICA

A causa dei possibili effetti di vari agenti anestetici sulla funzione immunitaria (in vitro e in vivo), tutti i pazienti saranno sottoposti a un anestetico standardizzato:

1. Premedicazione con 0-0,03 mg/kg di midazolam
2. Induzione dell'anestesia con 0,05-0,5 mcg/kg/min di remifentanil, 1-2 mg/kg di propofol e 0,6-1,2 mg/kg di rocuronio
3. Manutenzione con 0,5-0,7 MAC desflurano e 0,05-1,0 mcg/kg/min remifentanil con rocuronio 0,1-0,2 mg/kg per mantenere un adeguato blocco neuromuscolare. FIO2 = 1,0±0,1
4. Mantenimento della temperatura al cuore 36.0±0.5°C
5. Propofol 50-200 mcg/kg/min per produrre un rapporto di soppressione burst EEG di 0,7-0,8 immediatamente prima dell'occlusione temporanea dell'arteria di alimentazione prossimale all'aneurisma intracranico (per aumentare il periodo di tempo in cui l'ischemia focale è tollerata)
6. 2 mcg/kg di fentanil dopo il posizionamento dell'ultimo punto durale
7. sospensione del desflurano e del remifentanil dopo la rimozione della testa dal fissaggio della testa di Mayfield
8. Analgesia postoperatoria con 0,2 mg di dilaudid ogni 15 minuti, PRN
9. Salvataggio antiemetico con 4 mg di odansetron (nessuna profilassi standard)

Ulteriori cure standard e terapie/farmaci standardizzati sono i seguenti:

1. Desametasone 10 mg dopo intubazione tracheale seguito da 4 mg ogni 4 ore per 48 ore
2. Mannitolo 0,5-1 g/kg dopo il completamento del posizionamento, se richiesto dal chirurgo
3. Fluidi per via endovenosa di mantenimento (regola del "4-2-1") con NaCl allo 0,9% fino a 20 mL/kg
4. Sostituzione della perdita di sangue con amido emidrico al 6% (1 mL : 1 mL) fino a 1000 mL seguito da albumina al 5% (1 mL : 1 mL) fino a 2500 mL
5. Nicardipina (5-15 mg/ora) ± Labetololo (5-50 mg) per mantenere la pressione arteriosa sistolica ≤ 140 mmHg
6. Fenilefrina (10-100 mcg/min) titolata per mantenere la pressione arteriosa sistolica ≥ 90 mmHg
7. Glicopirolato (0,2 mg ogni 5 minuti) titolato per mantenere la frequenza cardiaca > 50 battiti al minuto

RANDOMIZZAZIONE Il giorno dell'intervento, dopo aver confermato l'ingresso nello studio (ovvero, conferma del consenso alla ricerca e conferma del completamento dei test neuropsichiatrici e neurologici preoperatori), ciascun paziente verrà assegnato in modo casuale a uno specifico protocollo: insulina soprafisiologica vs. insulina normale ( Appendice 1).

La randomizzazione verrà eseguita in blocchi di 10 utilizzando un'assegnazione di numeri casuali generati dal computer (numeri dispari = insulina soprafisiologica e numeri pari = insulina normale)

MANTENIMENTO DELL'EUGLICEMIA I livelli intraoperatori di glucosio nel sangue saranno mantenuti nell'intervallo target di 80-110 mg/dL (euglicemia) utilizzando il protocollo assegnato in modo casuale, come delineato nell'Appendice 1. Livelli di glucosio nel sangue, boli di insulina e velocità di infusione e velocità di infusione di destrosio saranno registrati nella scheda dati Insulina e Glucosio intraoperatoria (Appendice 2).

I livelli di glucosio nel sangue postoperatorio saranno mantenuti nell'intervallo target (80-110 mg/dL) utilizzando il protocollo standard dell'unità di terapia intensiva (Appendice 3).

RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA PERIOPERATORIA

I campioni di sangue per l'analisi delle proteine ​​sieriche verranno prelevati dal paziente nei seguenti orari:

1. Con il posizionamento della linea arteriosa (linea di base)
2. Ogni 4 ore dopo l'incisione chirurgica per 12 ore
3. 24 e 48 ore dopo l'incisione chirurgica

Quando possibile, i campioni di sangue verranno prelevati da una linea arteriosa che viene posizionata di routine per la cura perioperatoria. Verrà prelevato mezzo (circa 1/2) cucchiaio (7 ml) di sangue per l'analisi delle proteine ​​plasmatiche ad ogni tempo di campionamento: durante i primi 48 verranno raccolti un totale di 6 campioni (circa 3 cucchiai o 42 ml di sangue). ore.

TEST NEUROPSICHIATRICI E NEUROLOGICI POST-OPERATORI Sette giorni (o alla dimissione dall'ospedale) e novanta giorni (± 14 giorni) dopo l'intervento, tutti i pazienti saranno sottoposti alla stessa batteria di test neuropsichiatrici e neurologici somministrati prima dell'intervento. Inoltre, in questi momenti verrà somministrato il questionario SF-36 per valutare il senso di capacità funzionale dei pazienti. Dodici mesi (± 30 giorni) dopo l'intervento chirurgico, i pazienti saranno intervistati nell'ufficio del neurochirurgo o telefonati per valutare il recupero neurologico (utilizzando la stessa batteria di test neurologici somministrati prima dell'intervento e l'SF-36).