Suprafysiologiskt insulin för att förbättra resultaten efter kirurgisk behandling av obrutna cerebrala aneurysmer

PREOPERATIVA NEUROPSYKIATRISKA OCH NEUROLOGISKA TESTNINGAR Upp till trettio dagar före den planerade elektiva kirurgiska reparationen av hans eller hennes intrakraniella aneurysm kommer varje patient att genomgå neuropsykologisk undersökning av en neuropsykolog eller psykometrisk och utvärdering av neurologiskt status av en forskningssjuksköterska eller den neurokirurgiska avdelningen på avdelningen. Neurologisk kirurgi.

Batteriet av neuropsykologiska tester kommer att innehålla följande:

• Bentons visuella retentionstest
• Kontrollerad Oral Word Association
• Rey-Osterrieth komplex figurkopia
• Räfstad Pegboard
• Försök att göra test
• Hopkins verbala inlärningstest

Bedömningen av neurologisk status och tiden för att administrera varje bedömning är som följer:

• Glasgow Outcome Scale (2 minuter)
• Modifierad Rankin Disability Scale (5 minuter)
• NIH Stroke Scale (2 minuter)

HANTERING AV ANestetika

På grund av de möjliga effekterna av olika anestesimedel på immunfunktionen (in vitro och in vivo), kommer alla patienter att genomgå en standardiserad anestesi:

1. Premedicinering med 0-0,03 mg/kg midazolam
2. Induktion av anestesi med 0,05-0,5 mcg/kg/min remifentanil, 1-2 mg/kg propofol och 0,6-1,2 mg/kg rokuronium
3. Underhåll med 0,5-0,7 MAC desfluran och 0,05-1,0 mcg/kg/min remifentanil med rokuronium 0,1-0,2 mg/kg för att upprätthålla adekvat neuromuskulär blockad. FIO2 = 1,0±0,1
4. Upprätthållande av kärntemperatur 36,0±0,5°C
5. Propofol 50-200 mcg/kg/min för att producera ett EEG-skurdämpningsförhållande på 0,7-0,8 omedelbart före temporär ocklusion av matningsartären proximalt till det intrakraniella aneurysmet (för att öka den tid som fokal ischemi tolereras)
6. 2 mcg/kg fentanyl vid placering av den sista duralsömmen
7. avbrytande av desfluran och remifentanil vid avlägsnande av huvudet från Mayfield-huvudfixeringen
8. Postoperativ analgesi med 0,2 mg dilaudid var 15:e minut, PRN
9. Antiemetisk räddning med 4 mg odansetron (ingen standardprofylax)

Ytterligare standardvård och standardiserade terapier/mediciner är följande:

1. Dexametason 10 mg efter trakeal intubation följt av 4 mg var 4:e timme i 48 timmar
2. Mannitol 0,5-1 g/kg efter avslutad positionering, om så begärs av kirurg
3. Underhåll intravenösa vätskor ("4-2-1"-regeln) med 0,9 % NaCl upp till 20 ml/kg
4. Ersättning av blodförlust med 6 % Hetastarch (1 mL : 1 mL) upp till 1000 mL följt av 5 % Albumin (1 mL : 1 mL) upp till 2500 mL
5. Nikardipin (5-15 mg/timme) ± Labetolol (5-50 mg) för att hålla systoliskt blodtryck ≤ 140 mmHg
6. Fenylefrin (10-100 mcg/min) titreras för att hålla systoliskt blodtryck ≥ 90 mmHg
7. Glycopyrollate (0,2 mg var 5:e minut) titreras för att hålla hjärtfrekvensen > 50 slag per minut

RANDOMISERING På operationsdagen, efter att ha bekräftat inträdet i studien (d.v.s. bekräftelse av forskningssamtycke och bekräftelse av slutförande av preoperativ neuropsykiatrisk och neurologisk testning), kommer varje patient att slumpmässigt tilldelas ett specifikt protokoll - suprafysiologiskt insulin vs. normalt insulin ( Bilaga 1).

Randomisering kommer att utföras i block om 10 med hjälp av en datorgenererad slumptalstilldelning (udda nummer = Suprafysiologiskt insulin och jämna nummer = Normalt insulin)

UNDERHÅLL AV EUGLYKEMI Intraoperativa blodsockernivåer kommer att upprätthållas inom målintervallet 80-110 mg/dL (euglykemi) med användning av det slumpmässigt tilldelade protokollet, som beskrivs i bilaga 1. Blodsockernivåer, insulinbolus- och infusionshastigheter och dextrosinfusionshastigheter kommer att registreras på databladet för intraoperativt insulin och glukos (bilaga 2).

Postoperativa blodsockernivåer kommer att bibehållas inom målintervallet (80-110 mg/dL) med användning av standardprotokollet för intensivvårdsavdelningar (bilaga 3).

PERIOPERATIV SYSTEMISK INFLAMMATORISK SVAR

Blodprover för serumproteinanalys kommer att tas från patienten vid följande tidpunkter:

1. Med placeringen av artärlinjen (baslinje)
2. Var 4:e timme efter det kirurgiska snittet i 12 timmar
3. 24 och 48 timmar efter kirurgiskt snitt

När det är möjligt kommer blodproverna att tas från en artärlinje som placeras rutinmässigt för perioperativ vård. En halv (ungefär 1/2) matsked (7 mL) blod kommer att tas för plasmaproteinanalys vid varje provtagningstidpunkt - totalt 6 prover (ungefär 3 matskedar eller 42 mL blod) kommer att samlas in under de första 48 timmar.

POSTOPERATIV NEUROPSYKIATRISKA OCH NEUROLOGISKA TEST Sju dagar (eller vid utskrivning från sjukhuset) och nittio dagar (± 14 dagar) efter operationen kommer alla patienter att genomgå samma batteri av neuropsykiatriska och neurologiska tester som administrerades preoperativt. Dessutom kommer frågeformuläret SF-36 att administreras vid dessa tidpunkter för att bedöma patienternas känsla av funktionsförmåga. Tolv månader (± 30 dagar) efter operationen kommer patienter att intervjuas på neurokirurgens kontor eller ringas upp för att bedöma neurologisk återhämtning (med samma batteri av neurologiska tester som administreras preoperativt och SF-36).